第二十一章 抗心絞痛藥

第二十一章

抗心絞痛藥

1目的要求掌握硝酸甘油的作用及用途；掌握普萘洛爾和硝苯地平的用途；23心絞痛：是冠心病的常見癥狀，由心肌急劇,暫時性缺血和缺氧所引起.

表現(xiàn)：左心前區(qū)胸骨后陣發(fā)性壓榨性

疼痛，并向左肩左上肢放射，一般疼1-5min，不超過10-15min。

原因：供氧<耗氧——無氧代謝4臨床心絞痛分類1.勞累性心絞痛(穩(wěn)定型,初發(fā)型,惡化型)2.自發(fā)性心絞痛(臥位型,變異型,急性冠脈功能不全,梗死后心絞痛)3.混合性心絞痛耗氧

冠脈5冠脈的灌注側(cè)枝循環(huán)的建立血管的彈性

心率的高低血壓機(jī)理(1)冠脈供血不足供血供氧6收縮力高作功增加心肌的收縮力:耗氧心肌的基本代謝：室壁肌張力心室容積：心內(nèi)血量前負(fù)荷心室內(nèi)壓力：心腔內(nèi)壓力后負(fù)荷

每分射血時間=每搏射血時間*心率機(jī)理(2)

耗氧

7前負(fù)荷(容量負(fù)荷)

:

心肌初長度或心室舒張末期容量.心室腔擴(kuò)大

后負(fù)荷(壓力負(fù)荷)

:動脈血壓

心室肥厚8正常：情緒激動，運(yùn)動增加——耗氧增加——冠脈擴(kuò)張——供氧增加——供需平衡；冠心病病人：情緒激動，運(yùn)動增加——耗氧增加——冠脈硬化——供氧不增加——供需失衡；9抗心絞痛的處理原則：不平衡平衡

供氧——解除冠脈痙攣，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立心肌收縮強(qiáng)度耗氧——心率室壁肌張力

10二、心絞痛藥物的分類

NBC分硝酸酯類及亞硝酸類——硝酸甘油三β受體阻斷劑——心得安類鈣拮抗劑——硝苯地平11硝酸甘油(nitroglycerin)起效塊,療效確切,使用方便,經(jīng)濟(jì),至今仍是防治心絞痛最常用的藥物12

藥動學(xué)特征口服可吸收——90%首過效應(yīng)——生物利用度8%——不宜口服舌下給藥——80%經(jīng)皮給藥——貼皮劑，貼在胸部皮膚表面——預(yù)防心絞痛的發(fā)作131.降低心肌耗氧量2.改善缺血區(qū)心肌的血流量藥理作用14

（1）松馳平滑肌

內(nèi)臟平滑肌血管平滑肌較大冠脈松馳、灌注供血、供O2

靜脈動脈心室內(nèi)壓力外周阻力

室壁肌張力回心血量反射性心率（不利）

心力交感N興奮耗氧增加耗O2（明顯）

15機(jī)制硝基——血管平滑肌細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞——釋放出NO（血管內(nèi)皮舒張因子ＥＤＲＦ）

激活GCcGMP激活（環(huán)磷酸鳥苷）

依賴于cGMP蛋白激酶肌球蛋白脫磷酸化血管平滑肌松馳16

（2）增加缺血區(qū)的灌流，減輕心內(nèi)膜下缺血區(qū)的缺血情況

室壁肌張力

肌外纖維松弛心內(nèi)膜下被壓迫的血管放松心液從心外膜向心內(nèi)膜流動內(nèi)膜輸送血管外膜a.心內(nèi)膜心室內(nèi)壓室壁肌張力

17b.能舒張較大的心外膜輸送血管及側(cè)支血管缺血區(qū)血管缺氧,代謝物舒張缺血區(qū)得不到足夠的血流灌注+N輸送血管及側(cè)支血管舒張,血流更多分流到缺血區(qū)18(3)新的觀點：近年來微球技術(shù)的發(fā)展，對硝酸甘油的藥理作用也有新的認(rèn)識，用微型氧電極測得心外膜下和心內(nèi)膜下PO2，發(fā)現(xiàn)硝酸甘油可以增加心內(nèi)膜下層PO2有人用狗做實驗：心內(nèi)膜下層/心外膜下層=16.5/25.7(mmHg)=0.64（1）直接ⅳ硝酸甘油，發(fā)現(xiàn)冠脈血流量不變，內(nèi)/外比值（2）結(jié)扎冠狀動脈降支，內(nèi)/外 再給硝酸甘油，內(nèi)/外比值194、臨床用途（1）

