24小時動態(tài)血壓

動態(tài)血壓檢測的臨床應用1血壓的分類醫(yī)生辦公室測血壓OBP：診斷高血壓和分級的標準方法家庭血壓檢測HBPM：推薦正常參考值上限135/85mmHg

動態(tài)血壓檢測ABPM：不能取代常規(guī)測量方法

2OBP的局限性不同的測量者誤差大舒張壓測量準確性低偶測SBP≈白晝SBP偶測DBP≈24hDBP只是片刻偶測血壓，不能顯示節(jié)律變化重復性差白大衣高血壓（WCH）3HBPM優(yōu)點提供更多的血壓數(shù)據(jù)診斷白大衣高血壓的有效方法促進患者重視高血壓問題改善或提高治療依從性有助于判斷降壓治療效果4動態(tài)血壓監(jiān)測的優(yōu)點較OBP及HBPM可得到更多的測量數(shù)值，更全面了解病人的血壓水平。自動測量血壓，計算機數(shù)據(jù)處理，避免了人為讀數(shù)偏差。

對24小時、白天和夜間血壓水平的平均值均有較好的重復性。

5能反映清醒和睡眠時的血壓差異及血壓的晝夜節(jié)律變化規(guī)律。可避免OBP所出現(xiàn)的安慰劑效應，從而可簡化研究設計不設對照組或減少觀察例數(shù)。有助于確診高血壓、白大衣高血壓。有助于24h全程穩(wěn)定控制血壓。使用方便、依從性好。

動態(tài)血壓監(jiān)測的優(yōu)點6動態(tài)血壓監(jiān)測的缺點費用高易受各種環(huán)境及個體因素影響單次血壓讀數(shù)或短時均值重復性差

7ABPM適應癥（WHO/ISH推薦）確診初發(fā)高血壓低危險因素的OBP血壓升高（如WCH)頑固性高血壓低血壓其他：急性心梗不穩(wěn)定性心絞痛嚴重心律失常8ABPM適應癥診斷：認識最初的血壓增高，了解臨界高血壓的通常臨床水平。治療：檢測對治療的反應，為臨床治療提供有價值的信息。確定患者全天血壓是否得到充分控制評價增減藥物劑量的效果了解降壓藥物是否有效了解是否有治療過度或不足9

動態(tài)血壓檢測目前越來越多檢測短期和長期的治療反應，可以最大限度避免由于OBP檢測中疏忽的血壓信息及檢測由于過度治療使血壓下降太多而致的靶器官的缺血性損傷。ABPM適應癥10有效的動態(tài)血壓檢測白晝檢測時間：6：00～22：0015～30分鐘記錄一次夜間檢測時間：22：00～6：0030～60分鐘記錄一次24小時記錄讀數(shù)必須達到應得數(shù)的80％以上

11排除無效血壓數(shù)據(jù)收縮壓≥260mmHg或＜70mmHg

舒張壓≥150mmHg或＜40mmHg

脈壓＞150mmHg或＜20mmHg12動態(tài)血壓正常參考值13Staecssen正常值(n=3474)平均24小時：97～139/57～87mmHg平均清醒：101～146/61～91mmHg平均睡眠：86～127/48～79mmHg

高血壓標準：清醒血壓：＞140/90mmHg

睡眠血壓：＞120/80mmHg141.血壓水平白晝血壓超過140/90mmHg，夜間血壓超過120/80mmHg后稱為血壓的超負荷。后者可致靶器官損害現(xiàn)象。

24小時血壓白晝血壓夜間血壓國外正常參考值123/82140/88125/76國內(nèi)正常參考值120/80135/85125/75

（130）15血壓水平血壓負荷值：監(jiān)測過程中收縮壓或舒張壓測量值大于正常參考值次數(shù)的百分率。目前，有的學者認為血壓負荷值大于50％可作為高血壓診斷的一項指標。162.24h平均動態(tài)血壓值能利用動態(tài)血壓的所有資料并易于計算在短期和長期的研究中都有很強的可重復性（偶測血壓的3倍），是高血壓病靶器官損傷強有力的預測指標。大量的橫向或前瞻性研究均已證實：24h平均動態(tài)血壓值或日／夜間平均動態(tài)血壓值與心血管并發(fā)癥、腦血管疾、早期腎小球損害等有明顯的相關性。24h平均動態(tài)血壓值對高血壓病的預后是一個重要的決定因素，比偶測血壓或其它傳統(tǒng)的心血管危險因素能更準確地對心血管危險性進行分層。173.血壓變異性（BPV）表示在一定時間內(nèi)血壓的波動程度。

