皮下注射低分子肝素鈣

關(guān)于皮下注射低分子肝素鈣課件第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)內(nèi)容及目標(biāo)

1.注射低分子肝素鈣的方法重點(diǎn)2.皮下注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)的原因分析3.皮下注射低分子肝素鈣不良反應(yīng)的處理方法第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日低分子肝素鈣(lowmolecularweighteparin,LMWH)

低分子肝素鈣,是20世紀(jì)70年代發(fā)展起來(lái)的一種新型抗凝藥物。在臨床上主要用于預(yù)防深靜脈血栓、肺動(dòng)脈血栓,治療不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死,還用于體外循環(huán)和血液透析等。與肝素相比,LMWH具有生物利用度高、抗栓作用強(qiáng)、出血不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),因此,在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣。第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日目前臨床常用的低分子肝素鈣

（以下注射劑量以“AXaIU抗因子X(jué)a活性國(guó)際單位IU”表示）

1、依諾肝素（克賽）：4000AxaIU/0.4ml/支6000AxaIU/0.6ml/支2、達(dá)肝素鈉（法安明）：5000IU/支3、那曲肝素鈣（速碧林）：4000AxaIU/0.4ml/支6000AxaIU/0.6ml/支第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日適應(yīng)癥預(yù)防血栓栓塞性疾病(如心肌梗死，血栓性靜脈炎）治療血栓栓塞性疾?。―IC）在血液透析中預(yù)防血凝塊形成第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日禁忌癥有出血危險(xiǎn)的器官損傷（消化性潰瘍，出血綜合征，出血性腦血管意外等）對(duì)肝素及低分子肝素鈣過(guò)敏有與使用低分子肝素鈣有關(guān)的血小板減少癥病史的患者產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝功能不全者患有嚴(yán)重的腎病的胰腺病變，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和術(shù)后出血期患者第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

用藥前全面評(píng)估詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的過(guò)敏史和疾病史，如合并胃、十二指腸潰瘍，血小板減少癥和血小板缺陷，嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病，視網(wǎng)膜血管病等病變均應(yīng)慎用。注意個(gè)體差異，腎功能不良的患者藥物半衰期長(zhǎng)，易導(dǎo)致出血。同時(shí)注意藥物配伍，與水楊酸類(lèi)藥合用，口服抗凝藥，血漿增溶劑(右旋糖酐）等藥物使用時(shí)，通過(guò)藥物的交互作用，使抗凝作用增強(qiáng)增加出血危險(xiǎn)性，應(yīng)檢查血小板計(jì)數(shù)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血，血小板減少。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日用藥途徑及部位

途徑：皮下注射部位：上臂三角肌下緣腹部注意：不能用于肌肉注射（肌注可致局部血腫）第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日皮下注射與肌內(nèi)注射的示意圖對(duì)比針頭與皮膚呈90°角，刺入深度約為針梗的2/3（約2.5～3cm）注射器選擇：2-5ml注射器、6~7號(hào)針頭針頭與皮膚呈30~40°角，刺入深度約為針梗的2/3（約2.5～3cm）注射器選擇：1-2ml注射器、5號(hào)半~6號(hào)針頭第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日上臂三角肌下緣注射范圍小皮下脂肪層相對(duì)薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細(xì)血管豐富刺破后易形成深部血腫第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日腹部注射面積大皮下脂肪多毛細(xì)血管相對(duì)少皮下溫度恒定藥物吸收快不受運(yùn)動(dòng)的影響第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日注射部位選擇為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線(xiàn)內(nèi)外5cm范圍

（避開(kāi)臍周1-2cm）左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm注射時(shí)避開(kāi)皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日排氣方法皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進(jìn)入皮下由于低分子肝素鈣注射液劑量極?。?lt;1ml），按常規(guī)方法排氣，總會(huì)有0.08ml左右的藥物殘留在注射器中導(dǎo)致藥物劑量不足，藥液殘留問(wèn)題突出，如果藥物不能充分利用，則達(dá)不到滿(mǎn)意的臨床抗凝效果；由于排氣不當(dāng)藥液往往從針尖內(nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，導(dǎo)致局部皮膚淤斑形成注射前針頭向下（空氣的密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會(huì)浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣。注射結(jié)束后空氣正好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無(wú)藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時(shí)保證注射后針尖無(wú)藥液沾染，避免了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日注射方法平臥屈膝位、坐位

