ACS的二級預(yù)防及康復(fù)期治療

ACS患者的管理與心臟康復(fù)HospitalizationsintheU.S.DuetoACSAcuteCoronarySyndromes1.57MillionHospitalAdmissions-ACSUA/NSTEMI?STEMI1.24million

Admissionsperyear0.33million

Admissionsperyear*Primaryandsecondarydiagnoses.?About0.57millionNSTEMIand0.67millionUA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2007Update.Circulation2007;115:69–171.3高血壓缺少熬煉飲酒過量吸煙超重糖尿病血脂異樣遺傳因素不合理膳食結(jié)構(gòu)限制緊急因素康復(fù)治療內(nèi)科藥物治療CABGPCIACS患者須要接受綜合治療和管理ACS的治療策略PCI溶栓藥物治療CABG抗栓治療（抗凝和抗血小板治療）藥物治療ADPantagonistNitratesBBsACEIsCCBsStatins再灌注和血運(yùn)重建治療UHForLMWHXa-IASAGPIIb/

IIIaDTIARBsAPTACS器械相關(guān)因素

表面藥物涂層支架重疊

病變相關(guān)因素

血管、病變長度血栓斑塊特點(diǎn)分叉鈣化

CTO介入手術(shù)相關(guān)內(nèi)膜撕裂支架膨脹不全支架貼壁不良支架數(shù)量和長度血小板和抗凝

血小板聚集抑制率對抗血小板治療的不當(dāng)反應(yīng)停用抗血小板藥物病人因素

藥物反應(yīng)性和相互作用基因多態(tài)性

LVEFACS

腎衰

DM支架血栓DES血栓的相關(guān)因素WindeckerandMeier.Circulation2007;116:1952支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成是冠脈介入治療嚴(yán)峻的并發(fā)癥，臨床后果嚴(yán)峻支架內(nèi)血栓形成的分型：遲發(fā)晚期血栓1年以上晚期血栓形成亞急性血栓形成24小時(shí)-30天術(shù)后24小時(shí)內(nèi)急性血栓形成31天-1年7指南建議抗血小板藥物阿司匹林全部無禁忌證的患者應(yīng)長期運(yùn)用阿司匹林75-162mg/d，如不能耐受可運(yùn)用氯吡格雷（I，A）P2Y12受體抑制劑未行介入治療：氯吡格雷75mg/日,至少1個(gè)月，假如條件許可，可應(yīng)用至1年；（I，A）置入金屬裸支架者，氯吡格雷75mg/日,至少1個(gè)月，最好1年（存在出血高風(fēng)險(xiǎn)者至少2周）置入藥物支架者，氯吡格雷75mg/日，至少1年（I，A）植入藥物支架的患者聯(lián)合抗血小板治療至少1年8長期運(yùn)用劑量：75-150mg/d服藥時(shí)間：早晚均可，腸溶劑應(yīng)空腹服用合并胃腸道副作用的可合用胃粘膜疼惜劑或質(zhì)子泵抑制劑非甾體類抗炎藥不能替代阿司匹林急性冠脈綜合征應(yīng)聯(lián)合運(yùn)用抗血小板藥物阿司匹林用于冠心病的治療保守治療患者的氯比格雷治療建議ForUA/NSTEMIpatientsinwhomaninitialconservativestrategyisselectedclopidogrelshouldbeaddedtoaspirinandanticoagulanttherapyassoonaspossibleafteradmissionandadministeredforatleast1monthandideallyupto1year.IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB*Someuncertaintyexistsaboutoptimumdosingofclopidogrel.Randomizedtrialsestablishingitsefficacyandprovidingdataonbleedingrisksusedaloadingdoseof300mgorallyfollowedbyadailyoralmaintenancedoseof75mg.Higheroralloadingdosessuchas600or900mgofclopidogrelmorerapidlyinhibitplateletaggregationandachieveahigherabsolutelevelofinhibitionofplateletaggregation,buttheadditiveclinicalefficacyandthesafetyofhigheroralloadingdoseshavenotbeenrigorouslyestablished.Modified2011強(qiáng)調(diào)盡早運(yùn)用氯吡格雷，也建議長期運(yùn)用氯吡格雷行PCI治療患者的抗血小板建議Clopidogrel300to600mgshouldbegivenasearlyaspossiblebeforeoratthetimeofPCI（IA)OrPrasugrel60mgshouldbegivenpromptlyandnolaterthan1hourafterPCIoncecoronaryanatomyisdefinedandadecisionismadetoproceedwith

