腦卒中后遺癥患者早期并發(fā)癥的預(yù)防

腦卒中后遺癥患者

早期并發(fā)癥的預(yù)防

南方醫(yī)院神經(jīng)外科

鄧瑛瑛早期并發(fā)癥跌倒1壓瘡2肺部感染34一、跌倒的定義及概述二、跌倒的相關(guān)因素分析三、跌倒風(fēng)險的評估四、跌倒的預(yù)防五、防跌倒工作指引早期并發(fā)癥－－－跌倒跌倒的含義

跌倒:突發(fā)的、不自主、非故意的體位改變，摔倒在同一平面或更低的平面上。美國:1/3的老年社區(qū)居民和60%的住在護(hù)理機(jī)構(gòu)中的老年人每年跌倒1次或多次。我國:65歲以上的社區(qū)老年居民,男性21%~23%曾跌倒過,女性為43%~44%，老年女性跌倒發(fā)生率高于男性。跌倒的后果軟組織損傷:局部淤血.血腫.疼痛等骨折:髖部骨折---后果最嚴(yán)重，老年人發(fā)生髖部骨折,90%與跌倒有關(guān)，且大多發(fā)生在70歲以上的老年人中。1/4髖部骨折的老年人可在6個月以內(nèi)死亡。心理障礙：跌倒導(dǎo)致的害怕跌倒(fearoffall,FOF)可以降低老年人的活動能力、靈活性及獨立性，成為一種威脅老年人健康的問題。跌倒的后果患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)照顧者的壓力醫(yī)院的法律后果護(hù)士的負(fù)罪心理1、內(nèi)在因素

2、外在因素二、跌倒的相關(guān)因素分析病人因素照顧者因素失去平衡器具設(shè)備環(huán)境因素技術(shù)方法失去知覺藥物因素酒精因素改變體位視力不好忘記受限進(jìn)食不夠未休息好尿頻尿急不聽教育混淆、癡呆忘記上床欄呼叫器未放好未關(guān)注需求未制訂計劃人手不夠延遲接鈴交班耗時開會耗時轉(zhuǎn)移病人方法不當(dāng)約束不當(dāng)廁所遠(yuǎn)地板滑光線不足洗手池、廁所高度不合適桌椅滑褲太長鞋子不合適床輪未鎖呼叫器壞跌倒各種檢查室外出檢查及治療的途中外出治療過程中：高壓氧、理療外出散步、就餐等防跌倒的“盲區(qū)”三、跌倒風(fēng)險評估病史：既往跌倒史、疾病史，慢性疾病的用藥情況

體格檢查：血壓，聽力、視力及矯正視力、四肢檢查和穿衣、穿鞋情況、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。環(huán)境評估患者的醫(yī)從性步態(tài)及平衡功能檢查跌倒評估量表評估內(nèi)容摩爾斯跌倒評估量表摩爾斯跌倒評估表使用說明跌倒病史：近期發(fā)生且符合跌倒標(biāo)準(zhǔn)超過1個醫(yī)學(xué)診斷

：本次病歷記錄中診斷在2個以上靜脈輸液：評估期間患者有輸液治療（套管針、PICC）步態(tài)：

正常/臥床/輪椅：0分虛弱無力：10分：肢體虛弱無力，但無功能障礙功能障礙：20分：適用于肢體癱瘓、殘疾病人，完成從坐到站困難，站立時雙腿出現(xiàn)抖動或不平衡，病人在獨自行走時需要扶家具、輔助器具或人。如果病人坐輪椅代步需要觀察從輪椅到床之間轉(zhuǎn)移時的步態(tài)。

藥物治療宣教按時按量服藥藥品標(biāo)示清楚，內(nèi)服、外用藥分開告知藥物的不良反應(yīng)服藥不適時及時處理同時服用4種或以上藥物將增加跌倒機(jī)會避免依扶家具正確評估自己的能力物品放置在老人熟悉的位置，高度不宜超過眼睛平視坐椅時臀部不宜太靠后，以免起身跌倒老人起床做到3個30秒個人習(xí)慣宣教衣著:避免衣服太大太厚,避免使用衣帶,盡量使用魔術(shù)貼,褲不宜過長。鞋襪：鞋碼合適，穿軟底有減壓墊的鞋，盡量不穿拖鞋。穿舒適棉襪。穿脫鞋襪、褲子應(yīng)坐著進(jìn)行。

