2023年創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案（2篇）

第11頁共11頁2023年創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案?富源陽光醫(yī)?院2023年創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實(shí)施方案（二）（初稿?）我院經(jīng)?過八年的發(fā)?展，已初步?具備申報(bào)國?家二級綜合?醫(yī)院的條件?，經(jīng)醫(yī)院董?事會研究決?定：為提?高我院綜合?實(shí)力，從_?__年__?_月___?日起，正式?啟動創(chuàng)建國?家二級甲等?綜合醫(yī)院（?以下簡稱二?甲）的工作?。醫(yī)院等?級評審是衛(wèi)?生行政部門?對醫(yī)院依法?執(zhí)業(yè)、醫(yī)療?質(zhì)量和安全?、技術(shù)水平?、人才隊(duì)伍?、教育科研?、文化建設(shè)?、醫(yī)療服務(wù)?、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?、財(cái)務(wù)管理?、醫(yī)院績效?及其他執(zhí)業(yè)?活動進(jìn)行綜?合評價。為?促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)?涵建設(shè)，提?高醫(yī)療質(zhì)量?，保障醫(yī)療?安全，優(yōu)化?服務(wù)環(huán)境，?提高醫(yī)院管?理水平和服?務(wù)效率，更?好地滿足廣?大群眾看病?就醫(yī)需求，?根據(jù)《二級?綜合醫(yī)院評?審標(biāo)準(zhǔn)（_?__部__?_版）》等?文件要求，?結(jié)合我院實(shí)?際，制定本?方案。一?、指導(dǎo)思想?緊密圍繞?醫(yī)院能力建?設(shè)，加強(qiáng)環(huán)?節(jié)管理，全?院動員，提?高各項(xiàng)工作?質(zhì)量，推進(jìn)?醫(yī)院科學(xué)建?設(shè)，構(gòu)建和?諧醫(yī)院，全?面達(dá)到二級?甲等醫(yī)院評?審標(biāo)準(zhǔn)要求?。通過二級?醫(yī)院的創(chuàng)建?達(dá)標(biāo)，進(jìn)一?步完善醫(yī)院?管理長效機(jī)?制，提高醫(yī)?院整體實(shí)力?，促進(jìn)醫(yī)院?可持續(xù)發(fā)展?。二、目?標(biāo)任務(wù)我院?計(jì)劃參加_?__年度二?級綜合醫(yī)院?等級評審，?爭創(chuàng)二級甲?等醫(yī)院，全?面規(guī)范醫(yī)院?管理，建立?一支醫(yī)德醫(yī)?風(fēng)良好，技?術(shù)精湛，服?務(wù)優(yōu)良的職?工隊(duì)伍和合?理的人才梯?隊(duì)。醫(yī)院整?體實(shí)力和技?術(shù)水平進(jìn)入?同級醫(yī)院水?平，促進(jìn)醫(yī)?院全面協(xié)調(diào)?、可持續(xù)發(fā)?展，使醫(yī)院?管理規(guī)范化?、信息化、?科學(xué)化。力?爭在___?年___月?底以前通過?省級評審委?員會對我院?二甲的評審?驗(yàn)收。三?、評審內(nèi)容?根據(jù)《二?級綜合醫(yī)院?評審標(biāo)準(zhǔn)（?___部_?__版）》?，二級綜合?醫(yī)院評審指?標(biāo)有以下內(nèi)?容：1、?評審的重點(diǎn)?主要有醫(yī)院?的依法執(zhí)業(yè)?，醫(yī)院功能?定位，醫(yī)療?質(zhì)量和安全?，技術(shù)水平?、人才隊(duì)伍?、教學(xué)科研?、文化建設(shè)?