以時域反映變異的程度(大小)以頻域反映變異的速度以血壓變異系數(shù)來反映不同時間段血壓變異的幅度。18長時血壓變異指標通過計算24小時內(nèi)每半小時血壓平均值(共48個血壓值)的標準差，即每半小時間的血壓變異。主要受睡眠和活動及情緒的影響，但也有內(nèi)源性因素參與。長時變異采用24h血壓的標準差及變異系數(shù)或者用血壓最高值與最低值之間的差值表示。19短時血壓變異指標計算半小時內(nèi)血壓的標準差，再求24小時內(nèi)48個標準差的均值，即半小時內(nèi)血壓變異。大多受呼吸變化、體力和腦力活動的影響，隨著年齡增長，短時變異增大。短時變異采用每30分鐘血壓標準差的平均值表示(即24小時內(nèi)48個標準差的平均值。20血壓變異性（BPV）血壓波動有節(jié)律的成份約占總體血壓變異的20％一30％。大于0.15Hz為高頻部分，0.07—0.15Hz為低頻部分。高頻變異部分幾乎完全是中樞介導的心率波動直接影響的結果。低頻變異部分可作為交感活性的指標，可能由于血管舒縮活性的變化引起，這一活性質(zhì)常受腎素—血管緊張素活性的影響。21血壓變異性（BPV）血壓變異系數(shù)，采用標準差除以均值，分別求出24h、白晝、夜間血壓變異系數(shù)，表示不同時間階段血壓波動的程度。22血壓變異性BPV在高血壓病患者中，血壓變異值的大小顯著而獨立地與高血壓病引起的TOD有關。不僅在橫向基礎上而且在縱向上觀察到24h血壓變異性和TOD之間的相關性。無論短時或長時血壓波動均可影響血管調(diào)節(jié)功能，加重心腦血管損害。目前的抗高血壓藥物能夠降低24h血壓平均水平，但是對24h血壓的影響很小?？垢哐獕褐委熀螅獕簢@著平均值波動的幅度減少程度比血壓值本身降低要小得多。23血壓變異性BPVβ—受體阻滯劑、利尿劑、鈣桔抗劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑均不能減少血壓變異，有些藥物甚至能增加24h血壓波動的幅度，如一些短作用的降壓藥，在高峰作用時間明顯地降低血壓值。至下一次服藥前．其抗高血壓作用已經(jīng)明顯減弱或消失，造成24h血壓變異增加。長效降壓藥卻能避免這種由于降壓藥物造成的血壓波動，24h頻穩(wěn)降壓，減小血壓變異。ABPM可以為接受治療的每一個病人提供可靠的、可重復的、詳細的資料，以及降壓藥物對血壓的影響情況，為降壓藥物在血壓變異方面的評價提供便利條件。244.血壓晝夜節(jié)律正常人：兩峰一谷長柄勺型2:00～3:00：最低谷