PCI(IB).Clopidogrel75mgdailyorprasugrel10mgdailyshouldbegivenforatleast12months(IB).IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBContinuationofclopidogrelorprasugrelbeyond15monthsmaybeconsideredinpatientsfollowingDESplacement.Dipyridamoleisnotrecommendedasanantiplateletagentinpost-UA/NSTEMIpatientsbecauseithasnotbeenshowntobeeffective.?Continueaspirinindefinitelyandwarfarinlongertermasindicatedforspecificconditionssuchasatrialfibrillation;LVthrombus;orcerebral,venous,orpulmonaryemboli.§AnINRof2.0to2.5ispreferablewhilegivenwithaspirinandclopidogrel,especiallyinolderpatientsandthosewithotherriskfactorsforbleeding.ForUA/NSTEMIpatientswhohavemechanicalheartvalves,theINRshouldbeatleast2.5(basedontypeofprosthesis).IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICModified2011New2011NoBenefitACS患者的抗血小板治療強(qiáng)化的抗血小板治療

可能進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)Single

AntiplateletRxDual

AntiplateletRxHigher

IPAASAASA+ClopidogrelASA+

Prasugrel-22%-20%-19%+60%+38%+32%Reduction

in

Ischemic

EventsIncrease

in

Major

BleedsRoxanaMehranTCT2010PCI術(shù)后出血發(fā)生率NationalCardiovascularDataRegistry150萬例PCI病例

PCI術(shù)后出血發(fā)生率2.4%(總出血病例數(shù)7,328)Mehtaetal.CircCardiovascIntervent2009;2:222-229出血嚴(yán)峻程度與定義相關(guān)

RaoSV,et.al.JACC2006N=15,858ACSptsfromPURSUIT&PARAGONBRoyP,et.al.AJC2008嚴(yán)峻出血：顱內(nèi)出血、威逼生命、須要輸血內(nèi)出血：血腫、鼻衄、口腔出血、陰道出血、黑便、血尿、咯血皮膚出血：瘀斑、出血點(diǎn)等不同程度出血發(fā)生率N=2360DES術(shù)后前瞻性探討出血程度的定義繁多TIMIBleedingDefinitionGUSTOCUREACUITY–HORIZONSCURRENT-OASIS7STEEPLEPLATO……BARC--StandardizedBleedingDefinitionsforCVSClinicalTrials

嚴(yán)峻出血任何顱內(nèi)出血（不包括10mm內(nèi)的微小出血-MRI）明顯的出血，導(dǎo)致Hb下降5g/dL以上，紅細(xì)胞壓積降低>15%致命性出血（出血干脆導(dǎo)致的死亡-7天內(nèi)）