、醫(yī)院服務(wù)?、財(cái)務(wù)管理?、醫(yī)院績效?、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?、群眾滿意?度及其它執(zhí)?業(yè)活動進(jìn)行?綜合評價。?2、評審?標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)?：二級綜?合醫(yī)院評審?標(biāo)準(zhǔn)分六個?部分，總分?為___分?，有___?余項(xiàng)指標(biāo)，?___余項(xiàng)?子指標(biāo)。其?中：醫(yī)院管?理___分?，醫(yī)療質(zhì)量?與醫(yī)療安全?管理___?分，醫(yī)院感?染管理與持?續(xù)改進(jìn)__?_分，護(hù)理?管理與質(zhì)量?持續(xù)改進(jìn)_?__分，醫(yī)?技科室管理?___分，?核心統(tǒng)計(jì)指?標(biāo)___分?。評審總?分≥___?分的定為甲?等，評審總?分≥___?分定為乙等?，評審總分?≥___分?定為丙等。?3、多以?進(jìn)行現(xiàn)場考?核為主：?（1）__?_全院中層?以上干部參?加有關(guān)法律?法規(guī)管理和?相關(guān)知識的?考試（包括?科主任、護(hù)?士長）參加?人員不少于?___人。?（2）_?__醫(yī)務(wù)人?員對“規(guī)章?制度、操作?規(guī)程、三基?三嚴(yán)”進(jìn)行?考核。（?3）對醫(yī)務(wù)?人員進(jìn)行問?卷、面試提?問考核，對?患者及其家?屬進(jìn)行問卷?調(diào)查。（?4）查看醫(yī)?__文件、?病案等相關(guān)?資料，包括?文字、圖片?、視頻資料?等。（5?）對醫(yī)院設(shè)?施，設(shè)備等?情況進(jìn)行實(shí)?地查看。?（6）臨時?通知受檢醫(yī)?院接受急診?、會診演練?。（7）?首先聽取醫(yī)?院匯報(bào)，分?組檢查（管?理組，臨床?Ⅰ、Ⅱ組，?護(hù)理組）進(jìn)?入科室聽取?科主任匯報(bào)?并實(shí)地察看?。四、成?立___、?明確職責(zé)?為加強(qiáng)對醫(yī)?院創(chuàng)建二級?綜合醫(yī)院工?作的___?領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)領(lǐng)?導(dǎo)班子會議?研究，決定?成立“富源?陽光醫(yī)院創(chuàng)?建二級綜合?醫(yī)院工作領(lǐng)?導(dǎo)小組”，?全面負(fù)責(zé)創(chuàng)?建二級綜合?醫(yī)院工作的?領(lǐng)導(dǎo)指揮、?___實(shí)施?工作。1?、成立創(chuàng)建?工作領(lǐng)導(dǎo)小?組組長：肖?雄副組長：?王俊成員?：王維禮、?張金江、趙?英、彭朝玉?創(chuàng)建二級綜?合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)?小組下設(shè)創(chuàng)?建等級醫(yī)院?辦公室（簡?稱創(chuàng)等辦）?，辦公室設(shè)?在王維禮副?院長辦公室?。主任：王?維禮副主任?：張金江?成員。李小?蕎、李方、?彭朝玉、林?青、肖澤、?韓麗。2?、創(chuàng)建二級?綜合醫(yī)院領(lǐng)?導(dǎo)小組職責(zé)?：（1）?、創(chuàng)建工作?實(shí)行主要領(lǐng)?導(dǎo)掛帥、分?管領(lǐng)導(dǎo)主抓?，職能部門?及各科室各?負(fù)其責(zé)的工?作責(zé)任制。?（2）、?創(chuàng)建二級綜?合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)?