（1）緩解穩(wěn)定型舌下含服（0.5mg)

心絞痛變異型1~2min起效,持續(xù)10-45min.

也可作為心絞痛預(yù)防發(fā)作心肌耗氧量（心力室容積）（2）治療心梗改善心肌缺血區(qū)供血抑制血小板的聚集和粘附各類204、臨床用途（2）

（3）配合硫酸鎂用于急性發(fā)作期重度支氣管哮喘患者，在常規(guī)平喘、祛痰、抗感染、吸氧等基礎(chǔ)上使用硝酸甘油和硫酸鎂10%GS200ml+0.5%硫酸鎂10mlivgtt30滴/分；5%GS500ml+10mg硝酸甘油ivgtt30滴/分，qd，連續(xù)七天；總有效率和顯效率增大，未有明顯的不良反應(yīng)；21原因：硫酸鎂一可拮抗鈣內(nèi)流——PDE↓——CAMP/CGMP↑，另外鎂可直接解除平滑肌痙攣和對抗乙酰膽堿對平滑肌的興奮作用——改善氣道通氣；硝酸甘油產(chǎn)生NO，可擴(kuò)張支氣管——既經(jīng)濟(jì)又有效——適合推廣應(yīng)用。225、不良反應(yīng)（1）

（1）擴(kuò)張血管——顏面潮紅，搏動性頭痛，體位性低血壓，眼壓升高，顱內(nèi)壓升高劑量

冠脈灌注太大交感神心率經(jīng)興奮心力血壓加重心絞痛235、不良反應(yīng)（2）

（2）耐受性：2-3周后出現(xiàn)，采用間歇給藥法——與其他的抗心絞痛藥交替使用原因：認(rèn)為是消耗了巰基——補(bǔ)充巰基+卡托普利245.不良反應(yīng)(3)超劑量時還會引起高鐵血紅蛋白癥25β-R阻斷藥——普萘洛爾(propranolol) 最為常用且有效的抗心絞痛藥26心絞痛時交感神經(jīng)心肌局部和血中兒茶酚胺含量激動β-R心肌收縮性心率}耗氧舒張期冠脈血流加重缺血271、作用心肌心力心率BP耗氧耗氧量心內(nèi)容積耗氧+硝酸甘油改善缺心舒有利于血液血區(qū)的血張自心外膜向液供應(yīng)率期心內(nèi)膜流動

冠脈痙攣（α-R占優(yōu)勢，不利）阻斷心臟β-R282、用途（1）

用于穩(wěn)定型心絞痛——對伴有高血壓或快速型室上性心律失常的冠心病患者尤為適用;還可減少心梗梗死范圍.（1）與硝酸甘油合用有協(xié)同作用,可減少發(fā)作次數(shù)29硝酸甘油擴(kuò)管{心率心肌收縮性+普萘洛爾{心率心肌收縮性普萘洛爾心室容積+N容積30另兩藥合用1.都可降低耗氧量2.都可降壓,但應(yīng)減少用量312、用途（2）

（2）不能用于由于冠脈痙攣而引起的變異型心絞痛.因可致冠脈收縮.（3）劑量個體化——小劑量遞增方案，不宜立即停藥——誘發(fā)心絞痛或心梗。32鈣拮抗劑——硝苯地平

作用：抗心絞痛——阻鈣內(nèi)流——胞漿內(nèi)[Ca2+]

（1）心肌血管平滑肌松耗收縮力弛，外周阻力氧（2）冠狀血血供血管擴(kuò)張流量供氧（3）CA代謝耗氧（CA的釋放需要鈣的參與）