個人習(xí)慣宣教正確使用助行器輪椅：注意拉好剎閘，必要時使用安全帶助行器：高度合適，連接處固定好，膠墊定時更換，架上不可掛放雜物手杖：高度符合個體需要，膠墊定期檢查更換正確使用助行器可以降低跌倒發(fā)生有需要及時使用呼叫器熟悉電燈開關(guān)的位置輸液及治療時常用物品放置在床邊規(guī)律排尿（每2小時一次或有需要）指導(dǎo)家屬正確的轉(zhuǎn)移、運送、照顧患者方法住院患者的防跌倒宣教地板做防滑處理，平整無坎無雜物、電線避免潮濕避免使用地毯地板無油污地面光線明亮無雜物、彎道少樓梯傾斜低于45度梯級的不可過高(16cm)墻上有扶手梯級無破損及凸邊樓梯及通道避免松散盡量不使用有輪家具有輪器具鎖住輪子床椅高度合適床椅不可過軟家具地板有防滑處理洗手池、毛巾架高度合適墻面有扶手坐廁高度合適門可以雙面開浴池有坐浴板安裝呼叫器衛(wèi)生間

防跌倒護(hù)理聯(lián)絡(luò)員護(hù)理部臨床科防跌倒護(hù)理工作小組南方醫(yī)院防跌倒護(hù)理工作模式目的：控制醫(yī)院不良事件的發(fā)生降低醫(yī)院跌倒發(fā)生率建立患者跌倒高風(fēng)險預(yù)警及跌倒發(fā)生上報流程落實防跌倒措施上報內(nèi)容：院內(nèi)發(fā)生的跌倒上報地點：護(hù)理部臨床科責(zé)任認(rèn)定：院內(nèi)發(fā)生的跌倒，如因護(hù)士未及時評估及未落實防跌倒措施，將確定當(dāng)事護(hù)士的責(zé)任。如各項防跌倒措施落實好，并已告知患者及家屬簽字為證，跌倒發(fā)生后處理上報及時，確因患者及家屬的不遵醫(yī)行為造成的跌倒，將不追究護(hù)士的責(zé)任。如發(fā)生跌倒不及時上報，無論是否造成嚴(yán)重后果，一經(jīng)查實，將追究當(dāng)事護(hù)士及護(hù)士長的責(zé)任。

跌倒高危預(yù)警及跌倒事件報告制度體重的承重面與骨隆突之間的局部組織長期受壓導(dǎo)致

局部缺血、缺氧

皮膚或皮下組織的壞死O2O2O2早期并發(fā)癥－－－壓瘡危險部位

近80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部壓瘡的國際分級一期:紅斑期出現(xiàn)指壓不會變白的紅印皮膚受壓血運障礙缺氧(乳酸、CO2堆積)皮膚表皮潮紅產(chǎn)生紅斑紅斑

水皰破裂表皮的分離與破裂真皮二期:水皰期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層完整的水皰分離的表皮層

三期:壞死期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層四期:潰瘍期暴露的骨骼全皮層損害，涉及肌肉，骨骼壓瘡的預(yù)防方法減壓確定危險因素皮膚護(hù)理，保持皮膚衛(wèi)生，防止破損觀察皮膚的狀態(tài)護(hù)理教育

1、健康教育護(hù)士和家屬一起對發(fā)生壓瘡的可能性作出評估讓家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，變被動為主動，積極參與自我管理2、準(zhǔn)確評估入院時進(jìn)行評估，3－7天評估一次，隨時發(fā)生病情變化重新評估注意：檢查危險區(qū)域的皮膚3、有效減壓手段海綿墊，充氣床墊、軟枕、水床等經(jīng)常翻身，建立翻身卡,每班對壓瘡風(fēng)險病人進(jìn)行皮膚檢查，有皮膚情況和各項預(yù)防措施落實情況記錄使用正確的方式放置、搬運和改變體位，將剪力和摩擦力降低到最小避免拿捏按摩骨突處必要時可使用保護(hù)性敷料或襯墊來降低壓力和摩擦力對皮膚的損傷壓瘡的預(yù)防4、加強(qiáng)皮膚護(hù)理保持皮膚清潔、干爽防止和減少大小便失禁對周圍皮膚的浸漬尿液收集管或袋收集尿液液狀噴劑減少磨擦應(yīng)用透明薄膜或水膠體敷料避免拖拉避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保護(hù)皮膚自然屏障，避免皮膚過于干燥營養(yǎng)缺乏的個體，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行營養(yǎng)支持壓瘡的預(yù)防在危險區(qū)域禁止以下行為：