TIMI出血程度定義ChesebroJH.Circulation1987;76:142-54.有臨床意義的非嚴(yán)峻出血（Minor）臨床明顯出血(包括影像學(xué)證據(jù)),造成血紅蛋白下降3-5g/dL，但紅細(xì)胞壓積下降10-15%須要醫(yī)療干預(yù)內(nèi)科或外科治療或止血短暫或永久性停藥須要調(diào)整藥物劑量須要延長住院時(shí)間須要就診或提前復(fù)診須要進(jìn)行試驗(yàn)室或影像學(xué)檢查Minimal任何明顯的出血，但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)TIMI出血程度定義ChesebroJH.Circulation1987;76:142-54.GUSTO出血分類嚴(yán)峻或致命性顱內(nèi)出血血流淌力學(xué)不穩(wěn)定，須要干預(yù)中度須要輸血，但無血流淌力學(xué)異樣輕度出血，但未達(dá)到上述程度GUSTOAngiographicInvestigators.NEnglJMed1993;329:1615-22CURE出血定義嚴(yán)峻出血（Majorbleeding）危及生命（致命性、顱內(nèi)，須要外科干預(yù)，低血壓須要靜脈血管活性藥物治療）血紅蛋白降低5g/dL或須要輸血其他嚴(yán)峻出血輸血2–3U,眼內(nèi)出血輕度出血（Minor）須要停用相關(guān)藥物CURRENT-OASIS7嚴(yán)峻須要輸血4U（PRBCsorequivalentwholeblood）血紅蛋白下降5g/dL低血壓，須要升壓藥處理須要外科干預(yù)致命性其他嚴(yán)峻出血須要輸血（2to3U）嚴(yán)峻致殘，眼內(nèi)出血導(dǎo)致視力明顯受影響輕度其他須要調(diào)整藥物治療的出血其他未達(dá)到上述程度的出血PLATO嚴(yán)峻的危及生命的出血（Majorlife-threatening）致死性顱內(nèi)出血心包積血，伴有心臟壓塞低血容量休克，或須要升壓治療或外科干預(yù)的低血壓臨床可見的出血，導(dǎo)致血紅蛋白降低5g/dL須要輸血4U（wholebloodorPRBCs）其他嚴(yán)峻出血（Othermajor）嚴(yán)峻致殘（如,眼內(nèi)出血導(dǎo)致永久性失明）血紅蛋白降低3-5g/dL須要輸血2-3U（wholebloodorPRBCs）較少的出血（Minor）須要醫(yī)療干預(yù)-止血或治療例如,須要到醫(yī)院處理的鼻衄略微出血（Minimal)其他不須要干預(yù)或治療的出血例如,皮膚瘀傷、牙齦出血、穿刺部位的滲血PLATO

出血事件積分

出血事件積分

住院Y/N

黑便3

血紅蛋白___g/dL

陰道出血3

紅細(xì)胞壓積___%

血尿3

易瘀傷1

嘔血或咯血3

小外傷出血1

眼睛出血3

出血點(diǎn)1

口腔內(nèi)出血3

皮下血腫1

任何其他內(nèi)出血3

刮胡子出血1

顱內(nèi)出血6

刷牙出血1

需要輸血6

其他表面的出血1

危及生命6

血腫3

致死性6

鼻衄3出血積分問卷V.Serebruanyetal.EHJ(2010)31,227–2356分：嚴(yán)峻出血3分：中度1分：輕度Type0無出血Type1出血，但不足以或未引起患者尋求治療Type2任何臨床明顯的出血，包括需要診斷、住院或進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)Type3有明顯的出血，Hb下降3-<5g/dL或需要輸血有明顯的出血，Hb下降>5g/dL、心臟壓塞、出血需要外科手術(shù)干預(yù)、出血需要使用靜脈血管活性藥物有尸檢、影像或腰穿確定的顱內(nèi)出血，影響視覺的眼內(nèi)出血Type448小時(shí)內(nèi)CABG相關(guān)的出血Type5可能致死的出血確定的致死性出血（可見的出血、尸檢或影像證實(shí)）BARC出血定義

BleedingAcademicResearchConsortium.Circulation2011,123:2736-2747StandardizedBleedingDefinitionsforCardiovascularClinicalTrialslogrankp-valueforallfourcategories<0.0001dbleeding=0.02log-rankp-valueformildvs.moderatebleeding<0.0001log-rankp-valueformoderatevs.severe<0.001出血程度與30天死亡率相關(guān)RaoSV,etal.AmJCardiol.2005KaplanMeierCurvesfor30-DayDeath,StratifiedbyBleedSeverityN=26,452ptsfromPURSUIT,GUSTOIIb,PARAGONA&B生存率%出血嚴(yán)峻程度與預(yù)后相關(guān)N=26,452PURSUIT,PARAGONA,PARAGONB,GUSTOIIbNST出血嚴(yán)峻程度與死亡風(fēng)險(xiǎn)出血程度30天死亡30天死亡-心梗