4:00～：急劇上升

6:00～8:00：高峰白天：維持高水平

16:00～18:00：高峰

18:00～：緩慢下降

25高血壓患者血壓晝夜節(jié)律正常晝夜節(jié)律型：輕、中度高血壓正常晝夜節(jié)律減弱或消失型：重度高血壓嚴重靶器官損害

繼發(fā)性高血壓睡眠呼吸暫停綜合征失眠26血壓晝夜節(jié)律夜間血壓增高型：嚴重自主神經(jīng)功能障礙和動脈硬化者

嗜鉻細胞瘤型：發(fā)作性血壓明顯升高及直立性低血壓

嗜鉻細胞瘤腎性高血壓糖尿病合并高血壓27血壓晝夜節(jié)律評價方法夜間血壓下降％＝（白晝均值－夜間均值）/白晝均值

1.勺形血壓（下降正常）：10％～20％

2.非勺形血壓（下降不足）：＜10％

3.極度勺形血壓（下降過度）：＞20％

28血壓的晝夜模式血壓受到生理活動和睡眠的影響而表現(xiàn)出日高夜低的晝夜節(jié)律變化。血壓的這種節(jié)律變化對適應機體的活動，保護心腦血管正常結構與功能起重要作用。非勺型高血壓中風發(fā)生率及左室肥厚比勺型血壓組嚴重和明顯，且與夜間血壓的相關性比白天血壓更密切。左室肥厚與夜間血壓下降幅度有顯著負相關。維持夜間平均血壓比白天下降10％以上有利于阻止或推遲左室肥厚的發(fā)展。29血壓的晝夜模式各類降壓藥物對血壓晝夜模式的影響不同：給予鈣拮抗劑和ACEI，都能有效控制夜間血壓，同時不影響正常血壓晝夜節(jié)律。同一藥物的給藥時間、劑量大小、每天用藥次數(shù)等不同，對血壓晝夜模式的影響也不同。如果在采用相同的結藥方法、各類抗高血壓藥物對夜間血壓的降壓效果大致排列如下：鈣拮抗劑＞ACEI＞α（αβ）受體阻滯劑＞β受體阻滯劑＞中樞性降壓藥。30臨床應用－高血壓病診斷動態(tài)血壓均值與偶測血壓值呈四種類型：偶測值和動態(tài)值均正常，但偶測值略低于動態(tài)值：正常健康者。偶測值正常、動態(tài)值升高，偶測值明顯低于動態(tài)值：對應激狀況升壓反應較強。偶測值升高、動態(tài)值正常，偶測值明顯高于動態(tài)值：白大衣高血壓或高血壓。偶測值升高和動態(tài)值均升高，偶測值略高于或接近動態(tài)值：大部分高血壓患者。31臨床應用－高血壓診斷白大衣高血壓、發(fā)作性高血壓、高血壓藥物治療中低血壓反應，自主調(diào)節(jié)功能紊亂和明顯藥物抵抗的分析診斷。對高度懷疑高血壓及已知高血壓的患者：更為準確地確定高血壓，發(fā)現(xiàn)清晨高血壓及夜間高血壓。判斷白大衣高血壓和頑固高血壓。鑒別繼發(fā)性高血壓。32臨床應用－預后方面動態(tài)血壓均值、晝夜節(jié)律紊亂、血壓變異性（BPV）和血壓負荷值最有意義。與靶器官損傷（TOD）和高血壓并發(fā)癥幾乎呈直線相關。ABPM的超負荷是造成TOD的一個獨立危險因素。TOD與BPV正相關。3334臨床應用－治療方面檢測對治療的反應：確定患者血壓是否得到控制評價增減藥物劑量的效應了解是否有治療過度或不足是否有藥物的抵抗現(xiàn)象。35臨床應用－治療方面控制24小時血壓水平：ABPM能確定是否有效控制24小時血壓能觀察藥物對某一特定時間內(nèi)血壓升高的治療效果有助于調(diào)整治療方案。36舉例偶測血壓診斷為I級高血壓的患者，若24h血壓均值不高或24h血壓負荷不高：非藥物治療。藥物治療后血壓下降不滿意，但經(jīng)動態(tài)血壓監(jiān)測證明有效：出院、恢復工作、維持原治療。治療中偶測血壓每日2—3次正常，而動態(tài)血壓發(fā)現(xiàn)白天、夜間、24h平均血壓以及血壓負荷明顯高于正常：及時加大劑量、更換降壓藥物、聯(lián)合用藥。37動態(tài)血壓指導用藥根據(jù)血壓變化的生理節(jié)奏及降壓藥物在體內(nèi)的高峰時間合理用藥夜間血壓下降率≥10％或能夠降至正常選用起效稍快的抗高血壓藥物24小時血壓持續(xù)升高或夜間血壓下降率＜10％選用長效降壓藥物睡前加服降壓藥物38選擇治療方案：1.勺形血壓者：僅需清晨使用短效藥或不影響夜間血壓的藥物。（利尿劑、β-block）2.非勺形血壓者：需要在24小時內(nèi)平穩(wěn)降壓，使用有效降低夜間血壓的藥物來恢復正常晝夜節(jié)律。（鈣拮抗劑、ACEI）減少不良反應與過度降低：1.顯示抗高血壓治療是否超過了安全范圍。2.直立、運動或休息時血壓是否過度降低。