小組，全面?負(fù)責(zé)我院創(chuàng)?建二級綜合?醫(yī)院工作的?領(lǐng)導(dǎo)、__?_及指揮工?作，做好創(chuàng)?建過程中各?項(xiàng)工作的督?導(dǎo)協(xié)調(diào)，考?核、自評、?初評、報(bào)評?、迎檢等工?作。（3?）、創(chuàng)等辦?在醫(yī)院創(chuàng)建?領(lǐng)導(dǎo)小組的?領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)?責(zé)創(chuàng)建二級?綜合醫(yī)院的?具體工作，?制訂全院創(chuàng)?建實(shí)施方案?、各階段工?作安排和工?作要求，督?促指導(dǎo)、檢?查考核創(chuàng)建?工作，、匯?總分析各類?資料信息，?作好上下反?饋，完成創(chuàng)?建所需的各?種相關(guān)資料?。創(chuàng)等辦根?據(jù)工作需要?隨時可抽調(diào)?相關(guān)工作人?員。（4?）、各職能?部門、各科?室要克服畏?難情緒，加?強(qiáng)___領(lǐng)?導(dǎo)，明確責(zé)?任分工，根?據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建?實(shí)施方案、?各階段工作?安排和要求?，及時進(jìn)行?布置、落實(shí)?，認(rèn)真__?_學(xué)習(xí)培訓(xùn)?，深刻領(lǐng)會?其精神實(shí)質(zhì)?，加大督促?指導(dǎo)、檢查?考核力度，?作好資料的?、建冊歸檔?工作。（?5）、全院?各科室在醫(yī)?院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)?小組的統(tǒng)一?部署下，成?立創(chuàng)建工作?小組，在科?主任和護(hù)士?長的具體負(fù)?責(zé)下，責(zé)任?到人，有計(jì)?劃、有步驟?地完成本科?室的創(chuàng)建計(jì)?劃、醫(yī)院階?段性工作安?排及相關(guān)資?料準(zhǔn)備工作?。（6）?、根據(jù)醫(yī)院?階段性工作?重點(diǎn)，利用?宣傳欄、網(wǎng)?絡(luò)、電視、?___等各?種形式廣泛?宣傳，層層?動員，營造?“人人參與?創(chuàng)建，事事?關(guān)系評審”?的創(chuàng)建二級?綜合醫(yī)院的?濃厚氛圍。?（7）、?創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小?組、創(chuàng)等辦?及各職能部?門結(jié)合醫(yī)院?階段性工作?及具體情況?，適時召開?各種會議，?研究分析重?大事項(xiàng)，制?定工作策略?。（8）?、創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)?小組要適時?向衛(wèi)生主管?部門匯報(bào)我?院創(chuàng)建二級?綜合醫(yī)院的?進(jìn)展情況，?以便獲得上?級部門的支?持和幫助。?3、分設(shè)?創(chuàng)建工作小?組根據(jù)考?核標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)?七章節(jié)指標(biāo)?，每章設(shè)立?工作小組，?負(fù)責(zé)完成該?章評審任務(wù)?。（1）?第一小組由?王維禮負(fù)責(zé)?。成員：?張金江、趙?英、李小蕎?、李方。評?審內(nèi)容：醫(yī)?院功能與任?務(wù)。（2?）第二小組?由張金江負(fù)?責(zé)。成員?：李方、林?青、陳丹橋?、肖澤。評?審內(nèi)容：醫(yī)?院服務(wù)。?（3）第三?小組由王俊?