6月死亡Mild*Moderate*Severe**p<0.0001RaoSV,et.al.AJC2005PCI術(shù)后出血怎么辦BaseduponhistoricaldatawithBMSSchatzetal,Circulation1991FischmanetalNEJM1994Leonetal,NEJM1998停用雙聯(lián)抗血小板治療會帶來災(zāi)難性的后果停氯吡格雷是支架血栓的獨(dú)立預(yù)料因素

DutchRegistry(n=21,009withDESorBMS)vanWerkumJW,etal.JAmCollCardiol.2009;53:1399-1409.確定的支架血栓437例(2.1%)HR[95%CI]Clopidogrelstop<30daysUndersizingClopidogrelstop180-365daysClopidogrelstop30-180daysMalignancyCAD>50%proximalofculpritTIMIflowpost-PCI<336.53 [7.96-167.77] P<0.0001 HR95%CIPValue13.39 [5.27-34.04] P<0.0001 5.87 [1.74-19.80] P=0.004 4.63 [1.40-15.35] P=0.01 4.50 [2.14-9.49] P<0.0001 4.40 [2.71-7.16] P<0.0001 3.77 [2.09-6.80] P<0.0001 0481216202428323640DES后停用抗血小板治療與SATKimuraforJCypherRegistry,Circulation2009支架血栓發(fā)生率%停用DAPT停阿司匹林停氯吡格雷未停用抗血小板藥<30天31-180天181-365天366-548天549-730天雙聯(lián)抗血小板？單抗？停用抗血小板藥物?非嚴(yán)峻出血的處理大部分出血可以在雙聯(lián)抗血小板治療的狀況下成功處理,全部的出血都可以停止!尤其是略微出血出血的處理大多是閱歷性的，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)出血的處理須要依據(jù)病情變更隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整假如必需停藥，須要權(quán)衡出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)后時(shí)間可能停藥的時(shí)間，必要時(shí)停用一種抗血小板藥是否為ACS患者的PCI術(shù)后2周內(nèi)盡量不要停用抗血小板治療Toavoidthrombosis,don’tstopDAPT！非嚴(yán)峻出血的處理預(yù)防為主皮膚出血：避開外傷鼻衄或牙齦出血，須要處理的牙病？痔瘡出血：通便藥消化道出血：選擇性運(yùn)用PPI進(jìn)行預(yù)防指南建議：DAPT+PPIAHA指南：有GI病史患者，阿司匹林和氯吡格雷單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用時(shí)，應(yīng)賜予使GI復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最小化的藥物，如PPI(I/B)ESC指南：服用DAPT時(shí)，有胃腸道出血或PUs病史患者建議運(yùn)用PPI，最好不選奧美拉唑；對存在多個(gè)其他緊急因素，賜予PPI是適當(dāng)?shù)?，如幽門螺桿菌感染、年齡65歲、合用抗凝劑或類固醇(I/A)AndersonJL,etal.Circulation,2011,123:e426-579HammCW,etal.EurHeartJ,2011,Sep21對癥，主動干預(yù)局部用藥或處理消化道出血PPI，胃粘膜疼惜劑胃鏡下處理出血禁食（或流食）應(yīng)嚴(yán)格駕馭輸血的適應(yīng)證，血液動力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或HB>80g/L，可暫不輸血必要時(shí)停P2Y12抑制劑-氯吡格雷（盡量不要停DAPT）須要停用DAPT，時(shí)間盡可能短（最長時(shí)間5-7天）非嚴(yán)峻出血的處理Circulation.2009:119:1873ACS出血風(fēng)險(xiǎn)Crusade評分WWW.CRUSADEBLEEDINGSCORE.ORG觀察指標(biāo)范圍分值觀察指標(biāo)范圍分值基線血細(xì)胞壓積