注射前按摩局部皮膚2min,至皮膚發(fā)紅

消毒局部皮膚垂直角度拔出針帽將針頭朝下,空氣彈至藥液上方

不用排氣?。。〉谑捻?yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日注射方法固定針頭垂直進(jìn)針(根據(jù)患者的胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部提起腹壁皮膚形成皺褶第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日注射方法注射畢停留10s

用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指的指腹輕壓穿刺口3~10min，力度以皮膚下陷1cm為度第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

注射完畢后停留10s再拔針可使藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面的余液，也避免拔針時(shí)藥液反流而刺激皮下毛細(xì)血管引起出血。從而減少了發(fā)生皮下出血的機(jī)會(huì)。平移腹壁皺褶捏起腹壁皺褶后，使皺褶向周?chē)揭?~2cm左右，注射完畢后松開(kāi)皺褶，皺褶處皮膚回復(fù)自然位置，穿刺內(nèi)口與皮下藥液自然分離，藥液由穿刺內(nèi)口流入穿刺孔道，達(dá)到了防止穿刺處出血的目的。有文獻(xiàn)報(bào)道低分子肝素鈣皮下注射后局部壓迫時(shí)間>5min可明顯減少皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無(wú)顯著差異，但明顯優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時(shí)不可揉擦，忌熱敷，以防止血管擴(kuò)張引起大面積皮下淤血。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

用藥后觀察對(duì)用藥超過(guò)7d的患者應(yīng)加強(qiáng)觀察。護(hù)士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無(wú)出血傾向及其他不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能。在使用過(guò)程中定期檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間（BT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功能等，使凝血酶原時(shí)間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)抗凝作用，且不引起明顯出血。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日不良反應(yīng)疼痛注射部位皮下血腫硬結(jié)腹壁血腫第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日原因分析注射過(guò)淺：皮膚淺筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過(guò)淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴(kuò)大就會(huì)引起明顯疼痛。加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)滲入毛細(xì)血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日原因分析注入藥液速度過(guò)快：注入速度過(guò)快使局部濃度過(guò)高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。注射部位：未選擇合適的注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會(huì)引起疼痛，使皮下血腫的癥狀更加明顯。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日原因分析拔針?lè)椒ㄇ窚?zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^(guò)慢或未沿注射角度拔針，導(dǎo)致部分藥液滲入皮下造成疼痛和瘀斑。按壓時(shí)間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日不良反應(yīng)的處理自行吸收1.0～1.5ｍ㎡不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫

冷敷當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血。按壓后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷。（因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，在冷敷時(shí)注意防凍傷。）第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日不良反應(yīng)的處理穿刺抽吸如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無(wú)菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開(kāi)清除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。操作完后用無(wú)菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進(jìn)行多次抽吸，直至血腫消退為止。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日不良反應(yīng)的處理手術(shù)腹壁血腫第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日健康宣教

應(yīng)用低分子肝素鈣時(shí)，護(hù)士除了嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，包括注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有無(wú)出血傾向用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險(xiǎn)性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙注意安全，盡量避免發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時(shí)匯報(bào)。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日操作要點(diǎn)操作前按摩部位選擇注射前不排氣捏起皮膚皺褶，垂直進(jìn)針確定無(wú)回血后方可注射注射完畢停留數(shù)秒按進(jìn)針角度拔針壓迫穿刺口力度、方法、時(shí)間穿刺部位禁忌按揉熱敷心理護(hù)理及宣教操作前按摩部位選擇注射前不排氣捏起皮膚皺褶，垂直進(jìn)針確定無(wú)回血后方可注射注射完畢停留數(shù)秒按進(jìn)針角度拔針壓迫穿刺口力度、方法、時(shí)間穿刺部位禁忌按揉熱敷心理護(hù)理及宣教操作前按摩部位選擇注射前不排氣捏起皮膚皺褶，垂直進(jìn)針確定無(wú)回血后方可注射注射完畢停留數(shù)秒按進(jìn)針角度拔針壓迫穿刺口力度、方法、時(shí)間穿刺部位禁忌按揉熱敷心理護(hù)理及宣教操作前按摩部位選擇注射前不排氣捏起皮膚皺褶，垂直進(jìn)針確定無(wú)回血后方可注射注射完畢停留數(shù)秒按進(jìn)針角度拔針壓迫穿刺口力度、方法、時(shí)間穿刺部位禁忌按揉熱敷心理護(hù)理及宣教第二十七頁(yè)，共二十