負(fù)責(zé)。成?員：彭朝玉?、李方、瞿?聰、韓麗。?評審內(nèi)容：?患者安全目?標(biāo)。（4?）第四小組?由肖雄負(fù)責(zé)?。成員。?王俊、彭朝?玉、瞿聰、?王立明、唐?世華、楊斌?、李方、王?浩、張富華?、孫婭麗、?韓麗。評?審內(nèi)容。醫(yī)?療質(zhì)量安全?管理與持續(xù)?改進(jìn)。（?5）第五小?組由彭朝玉?負(fù)責(zé)。成?員：謝玲、?朱霞、李芳?芳、朱菜芬?、韓麗。評?審內(nèi)容：護(hù)?理管理與質(zhì)?量持續(xù)改進(jìn)?。（6）?第六小組由?張金江負(fù)責(zé)?。成員：?王維禮、李?小蕎、林青?、肖澤。評?審內(nèi)容：醫(yī)?院管理。?（7）第七?小組由趙英?負(fù)責(zé)。成?員：林青、?李方、李小?蕎、韓麗、?楊春麗、趙?晨。評審內(nèi)?容：醫(yī)院運(yùn)?行、醫(yī)療質(zhì)?量與安全監(jiān)?測指標(biāo)。?3、各科室?創(chuàng)建工作小?組急診科組?長：李方副?組長：朱菜?芬成員：?全科職工?內(nèi)科組長：?唐世華副組?長：朱霞?成員：全科?職工外科（?含皮膚科）?組長：瞿聰?副組長：王?立明、謝玲?成員：全?科職工婦?產(chǎn)科組長：?彭朝玉成?員：胡惠、?李穩(wěn)蓮、陳?燕兒科組?長：（暫缺?）成員：?（暫缺）?眼耳鼻喉科?組長：（暫?缺）成員?：（暫缺）?口腔科組?長：（暫缺?）成員：?（暫缺）?傳染科（未?設(shè)，與縣人?民醫(yī)院合作?）康復(fù)理療?科組長：楊?斌成員：?李芳芳、代?玲、高富強(qiáng)?、張夢中?醫(yī)科組長：?楊斌成員?：陳世明、?代玲、張夢?、李芳芳?預(yù)防保健科?組長：（暫?缺）成員?：中西醫(yī)?結(jié)合科組長?：（暫缺）?成員：?麻醉（范本?）科組長：?韓麗成員?：王浩、王?猛飛、章發(fā)?燦、張澤錦?功能科組長?：孫婭麗?成員：丁華?、賀楊桃、?黃倩、丁現(xiàn)?華檢驗(yàn)科?組長：周波?成員：田?松梅、竇賢?彪、田小君?、楊英影?像科組長：?張富華成?員：孫婭麗?、朱喬生、?孫志堅(jiān)、丁?華藥劑科?組長：楊春?麗成員：?黃艷芳、孫?梅、葉銳?職責(zé)：按照?《二級綜合?醫(yī)院評審標(biāo)?準(zhǔn)（___?部___版?）》，各科?室創(chuàng)建工作?小組負(fù)責(zé)本?科室二級甲?等醫(yī)院評審?工作的落實(shí)?，嚴(yán)把病歷?、醫(yī)療文書?質(zhì)量關(guān)，建?立健全各項(xiàng)?規(guī)章制度，?開展“三基?三嚴(yán)”（“?三基”即：?基本理論、?基本知識、?基本技能。?“三嚴(yán)”即?：嚴(yán)格要求?、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度?、嚴(yán)肅作風(fēng)?）培訓(xùn)，嚴(yán)?格執(zhí)行診療?操作規(guī)程，?完善各項(xiàng)登?記（登記）?，實(shí)施好二?級甲等醫(yī)院?評審工作中?本科室各項(xiàng)?內(nèi)容。4?、明確分工?，責(zé)任到人?（1）《?二級綜合醫(yī)?院評審標(biāo)準(zhǔn)?（___部?___版）?》各項(xiàng)考核?指標(biāo)，分別?指定專人負(fù)?責(zé)，責(zé)任到?人，每位責(zé)?任人要按照?評審標(biāo)準(zhǔn)要?求___實(shí)?施，完善必?備資料，并?裝訂歸檔，?以備檢查。?（2）每?個科室選出?一名創(chuàng)“二?甲”工作信?息員，負(fù)責(zé)?評審聯(lián)絡(luò)工?作，負(fù)責(zé)收?集、編寫整?理二甲評審?所需的必備?資料。（?3）住院部?每位醫(yī)師篩?選、完善_?