-拿捏按摩----傷害皮下組織，增加剪切力 -酒精擦拭----皮膚干燥

-油膏----堵塞皮膚毛孔，使皮膚排泄、呼吸功能受礙 -冰、熱敷/吹風(fēng)機(jī)----改變皮膚環(huán)境，造成微血管痙攣

壓瘡的預(yù)防

南方醫(yī)院慢性傷口報告制度報告內(nèi)容

①Norton評分低于12分的，采取預(yù)防措施后，仍有難免發(fā)生壓瘡可能的高危患者②已發(fā)生壓瘡，包括院外帶來和院內(nèi)發(fā)生壓瘡在24小時內(nèi)上報護(hù)理部。在預(yù)先報告并經(jīng)確認(rèn)為高危壓瘡，采取了預(yù)防措施后，仍發(fā)生壓瘡，為不可避免壓瘡。及時上報并經(jīng)評定為可避免的院內(nèi)壓瘡，對科室和護(hù)士長不造成任何影響，僅對當(dāng)事人在科室獎金二次分配中予以處罰。發(fā)生院內(nèi)壓瘡而未及時上報者，一經(jīng)查實將根據(jù)醫(yī)院管理規(guī)定，扣除當(dāng)事人和護(hù)士長獎金和量化考評分。

院內(nèi)發(fā)生:（1）院內(nèi)發(fā)生壓瘡須于24小時內(nèi)上報護(hù)理部，科室填寫“壓瘡、慢性傷口報告表”。（2）病人轉(zhuǎn)科時,若發(fā)現(xiàn)病人于轉(zhuǎn)出科室產(chǎn)生院內(nèi)壓瘡,應(yīng)于轉(zhuǎn)入2小時內(nèi)向轉(zhuǎn)出科室確認(rèn),再依上述流程進(jìn)行上報。（3）上報的“壓瘡高危患者報告表”或“慢性傷口報告表”應(yīng)一式兩份，一份繳交至護(hù)理部,由傷口小組成員審核各項護(hù)理措施是否合宜，一份科室存底。

帶入壓瘡:

病人入院時若發(fā)現(xiàn)皮膚有壓瘡,應(yīng)填寫“壓瘡、慢性傷口報告表”，于24小時內(nèi)將表交至護(hù)理部。

壓瘡報告流程NORTON評分－－美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)

（AHCPR）推薦24－25分，有風(fēng)險， 19－23分,中等風(fēng)險14－18分，較高風(fēng)險 9－13分,很高風(fēng)險如果病人<25分則病人存在發(fā)生壓瘡的危險早期并發(fā)癥－－－肺部感染氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時后撤機(jī)拔管48小時內(nèi)新的肺實質(zhì)感染

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病機(jī)制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細(xì)菌的微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導(dǎo)管細(xì)菌生物被膜(BF)的形成診斷判斷是否存在肺炎依據(jù)病史(機(jī)械通氣48小時以上，有危險因素)、體格檢查和X線胸片等明確感染的病原微生物金標(biāo)準(zhǔn)：

組織病理學(xué)有炎癥反應(yīng)肺活組織培養(yǎng)微生物陽性治療

加強(qiáng)人工氣道的濕化和痰液的引流早期恰當(dāng)抗菌藥物治療后期抗菌藥物的調(diào)整，避免抗菌藥物過量和減少細(xì)菌耐藥痰液的引流吸痰體位引流避免抗菌藥物過量確定不是感染：停用抗菌藥物致病菌明確，感染控制：廣譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物聯(lián)合單用療程VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，避免長時間留置經(jīng)鼻胃管，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營養(yǎng)與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位

(30～45°)，應(yīng)用動力翻身床邱海波中華急診醫(yī)學(xué)雜志2004VAP的非抗生素防治策略與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管，維持合適的