(%)<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320心率(bpm)≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011肌酐清除率(ml/min)≤15>15-30>30-60>60-90>90-120>1203935281770收縮壓(mmHg)≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135性別男性女性08心力衰竭體征否是07糖尿病否是06血管疾病病史否是06CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評估表注:血管疾病病史指PAD或卒中病史

Circulation.2009;119:1873-1882ESC歐洲高血壓指南2009ESC指南再評價(jià)2010版中國高血壓防治指南2012KDIGO：CKD血壓管理指南20092011200720122012加拿大指南今年還即將公布

JNC8ESH高血壓指南優(yōu)化血壓管理，指南推陳出新20102011NICE高血壓指南20132013ADA糖尿病指南高血壓靶器官損害左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·ms超聲心動圖：LVMI男125,女120g/m2頸動脈超聲IMT>0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇運(yùn)用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇運(yùn)用）估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度上升(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白肌酐:30mg/g(3.5mg/mmol)2010中國高血壓防治指南39指南建議緊急因素限制—血壓目標(biāo)：一般高血壓患者：血壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）患者：收縮壓降至150mmHg以下合并糖尿病和腎臟疾病患者＜130/80mmHg冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓措施：非藥物治療、生活方式變更(限制體重;增加運(yùn)動;限制飲酒;限鹽;建議攝入水果、蔬菜、低脂食物）-I,B藥物治療ADA指南：糖尿病高血壓患者目標(biāo)值收縮壓：＜130mmHg舒張壓：＜80mmHg2011/2012年ADA糖尿病指南2013年ADA糖尿病指南收縮壓<130mmHg適于大多數(shù)糖尿病患者依據(jù)患者特點(diǎn)和治療反應(yīng)，可適當(dāng)上升或降低收縮壓指標(biāo)。糖尿病患者舒張壓應(yīng)<80mmHg收縮壓：＜140mmHg對于年輕患者等特定人群，更低的收縮壓，如＜130mmHg可能是合適的舒張壓：＜80mmHg2010年ADA糖尿病指南血壓下降幅度比藥物選擇更重要2013版《CKD患者血壓管理指南》強(qiáng)調(diào)42-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16危險(xiǎn)降低(%)卒中心衰心血管死亡心血管事件收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg降壓治療的好處43高血壓藥物治療的一般原則長期、有效限制血壓，平穩(wěn)降壓預(yù)防(逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害從低劑量起先，漸漸增加劑量兩種藥物的低劑量聯(lián)合運(yùn)用，好于大劑量單一用藥不行突然停藥或撤藥藥物服用應(yīng)簡便，有利于患者堅(jiān)持治療ACS患者的他汀治療LDL-C照舊是他汀管理的首要目標(biāo)啟動他汀治療越來越主動他汀治療的LDL-C目標(biāo)值越來越低，強(qiáng)化他汀治療受到舉薦2011最新探討：LDL-C<70mg/dl

可使AMI-PCI術(shù)后患者顯著獲益主要不良心臟事務(wù)累積發(fā)生率P=0.02414.5%20.4%PCI術(shù)后時(shí)間（月）MACE包括全因死亡、MI、再次PCI或CABGKiHongLee,etal.JAmCollCardiol2011;58:1664–71從韓國急性心梗登記（KAMIR）數(shù)據(jù)庫入選LDL-C<70mg/dl的AMI患者共1,054名，依據(jù)出院時(shí)他汀運(yùn)用狀況，分為他汀治療組（n=607）和他汀未治療組（n=447），評估他汀運(yùn)用狀況對1年后主要不良心臟事務(wù)（MACE）的影響。