__份規(guī)范?病歷，以備?評審抽查。?（4）每?個臨床科室?選定___?名醫(yī)生，_?__名護(hù)士?作好現(xiàn)場考?核準(zhǔn)備工作?，負(fù)責(zé)到時?接受現(xiàn)場操?作考核，回?答提問。?五、實(shí)施步?驟結(jié)合我?院創(chuàng)建工作?實(shí)際，向市?衛(wèi)生局申請?設(shè)置二級醫(yī)?院時間擬定?在___年?___月前?。申報(bào)評審?醫(yī)院等級時?間擬定在_?__年__?_月前，創(chuàng)?建工作采取?分階段按計(jì)?劃___實(shí)?施。第一?階段。宣傳?動員、健全?___。_?__年__?_月___?日～___?年___月?___日?1、制定創(chuàng)?建國家二級?甲等醫(yī)院的?實(shí)施方案，?醫(yī)院成立創(chuàng)?二甲工作領(lǐng)?導(dǎo)小組，組?建創(chuàng)二甲辦?公室及相關(guān)?工作機(jī)構(gòu)，?分解、落實(shí)?工作責(zé)任范?圍。2、?召開全院創(chuàng)?建二級甲等?醫(yī)院的動員?大會，宣講?創(chuàng)建二級甲?等醫(yī)院對我?院生存和發(fā)?展的重要意?義，布置實(shí)?施方案、各?階段的工作?安排及工作?要求，調(diào)動?全院每一位?職工的積極?性，步調(diào)一?致、上下齊?心、通力合?作，扎扎實(shí)?實(shí)地做好創(chuàng)?建工作。?3、___?各職能、臨?床、醫(yī)技科?室的工作人?員認(rèn)真學(xué)習(xí)?，深刻領(lǐng)會?《二級綜合?醫(yī)院評審標(biāo)?準(zhǔn)（___?部___版?）》等標(biāo)準(zhǔn)?辦法細(xì)則的?精神實(shí)質(zhì)及?目的要求。?依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)辦?法細(xì)則，結(jié)?合工作實(shí)際?，逐條對照?，找出差距?，切實(shí)做好?本職工作。?4、全院?各科室按照?醫(yī)院的實(shí)施?方案、各階?段的工作安?排和要求，?結(jié)合科室的?實(shí)際情況，?成立科室創(chuàng)?建小組，制?定創(chuàng)建工作?計(jì)劃、月工?作安排和落?實(shí)措施。?5、___?創(chuàng)二甲相關(guān)?___機(jī)構(gòu)?負(fù)責(zé)人到先?進(jìn)二甲醫(yī)院?參觀、學(xué)習(xí)?先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，?以提升管理?水平和能力?。第二階?段。分解指?標(biāo)、下達(dá)任?務(wù)、___?實(shí)施。__?_年___?月___日?～___年?___月_?__日1?、在原有的?日常工作的?基礎(chǔ)上，制?定創(chuàng)建工作?進(jìn)度時間表?，進(jìn)一步明?確工作重點(diǎn)?，將任務(wù)、?指標(biāo)分解細(xì)?化到科室，?各科室根據(jù)?院實(shí)施方案?制訂出具體?實(shí)施計(jì)劃，?成立以科室?主任為科室?第一責(zé)任人?，制定并_?__本科室?創(chuàng)建工作。?抓好各項(xiàng)工?作的落實(shí)。?2、對照?《二級綜合?醫(yī)院評審標(biāo)?準(zhǔn)（___?部___版?）》及各創(chuàng)?建___的?責(zé)任分工要?求，各創(chuàng)建?工作組及各?科室進(jìn)行全?面的自查、?自我評價、?自我評分，?找出差距和?不足，結(jié)合?實(shí)際，制定?達(dá)標(biāo)整改方?案，狠抓落?實(shí)，有計(jì)劃?、限期完成?。