39動態(tài)血壓評價療效

評價藥物和抗高血壓的治療方案評價降壓藥物是否能夠控制靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)和應激狀態(tài)下的血壓

血壓下降＞90％顯著；50～90％有效；＜50％無效分析藥物與血壓波動的影響，以更好地預防心血管疾病及事件地發(fā)生再接受新藥或聯(lián)合用藥治療

40谷/峰比值的作用及意義降壓谷/峰比值是評價降壓效應的臨床指標。降壓藥物前一作用終末，下一劑量使用前的血壓降低值（谷效應）與藥物峰效應時測得的血壓降低值的比值。

反映降壓藥物作用的穩(wěn)定性和長效性。高表示在給藥期間，血壓波動范圍小，藥物的降壓作用更趨于穩(wěn)定和理想化。

41谷/峰比值的作用及意義

可根據(jù)谷峰比值大小決定給藥方法。美國FDA：最佳谷峰比值：0.5～0.66

谷峰比值＜50%，增加給藥次數(shù)

小于50%：Bid

大于50%：Qd減少副作用，增加依從性。較高的谷峰比值可以提供24小時以上對器官的保護作用，并增加了病人服藥的依從性。

42谷/峰比值的作用及意義不僅能夠衡量單劑藥物治療期間的降壓的平穩(wěn)度，且適用于對聯(lián)合藥物治療效果的評價。單劑量藥物治療時間較長后（＞1.5年），降壓效果將有所下降，為提高療效而增加劑量，但副作用也會隨之增多，多項臨床試驗結果表明，聯(lián)合藥物治療不僅可以增加血壓控制率，且增加耐受性，減少副作用，并可使谷/峰比值由單一用藥的50％提高到聯(lián)合用藥的60％～85％，同時使相關的副作用降低。

43例如：前一次給藥前收縮壓為22．7kPa(170mmHg)。給藥后收縮壓最低降到20kPa(l50mmHg)，即最大的血壓下降值P＝2．7kPa(20mmHg)。待幾個小時后，下一次給藥時的收縮壓已回升到23．1kPa（l58mmHg)，即此時下降值T＝1．6kPa(12mmHg）。谷峰比＝T／P＝1．6／2．7＝0．6044谷／峰比值由于BPV的廣泛使用，發(fā)現(xiàn)血壓大幅度波動增加對靶器官的損害，因此美國FDA心腎藥物委員會1988年提出了一項評價抗高血壓藥物療效的臨床指標谷／峰比值，主旨是避免過大劑量的用藥而導致的不良后果，主張持續(xù)而平穩(wěn)的24h降壓效果。當T／P接近于1時，則谷作用和峰作用下的血壓降低幅度非常接近，在2次用藥間期的抗高血壓作用保持平緩。45谷／峰比值然而，在目前偏愛一次給藥的情況下，有些藥物的T／P不甚令人滿意，表現(xiàn)有明顯的峰值降壓作用，而且藥效迅速及進行性下降，在2次用藥間距末，即用藥24h后作用消失。因而難以達到均勻平穩(wěn)地控制血壓的目的。46不同降壓藥降壓的谷/峰比值不同類藥物、不同藥物之間，降壓的谷/峰比值不同所有利尿劑有相對較高的降壓谷/峰比值鈣拮抗劑：降壓谷/峰比值變化范圍最大

47鈣拮抗劑降壓的谷/峰比值第一代（硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓）均具有較短的生物半衰期和相對短時的藥效，其降壓谷/峰比值均較低（小于50%）48鈣拮抗劑降壓的谷/峰比值硝苯地平的控釋劑型（每日30mg或60mg）時均可使24小時、白晝、夜間的平均收縮壓和舒張壓顯著下降，降壓谷/峰比值分別為收縮壓90.5%、109.5%和舒張壓76.3%、98.6%。維拉帕米控釋劑型240mg/日同樣有效降低收縮壓和舒張壓，收縮壓谷/峰比值為70%49鈣拮抗劑降壓的谷/峰比值第二代(大部分是二氫吡啶類)具有長的生物半衰期和特有的物理化學特性，從而使24小時血壓達到滿意控制。氨氯地平的降壓谷/峰比值近乎100%。24小時血壓變異性小，故產(chǎn)生較小的壓力感受器