高危CHD患者啟動他汀無需考慮LDL-C水平EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182011ESC/EAS血脂管理指南MI患者，無論基線LDL-C水平，均啟動他汀治療全部LDL-C水平超過70mg/dl的CHD患者立刻啟動他汀治療LDL-C水平<70mg/dl的CHD患者在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可考慮他汀治療舉薦ACS患者入院后1-4天內(nèi)即啟動大劑量他汀治療2011ACCF/AHAUA/NSTE-MI管理指南UA/NSTE-MI或血管重建術(shù)后患者，無論基線LDL-C水平和是否飲食限制，只要無禁忌證，均應(yīng)賜予他汀治療2011最新薈萃分析

強(qiáng)化他汀治療更多降低心血管事務(wù)入選10項(xiàng)強(qiáng)化vs.標(biāo)準(zhǔn)他汀治療的RCT研究，共41,778例患者，平均隨訪時(shí)間2.5年。使用隨機(jī)效應(yīng)的薈萃分析和試驗(yàn)序列分析進(jìn)行評估10%P<0.0001CHD死亡+非致死性MI非致死性MI↓18%,P≤0.0001；非致死性卒中↓14%,P=0.006EuropeanHeartJournal(2011)32,1409–1415薈萃分析：

高劑量他汀更多降低心血管事務(wù)入選47項(xiàng)他汀隨機(jī)比照探討（其中11項(xiàng)為他汀干脆對比），依據(jù)LDL-C降幅確定他汀劑量強(qiáng)度：低劑量：LDL-C降低≤30%；中等劑量：LDL-C降低30-40%；高劑量：LDL-C降低≥40%。評估終點(diǎn)：非致死性MI、卒中、冠脈血管重建、冠脈死亡、心血管死亡及全因死亡R.A.Ribeiroetal.IntJCardiol(2011),doi:10.1016/j.ijcard.2011.10.128

高劑量vs.低劑量他?。悍侵滤佬訫I:↓28%(95%CI：18%-36%)血管重建:↓19%(95%CI：5%-31%)卒中:↓17%(95%CI：1%-32%)2011ESC/EAS血脂指南：

冠心病患者LDL-C目標(biāo)水平更低極高?；颊週DL-C目標(biāo)水平1.8mmol/L(70mg/dL)，

和/或LDL-C降低幅度≥50%EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818ACS患者早期賜予他汀治療更多獲益入選1159例ACS患者，評估≤48h