3、各?創(chuàng)建工作小?組及各科室?，必須按照?本科室制定?的達(dá)標(biāo)整改?方案，結(jié)合?實(shí)際，逐項(xiàng)?落實(shí)，做到?每月有工作?重點(diǎn)，每月?進(jìn)行檢查考?核，對檢查?中出現(xiàn)的問?題和不足，?及時提出整?改措施。?4、醫(yī)院創(chuàng)?建領(lǐng)導(dǎo)小組?，根據(jù)《二?級綜合醫(yī)院?評審標(biāo)準(zhǔn)（?___部_?__版）》?，定期（每?___月一?次）進(jìn)行全?面檢查，并?將檢查結(jié)果?及時反饋給?各科室，督?促其限期整?改。第三?階段。院內(nèi)?自查自評階?段。___?年___月?___日～?___年_?__月__?_日1、?本階段，醫(yī)?院創(chuàng)二甲領(lǐng)?導(dǎo)小組對各?科室各項(xiàng)創(chuàng)?建工作進(jìn)行?逐條、逐項(xiàng)?、檢查、梳?理、評定，?提出整改措?施。各創(chuàng)建?工作組和各?科室根據(jù)達(dá)?標(biāo)工作的實(shí)?施情況，要?有計(jì)劃地進(jìn)?行自查，不?斷地查漏補(bǔ)?缺。2、?各項(xiàng)必備資?料歸檔完畢?，邀請市內(nèi)?有關(guān)專家來?院檢查、指?導(dǎo)，針對存?在問題及薄?弱環(huán)節(jié)，對?我院創(chuàng)建工?作進(jìn)行全面?的評估，加?強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)?，強(qiáng)化工作?落實(shí)，針對?存在問題限?時整改。醫(yī)?院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)?小組將模擬?省市醫(yī)院評?審委員會的?評審方式，?進(jìn)行一次全?院性的達(dá)標(biāo)?自查，對全?院的達(dá)標(biāo)工?作進(jìn)行全面?的考評驗(yàn)收?。根據(jù)自查?考評驗(yàn)收的?情況，進(jìn)一?步查漏補(bǔ)缺?。3、創(chuàng)?等辦收集、?整理全套備?查資料，上?報(bào)醫(yī)院創(chuàng)建?二級甲等醫(yī)?院工作領(lǐng)導(dǎo)?小組審閱。?第四階段?。迎檢驗(yàn)收?。___年?___月_?__日后?1、根據(jù)自?查情況，醫(yī)?院寫出自評?報(bào)告，填寫?好二級甲等?醫(yī)院申報(bào)材?料呈報(bào)省市?等級醫(yī)院評?審委員會。?2、對沒?有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)?目采取有效?措施，迅速?全面整改，?明確整改時?限。3、?各項(xiàng)工作準(zhǔn)?備就緒，進(jìn)?入迎檢狀態(tài)?。全院職工?以良好的精?神面貌、優(yōu)?質(zhì)的服務(wù)、?精湛的技術(shù)?，迎接省市?醫(yī)院評審委?員會的專家?對我院的考?核評審。?六、工作要?求1、綜?合醫(yī)院等級?評審標(biāo)準(zhǔn)，?旨在建立醫(yī)?院科學(xué)的長?效管理機(jī)制?，促進(jìn)醫(yī)院?日常規(guī)范的?有效管理、?醫(yī)療質(zhì)量和?安全的持續(xù)?改進(jìn)，推動?醫(yī)院各方面?水平以及自?我改進(jìn)能力?的提高，最?終營造一個?高質(zhì)量的、?安全的醫(yī)療?環(huán)境。各科?室要按照二?級甲等醫(yī)院?評審標(biāo)準(zhǔn)的?要求，繼續(xù)?抓實(shí)抓好完?善醫(yī)療質(zhì)量?、醫(yī)療安全?和法律法規(guī)?執(zhí)行、持續(xù)?改進(jìn)工作中?的