AKI的診斷與治療

急性腎損傷的診斷與治療——基于KDIGO指南等的學(xué)習(xí)是真的嗎？

—KDIGO告知我們習(xí)慣用血肌酐（Scr）水平評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的變更，真的牢靠嗎？高滲尿、低尿鈉合并少尿、氮質(zhì)血癥確定提示“腎前性少尿”？急性腎小管壞死（ATN）真的就是“腎小管”的壞死嗎？CONTENTS腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能急性腎損傷的流行病學(xué)AKI與其他器官的交互作用AKI的定義與診斷AKI的治療腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能皮質(zhì)：皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位髓質(zhì)：腎椎體→腎乳頭→腎盞→腎盂腎單位nephron腎小管腎小體腎小球腎小囊近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支細(xì)段髓袢升支細(xì)段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管集合管濾過(guò)重吸取70%的NaCL和水重吸取20%的NaCL和15%水重吸取12%的NaCL和不定量的水分泌K腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能尿液的生成和排出，調(diào)整水電酸堿平衡合成和釋放腎素，參與血壓調(diào)整合成和釋放促紅細(xì)胞生成素，調(diào)整骨髓造血1α-羥化酶促進(jìn)VitD3轉(zhuǎn)化，調(diào)整血鈣糖異生……﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏急性腎損傷的流行病學(xué)急性腎損傷的流行病學(xué)2000年9月-2001年12月，23個(gè)國(guó)家的54家醫(yī)院參與，共計(jì)納入29369例病人，其中1738例在ICU期間發(fā)生AKI。AKI與其他器官的交互作用血流淌力學(xué)變更神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)整異樣過(guò)度炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激等AKI的診斷

——RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（ADQI，2002）分層標(biāo)準(zhǔn)Scr尿量危險(xiǎn)Risk增加至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥25%至少6h損傷Injury增加至≥基礎(chǔ)值的2倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥50%至少12h衰竭Failure增加至≥基礎(chǔ)值的3倍，≤0.3ml/kg/h或GFR下降≥75%，至少24h，或絕對(duì)值≥354umol/L且或無(wú)尿≥12h急性升高≥44umol/L腎功能喪失Loss腎功能喪失≥4周終末期腎病End-stagekidneydisease腎功能喪失≥3月AKI的診斷

——AKIN標(biāo)準(zhǔn)（AKIN，2008）分期標(biāo)準(zhǔn)Scr尿量1期增加值≥26.4umol/L，≤0.5ml/kg/h或增加至≥基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍至少6h2期增加至≥基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍，≤0.5ml/kg/h至少12h3期增加至≥基礎(chǔ)值的3倍，≤0.3ml/kg/h或絕對(duì)值≥354umol/L至少24h，且急性升高≥44umol/L，或無(wú)尿≥12h或需要RRTAKI的診斷

——KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（2012）具備以下任何一項(xiàng)可診斷AKI（NG）48h內(nèi)Scr增加值≥26.5umol/L已知或推想在過(guò)去7d內(nèi)Scr增加至≥基礎(chǔ)值的1.5倍尿量≤0.5ml/kg/h×6h基礎(chǔ)Scr可據(jù)MDRD公式推算AKI診斷與評(píng)估

—KDIGO舉薦看法應(yīng)當(dāng)盡可能確定AKI的病因。（NG）依據(jù)AKI的易感性和暴露狀況進(jìn)行AKI的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。（1B）依據(jù)易感性和暴露狀況管理病人以削減AKI風(fēng)險(xiǎn)。（NG）AKI的診斷與評(píng)估

—KDIGO舉薦看法通過(guò)測(cè)定Scr和尿量，監(jiān)測(cè)AKI病人，進(jìn)行AKI嚴(yán)峻程度分級(jí)。（NG）表1依據(jù)病因和分級(jí)進(jìn)行AKI病人管理。（NG）AKI的分級(jí)管理策略—KDIGO