vs.>48h啟動他汀的療效MACE定義為心源性死亡、非致死性MI、再次PCI、CABGIntHeartJ.2011;52:1-6P=0.0071.1%3.8%再次PCI發(fā)生率%48h內(nèi)啟動他汀顯著降低ACS后30天再次PCI51限制糖尿病嚴(yán)格限制血糖：目標(biāo)：HbA1c<7%,超重和肥胖者首選二甲雙胍UKPDS探討顯示，降糖藥治療可使糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事務(wù)削減12%，微血管病變事務(wù)削減25%；超重的糖尿病患者二甲雙胍強(qiáng)化降糖治療使終點(diǎn)事務(wù)削減32%，總死亡率下降36%（10.7年）嚴(yán)格限制血壓目標(biāo)：<130/80mmHg，首選ACEI/ARB，常須要聯(lián)合治療主動調(diào)脂治療目標(biāo)：LDL-C<100mg/dL，盡可能降至70-80mg/dL52生活方式調(diào)整治療性生活方式變更（TLC）是ACS患者二級預(yù)防的重要內(nèi)容，有助于幫助限制冠心病各項(xiàng)緊急因素，削減心臟病發(fā)作次數(shù)，延長生存，改善生活質(zhì)量,包括:戒煙限制體重適度體力活動等53緊急因素限制—戒煙指南建議目標(biāo)：完全戒煙，避開被動吸煙措施：隨診時(shí)詢問患者戒煙狀況，激勵(lì)戒煙幫助制定戒煙支配可以接受藥物或通過特地的戒煙程序督促患者避開在家或工作場所被動吸煙54提倡的戒煙方法供應(yīng)強(qiáng)有力的戒煙信息確定患者是否真想戒煙確定最好的戒煙方案制定支配以解決戒煙后帶來相關(guān)的癥狀制定戒煙時(shí)辰表幫助和激勵(lì)患者拒絕誘惑供應(yīng)所須要的其它幫助電話和干脆隨訪Houston-MillerandTaylor55戒煙藥物尼古丁替代治療和緩釋型的丁胺苯丙酮尼古丁替代治療（口香糖）能夠供應(yīng)戒煙率，還可以減輕復(fù)原期患者尼古丁戒斷癥狀。然而，急性ACS住院期間不建議常規(guī)應(yīng)用這些藥物，因?yàn)槟峁哦≈械幕钚猿煞钟袃?nèi)在擬交感活性。丁胺苯丙酮是一種較弱的抑制神經(jīng)元攝取神經(jīng)遞質(zhì)的抑制劑，藥物耐受性良好，可以削減戒煙者中常見的體重增加。大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，緩釋丁胺苯丙酮與行為詢問結(jié)合起來，一年戒煙率分別為24%和33%。56指南建議緊急因素限制—限制體重目標(biāo)：BMI18.5-24.9kg/㎡腰圍：男性<102cm女性<88cm措施：每次就診時(shí)對腰圍和BMI進(jìn)行評估激勵(lì)患者通過運(yùn)動、限制熱量攝入、正規(guī)的行為規(guī)范，保持和降低體重在6個(gè)月內(nèi)要減輕體重10%，減肥速度應(yīng)限制在每周0.5-1Kg57指南建議適度運(yùn)動目標(biāo)：每天30min，每周至少3-4次（5-7次）措施：依據(jù)既往運(yùn)動強(qiáng)度/運(yùn)動試驗(yàn)評價(jià)激勵(lì)30-60min/d中強(qiáng)度有氧運(yùn)動（I,B）建議對運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，及/或運(yùn)動試驗(yàn)，制定運(yùn)動處方（I,B）,ACS、血運(yùn)重建后的高?；颊邞?yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行有支配的運(yùn)動每周2天耐力訓(xùn)練（IIa,C）激勵(lì)患者加入心臟康復(fù)支配58ACC/ESC急性心梗指南中強(qiáng)調(diào)運(yùn)動康復(fù)58心血管疾病的康復(fù)治療什么是心臟康復(fù)？在規(guī)范的專業(yè)治療基礎(chǔ)上，通過運(yùn)動、飲食等綜合指導(dǎo)，使病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況，促使病人回來社會，并能自主快樂的生活心臟康復(fù)是綜合治理，重點(diǎn)是運(yùn)動康復(fù)60心臟康復(fù)指南與實(shí)踐相去甚遠(yuǎn)基本狀況N=72,8172000.1-2007.9156家醫(yī)院診斷：心肌梗死、介入術(shù)后或CABG術(shù)后結(jié)果：出院建議患者心臟康復(fù)的為56%（40974）心肌梗死53%介入術(shù)后58%CABG74%老年、NSTEMI、有伴隨疾病者接受康復(fù)治療少(JAmCollCardiol2009;54:515–21)61運(yùn)動康復(fù)的作用降低死亡率和心血管事務(wù)降低再住院率和住院時(shí)間改善血壓、血脂、血糖,改善內(nèi)皮功能，延緩動脈硬化提高機(jī)體的最大攝氧量，改善運(yùn)動耐量減輕心絞痛和呼吸困難改善患者的精神和心理狀態(tài)提高生活質(zhì)量增加社會適應(yīng)實(shí)力，回來社會和工作62運(yùn)動康復(fù)的心臟疼惜機(jī)制改善內(nèi)皮功能和動脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展削減全身炎癥反應(yīng)心血管系統(tǒng)的自主調(diào)整功能的好處限制緊急因素增加HDL膽固醇脂的水平，降低甘油三酯的水平降低血壓減輕體重削減胰島素抗拒和改善葡萄糖代謝潛在的抗栓和抗血小板作用內(nèi)源性機(jī)制缺血預(yù)適應(yīng)減輕長時(shí)間缺血時(shí)的心肌損傷預(yù)防再灌注性心律失常6363冠心病患者規(guī)律的運(yùn)動訓(xùn)練可降低15-30%的全因死亡和心臟性死亡心臟運(yùn)動康復(fù)降低死亡率Thomasetal.AACVPR/ACC/AHAPerformanceMeasures.JACC2007,50:140064運(yùn)動康復(fù)改善患者的左室重構(gòu)薈萃分析,1029探討reportedEF(12trials,n=647)EndSystolicVolumes(9trials,n=475)EndDiastolicVolumes(10trials,n=512)65心臟康復(fù)越早越好，越長約好運(yùn)動康復(fù)有助于改善心肌梗死患者的左室重構(gòu)心肌梗死后早期(約1周)起先，長期的運(yùn)動康復(fù)可更好的改善重構(gòu)66長期運(yùn)動康復(fù)改善心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后Attendingall36sessionsreimbursedbyMedicarewasassociatedwithlowerrisksofdeathandMIat4yearscomparedwithattendingfewersessions(Circulation.2010;121:63-70.)67運(yùn)動康復(fù)改善心肌梗死患者血壓和運(yùn)動實(shí)力IntJPrevMed.2010Spring;1(2):124–130.

