如何對強(qiáng)直性脊柱炎進(jìn)行系統(tǒng)治療

中醫(yī)科孫紅濤強(qiáng)直性脊柱炎診治思路脊柱后凸畸形眼睛不能平視病因和發(fā)病機(jī)制1.環(huán)境----細(xì)菌或微生物感染

克勒伯桿菌、TB、腸道泌尿系G陰性桿菌等分子模擬學(xué)說-----細(xì)胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類似的氨基酸序列2.遺傳----HLA-B27

HLA-B27

與AS的家族聚集性----孿生代3、免疫流行病學(xué)性別：男：女=（10-4）：1年齡：多發(fā)于青壯年，年齡＜40歲種族：高加索人群0.2%，我國約0.38%HLA-B27相關(guān)病理腱端附著點炎滑膜炎關(guān)節(jié)外病理：結(jié)締組織炎癥醫(yī)學(xué)百事通，在線咨詢醫(yī)生

個體差異大早期階段：自然緩解和加重交替輕者：僅累及骶髂關(guān)節(jié)和腰椎重者：全身關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外器官（尤其青少年，髖和膝關(guān)節(jié)）預(yù)期壽命與正常人無明顯差別AS的自然病程強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)(骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎肢帶關(guān)節(jié)(肩和髖關(guān)節(jié)炎)外周關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)）

其它:骨質(zhì)疏松,椎體骨折,椎間盤炎,假關(guān)節(jié)形成等醫(yī)學(xué)百事通，在線醫(yī)生咨詢WeberU,PfirrmannCWA,KhanMA.Ankylosingspondylitis:updateonimagingandtherapy.IntJAdvRheumatol.2007;5(1):2-7竹節(jié)樣改變強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅰ級）圖注：椎體方形，骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)間隙消失，強(qiáng)直，椎旁韌帶（前后縱及棘間韌帶）骨化，呈典型“竹節(jié)樣”改變。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，髂腰韌帶骨化強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅰ級）圖注：腰椎曲度變直，骨質(zhì)疏松，椎體呈方形，T11，12椎體后緣扇形凹陷（箭頭），相應(yīng)椎管前后徑增寬強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅱ級）圖注：A.CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)模糊,骨侵蝕破壞,左側(cè)明顯,關(guān)節(jié)間隙無改變。

B.CT示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)骨面質(zhì)破壞呈鋸齒狀，以髖臼明顯強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅲ級）圖注：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，髂骨側(cè)軟骨下致密硬化伴囊變，關(guān)節(jié)間隙狹窄強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅲ級）圖注：CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面對稱性骨質(zhì)侵蝕破壞，粗糙不光滑，關(guān)節(jié)面致密硬化強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅳ級）圖注：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失，骨性強(qiáng)直。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)面侵蝕，輪廓粗糙不光滑，以髖臼明顯，骨盆疏松強(qiáng)直性脊柱炎（Ⅳ級）圖注：CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)破壞，多發(fā)小囊變，關(guān)節(jié)間隙消失，骨性強(qiáng)直，骨質(zhì)疏松強(qiáng)直性脊柱炎CT改變骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)急性前色素膜炎心臟瓣膜受損肺受損IgA腎病腸道病變淀粉樣變、馬尾綜合征等前葡萄膜炎臘腸趾心臟(主動脈瓣關(guān)閉不全,心臟傳導(dǎo)阻滯)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病,肺尖纖維化囊性變)腎(淀粉樣變)皮膚(銀屑病樣改變及指甲損害)馬尾綜合征骨質(zhì)減少骨質(zhì)疏松脊柱骨折腸道(炎性腸病,鏡下炎性病變)肢端指炎SPA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎的診斷

(分類)標(biāo)準(zhǔn)診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失2.腰椎活動受限3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎ASAS診斷中軸SpA的標(biāo)準(zhǔn)（2010）

腰背痛3個月以上,起病年齡<45歲影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎證據(jù)*+≥1條SpA特征或HLA-B27+≥2條其他SpA特征炎性腰背痛關(guān)節(jié)炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎銀屑病皮疹克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應(yīng)好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活動性(急性)炎癥，高度提示與

SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或符合修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)定義的肯定X線骶髂關(guān)節(jié)炎敏感性83%，特異性84%，影像學(xué)(骶髂關(guān)節(jié)炎)本身敏感性66%，特異性97%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783ASAS炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)（2009）SieperJetal.AnnRheumDis.2009;68:784-788

發(fā)病年齡<40歲隱襲發(fā)病

運動后改善

休息不能改善

夜間痛(起床后改善)以上5項中滿足4項可診斷炎性背痛敏感性:80%;特異性72%表1：強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點A強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎地區(qū)分布種族差異大世界性性別分布男性多于女性女性多于男性年齡20～3030～50家族史明顯不明顯HLA-B27（+）（-）HLA-DW4DRW4（-）（+）類風(fēng)濕因子（-）（+）表2：強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點B強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理肌腱/關(guān)節(jié)囊骨附著處炎性滑膜炎關(guān)節(jié)分布不對稱，大關(guān)節(jié)〉小關(guān)節(jié)，下肢〉上肢對稱，大關(guān)節(jié)〈小關(guān)節(jié)，下肢〈上肢骶髂關(guān)節(jié)炎（+）（-）結(jié)節(jié)（-）（+）脊柱全部，上升性頸椎眼睛虹膜炎干燥綜合征肺部肺上葉纖維化結(jié)節(jié)，胸膜炎鑒別診斷2

致密性髂骨炎鑒別診斷3腰椎結(jié)核鑒別診斷4腰椎滑脫強(qiáng)直性脊柱炎的治療治療目標(biāo)控制炎癥，緩解癥狀防止關(guān)節(jié)僵直畸形，保持最佳功能位置避免治療所致副作用ASAS/EULAR推薦AS治療流程(2009)教育鍛煉物理治療康復(fù)病友會自助組NSAIDs中軸疾病外周疾病DMARDs局部皮質(zhì)激素TNF拮抗劑鎮(zhèn)痛藥外科手術(shù)治療JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52

非藥物治療：基本治療藥物治療：個體化原則手術(shù)治療：嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥衛(wèi)生教育疾病認(rèn)識、就醫(yī)指導(dǎo)醫(yī)療教育維持胸廓活動度、保持脊柱靈活性、端正姿勢、肢體運動等。理療

功能鍛煉應(yīng)貫穿于整個疾病治療過程中理療＋功能鍛煉的目的：維持正常姿勢和功能6項隨機(jī)臨床（4個月）研究結(jié)果：疼痛改善不明顯，功能改善明顯溫泉+理療：對照研究發(fā)現(xiàn)，第4周、第12周功能改善明顯健康教育

⑴本病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質(zhì)、大致病程、可能采用的措施以及將來的預(yù)后，以增強(qiáng)抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。

⑵注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應(yīng)挻胸收腹睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時；做力所能及的勞動和體育活動；工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等。健康教育

⑶保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，做醫(yī)療體育鍛煉。

⑷了解藥物作用和副作用，學(xué)會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。體療

⑴深呼吸：每天早晨、工作休息時間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運動。深呼吸可以維持胸廓最大的活動度，保持良好呼吸功能。

⑵頸椎運動：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)動，以及頭部旋轉(zhuǎn)運動，以保持頸椎的正常活動度。體療

⑶腰椎運動：每天作腰部運動、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動度。

⑷肢體運動：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運動及游泳等。游泳既有利于四肢運動，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運動。物理治療

理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。

NSAIDs:AS的一線治療藥目的：緩解癥狀；同時，使患者盡可能的充分功能鍛煉。早期足量，通常需使用2個月左右。晨僵為主要癥狀時可減量，或間斷使用，一般睡前用。NSAIDsContinuousDiscontinuousWandersetal.ArthritisRheum2005;52(6):1756-1765.NSAIDs:減緩影像學(xué)進(jìn)展

DMARDs:中軸關(guān)節(jié)不肯定肯定無效：金制劑、青霉胺、抗瘧藥?？赡苡行В篠