HighRiskstage1stage2stage3盡可能停用腎毒性藥物保證容量和灌注壓考慮功能性血流淌力學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血肌酐和尿量避開(kāi)高血糖考慮放射性造影劑的替代方法無(wú)創(chuàng)性診斷方法考慮有創(chuàng)性診斷方法調(diào)整藥物劑量考慮腎臟替代治療考慮轉(zhuǎn)入ICU避開(kāi)鎖骨下V置管88.4×（140-年齡）×體重（kg）Ccr=———————————————×0.85（女性）72×血肌酐（μmol/L）AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO舉薦看法假如沒(méi)有低血容量性休克，建議運(yùn)用等滲晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高?；颊吆虯KI患者的擴(kuò)容治療初始選擇。（2B）嚴(yán)峻全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇舉薦運(yùn)用晶體液，反對(duì)運(yùn)用羥乙基淀粉。(2012SSC，1B)RCTs中不同液體種類(lèi)對(duì)腎臟影響匯總研究病例數(shù)分組主要結(jié)果SAFE69974%白蛋白死亡率、器官衰竭情況（2004）VS生理鹽水和RRT時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)差異VISEP537HES200/0.5HES組發(fā)生ARF和需要（2008）VS林格液進(jìn)行RRT的比例增加CRYSTMAS196HES130/0.4ARF的發(fā)生率和90天病（2012）VS生理鹽水死率無(wú)明顯差異6S804HES130/0.4HES組90天死亡率增加（2012）VS林格液進(jìn)行RRT的比例增加CHEST7000HES130/0.4HES組發(fā)生ARF和需要（2012）VS生理鹽水進(jìn)行RRT的比例增加AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO舉薦看法對(duì)圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊撸ㄗh應(yīng)用血流淌力學(xué)和氧合參數(shù)的方案化管理，防止AKI或AKI惡化。（2C）早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（6h-EGDT）CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hSvO2或ScvO2分別≥65%或70%AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO舉薦看法血糖限制與養(yǎng)分支持對(duì)于危重患者，建議運(yùn)用胰島素治療維持血糖在6.1-8.3mmol/L。（2C）AKI的任何階段，建議總熱卡攝入達(dá)到20-30kcal/kg/d。（2C）不應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入以預(yù)防或延遲RRT的治療。（2C）AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO舉薦看法AKI的蛋白質(zhì)補(bǔ)充（2D）無(wú)需透析治療的非分解代謝者，補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d。運(yùn)用RRT者，補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d。運(yùn)用CRRT或高分解代謝者，蛋白質(zhì)不應(yīng)超過(guò)1.7g/kg/d。優(yōu)先選擇腸道養(yǎng)分支持。（2C）AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO舉薦看法藥物應(yīng)用舉薦不適用利尿劑預(yù)防AKI（1B）建議不運(yùn)用利尿劑治療AKI，除非存在容量負(fù)荷過(guò)多（2C）建議不運(yùn)用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI（1A）建議不使專(zhuān)心房利鈉肽預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI建議不運(yùn)用氨基糖甙類(lèi)治療感染，除非沒(méi)有更適合、毒性更小的藥物選擇（2A）﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏HoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2010;65:283-293利尿劑不能降低AKI患者院內(nèi)死亡率AKI的血液凈化治療

—KDIGO舉薦看法AKI腎臟替代時(shí)機(jī)出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿失衡時(shí)，應(yīng)緊急起先RRT。（NG）做出起先RRT的決策時(shí)，應(yīng)全面考慮臨床狀況，及試驗(yàn)室檢查結(jié)果變更趨勢(shì)，而非僅依據(jù)Bun和Scr水平。（NG）終止RRT的標(biāo)準(zhǔn)不再須要RRT時(shí)（腎功能復(fù)原至滿(mǎn)足病人須要，或RRT不再符合治療須要）（NG）建議不運(yùn)用利尿劑促進(jìn)腎臟功能復(fù)原，或縮短RRT療程或治療頻率。（2B）AKI的血液凈化治療

—KDIGO舉薦看法血液凈化導(dǎo)管放置優(yōu)先次序右側(cè)頸內(nèi)V→股V→左側(cè)頸內(nèi)V→鎖骨下V（優(yōu)勢(shì)肢體側(cè)優(yōu)先）（NG）治療模式血流淌力學(xué)不穩(wěn)定者，建議運(yùn)用CRRT而非標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT。（2B）對(duì)于急性腦損傷或患有導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升或充溢性腦水腫的其他疾患的AKI患者，建議運(yùn)用CRRT而非間斷RRT。（2B）重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。（ICU血液凈化指南，B）右側(cè)頸內(nèi)V置管再循環(huán)率最低，但應(yīng)依據(jù)患者具體狀況確定置管部位。（2009英國(guó)ICU腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)及舉薦看法，C）AKI的血液凈化治療

—KDIGO舉薦看法緩沖液選擇AKI患者建議運(yùn)用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液或置換液（2C），尤其是合并休克（1B），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒（2B）。治療劑量每次起先RRT前應(yīng)確定RRT劑量（NG）接受間斷或延長(zhǎng)RRT時(shí)，舉薦KT/V達(dá)到3.9/周。（1A）進(jìn)行CRRT時(shí)，舉薦流出液達(dá)到20-25ml/kg/h。（1A）總結(jié)早期預(yù)警、早期診斷監(jiān)測(cè)和訂正血流淌力學(xué)保證腎臟灌注和氧供調(diào)整藥物劑量避開(kāi)損腎藥物應(yīng)用考慮腎臟替代治療問(wèn)題與展望Scr、尿量并非診斷和監(jiān)測(cè)AKI的志向指標(biāo)，期盼敏感性好、特異性高的Biomarker出現(xiàn)！NGAL、IL-18、KIM-1、CystacinC等是否能期盼切實(shí)疼惜和改善腎臟功能的藥物出現(xiàn)？所謂“早期”腎臟替代治療時(shí)機(jī)的精確把握？AKI中腎臟“工作”與“休息”的平衡點(diǎn)掌控！TNANKYOUFORYOURATTENTION

AKI的診斷與評(píng)估

——KDIGO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NG）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Scr尿量1級(jí)增加值≥26.5umol/L，≤0.5ml/kg/h或增加至≥基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍6-12h2級(jí)增加至≥基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍，≤0.5ml/kg/h