2月的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練訓(xùn)練組n=35比照組n=37年齡：40-6768運(yùn)動康復(fù)改善患者心肺和自主神經(jīng)功能前壁心肌梗死CPET及超聲心動圖心梗后2-4周(20+3天)，6個(gè)月隨訪結(jié)果心肺功能改善運(yùn)動耐力改善心室重構(gòu)改善(JCardiacFail2011;17:108e114)Trainingn=37,controln=38Age40-6769低危心肌梗死患者也可從運(yùn)動中獲益N=637非低危組?(n=418)低危組?(n=219)年齡<65歲,?成功再灌注治療,?KillipclassI,?峰值CK<6,000U/LLVEF≥40%70低危心肌梗死患者也可從運(yùn)動中獲益運(yùn)動實(shí)力改善，緊急因素限制71有氧運(yùn)動有氧運(yùn)動：耐力運(yùn)動，使循環(huán)和呼吸系統(tǒng)得到充分有效的刺激，提高心、肺功能。讓全身各組織、器官得到良好的氧氣和養(yǎng)分供應(yīng)，維持最佳的功能狀況長時(shí)間：大于15min，最好是30－60min運(yùn)動方式：慢跑、游泳、騎自行車、步行、原地跑、健身操等無氧運(yùn)動:靜力訓(xùn)練、舉重或健身器械、短跑等運(yùn)動等能夠增加人的肌肉及爆發(fā)力，但不能有效的刺激心、肺功能，健身效果不如有氧運(yùn)動建議在有氧練習(xí)后2-4周進(jìn)行輕中度的力氣練習(xí)72冠心病運(yùn)動康復(fù)適應(yīng)證病情或生命體征相對穩(wěn)定年齡無特殊限定靜息心率≤100次／min無明顯心絞痛無心力衰竭，無嚴(yán)峻心律失常，無心原性休克無其他嚴(yán)峻合并癥有運(yùn)動實(shí)力和意愿7273運(yùn)動康復(fù)前的風(fēng)險(xiǎn)評估醫(yī)學(xué)評價(jià):診斷、病因、目前的治療、是否接受介入治療、冠狀動脈狀況、既往病史等高?；颊呓ㄗh行CPET和超聲心動圖檢查：心臟功能、心律失常、心肌缺血等心理評價(jià)運(yùn)動實(shí)力和習(xí)慣74心臟運(yùn)動監(jiān)督級別的風(fēng)險(xiǎn)分層ACS患者為低危（B級）或中到高危（C級）低?；颊撸˙級）可平安進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，不須要干脆的醫(yī)療監(jiān)督，可進(jìn)行家庭訓(xùn)練中到高危患者（C級）應(yīng)當(dāng)在必