人感染H7N9禽流感病毒病原學(xué)特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢測

人感染H7N9禽流感病毒病原學(xué)特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢測中國疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生應(yīng)急中心既往禽H7Nx病毒簡介HPAIH7N7、H7N3、H7N1LPAIH7Nx、H7N2、H7N3、H7N1、H7N9HPAIH7N7、H7N3、H7N4HPAIH7N3〔Pakistan〕

HPAIH7N3LPAIH7N9HPAIH7N3LPAIH7N9禽中暴發(fā)的H72006年前暴發(fā)的均為HPAIH7歐洲：意大利、英國、德國、比利時(shí)、荷蘭、丹麥、挪威、捷克、西班牙、瑞典LPAIH7N8、H7N9〔Korea〕LPAIH7N9近年來人感染禽流感病毒病例病毒亞型病原來源時(shí)間/國家病例數(shù)/臨床表現(xiàn)A/H7N7鷗1980/美國3/結(jié)膜炎A/H7N7鴨1996/英國1/結(jié)膜炎A/H5N1禽1997/香港18/ILI，肺炎A/H9N2雞1998/中國廣東5/ILI，肺炎A/H9N2禽1999/香港2/ILIA/H7N2禽2002/北美（Virginia）1/ILI，血清學(xué)診斷A/H9N2禽2003/香港1/ILIA/H5N1禽2003/香港2/ILI，肺炎A/H7N7禽2003/荷蘭89/結(jié)膜炎、ILI、肺炎;1名死亡病例A/H5N1禽2003至今,15個(gè)國家602/ILI,肺炎A/H7N2(NY/107)來源不清2003/北美(NewYork)，1/肺炎A/H7N3禽2004/加拿大2/結(jié)膜炎、ILI;1名LPAI；1名HPAIA/H5N2禽2005/日本(Ibaraki)13/無臨床癥狀，血清學(xué)診斷A/H7N2禽2007/英國(Wales)1/結(jié)膜炎、ILIA/H9N2來源不清2007/香港1/ILIA/H10N7鴨2004/埃及(Ismaillia)2/ILIA/H10N7來源于疫區(qū)的鳥2010/悉尼(NewSouthWales)7/上呼吸道感染癥狀、結(jié)膜炎血清學(xué)證據(jù)：人感染H4,H5,H6,H7,H9,H10,H11AIVs.H7感染人〔>100人〕美國、英國、意大利、荷蘭、加拿大HPAILPAI19591/USAH7N719771/USAH7N71979-19804/USAH7N719961/EnglandH7N720021/USAH7N220031/USAH7N27/ItalyH7N389/NetherlandsH7N71died20041/CanadaH7N31/CanadaH7N320061/NorfolkH7N320074/WalesH7N22/MexicoH7N3H7N9病毒共25株均為LPAI無感染人病例亞洲：7株均來自野禽5株—韓國2株—蒙古H7N9的致病力和傳播力LPAIH7N9Nose(whitebars),lung(blackbars)HPAIH7N3和LAPIH7N9均不需經(jīng)過適應(yīng)便可在小鼠體內(nèi)有效復(fù)制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復(fù)制。HPAIH7N3LPAIH7N9LPAIH7N9HPAIH7N3高致病性的HPAIH7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過接觸傳播，但LAPIH7N9在雪貂模型中不傳播。中國地區(qū)H7AIVA/Baer'spochard/HuNan/414/2010(H7N1)A/chicken/Hebei/1/2002(H7N2)A/duck/Guangdong/1/1996(H7N3)A/duck/Hubei/126/1985(H7N8)A/duck/Jiangxi/1742/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1760/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1786/03(H7N7)A/duck/Jiangxi/1814/03(H7N7)A/duck/Nanchang/1904/1992(H7N1)A/duck/Nanchang/1944/92(H7N1)A/duck/Zhejiang/10/2011(H7N3)A/duck/Zhejiang/12/2011(H7N3)A/duck/Zhejiang/2/2011(H7N3)A/magpie-robin/China/28710/93(H7)亞型：H7N1,H7N2,H7N3,H7N7,H7N8野禽居多LPAI人感染H7N9禽流感病毒實(shí)驗(yàn)室檢測核酸檢測從3個(gè)病例中分離到3株病毒A/Shanghai/1/2013(H7N9)A/Shanghai/2/2013(H7N9)A/Anhui/1/2013(H7N9)病毒分離三株H7N9病毒為同一基因類型PB2PB1HANPNAMPNSPA6個(gè)內(nèi)部片段來源于H9N2序列測定序列特點(diǎn)耐藥性分析對(duì)烷胺類藥物是耐藥的，即M2蛋白25-42位氨基酸發(fā)生S31N突變。均對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物，如奧斯他韋〔達(dá)菲〕和扎那米韋〔依樂韋〕敏感。HA連接肽分析HA蛋白339位連接肽由單個(gè)〔PKGRGLFG〕堿性氨基酸組成，根據(jù)既往研究，具有這種序列特點(diǎn)的病毒對(duì)禽類呈低致病性。受體結(jié)合位點(diǎn)及其它重要位點(diǎn)分析Shanghai/1/2013的HA蛋白226-228位氨基酸屬于禽源受體結(jié)合位點(diǎn)〔為QSG〕。Shanghai/2/2013和Anhui/1/2013的HA蛋白226-228位氨基酸受體結(jié)合位點(diǎn)〔為LSG〕PB2蛋白627位氨基酸為K，提示致病性增強(qiáng)。NS1蛋白92位氨基酸為D，與禽流感病毒一致，而與人流感病毒不同。HA核酸同源性比較H7進(jìn)化樹紅色標(biāo)記為本次病例●H7人感染病例N9進(jìn)化樹紅色標(biāo)記為本次病例PB2進(jìn)化樹紅色標(biāo)記為本次病例●H7人感染病例檢測策略不明原因肺炎病例標(biāo)本檢測：建議各流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室收到不明原因肺炎標(biāo)本后，要在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行標(biāo)本處理和核酸檢測，同時(shí)進(jìn)行甲型通用引物，甲型H1N1流感病毒，季節(jié)性H3N2流感，A〔H5〕、A(H7N9)亞型流感病毒的檢測。如果H5或H7亞型檢測陽性，在生物安全三級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行流感病毒的分離鑒定，無病毒分離條件的實(shí)驗(yàn)室，將標(biāo)本在24小時(shí)內(nèi)送國家流感中心進(jìn)行復(fù)核鑒定和病毒分離。全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理〔2007版〕中國疾病預(yù)防控制中心衛(wèi)生應(yīng)急中心一、監(jiān)測目的1、加強(qiáng)對(duì)不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置的規(guī)范管理；2、及時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例；3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。二、病例定義1、不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：〔1〕發(fā)熱〔腋下體溫≥38℃〕；〔2〕具有肺炎的影像學(xué)特征；〔3〕發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；〔4〕經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3－5天〔參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的2006版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南〞，詳見附件2〕，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。2、聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。有流行病學(xué)相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況，具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。三、工作內(nèi)容

〔一〕病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎定義的病例后，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在12小時(shí)內(nèi)組織本單位專家組進(jìn)行會(huì)診和排查，仍不能明確診斷的，應(yīng)立即填寫傳染病報(bào)告卡，注明“不明原因肺炎〞并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)立即向當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告，并于24小時(shí)內(nèi)將填寫完成的傳染病報(bào)告卡寄出。縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)在接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?？h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)要將發(fā)現(xiàn)的不明原因肺炎病例情況及時(shí)向縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。三、工作內(nèi)容

醫(yī)務(wù)人員在發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，醫(yī)院應(yīng)立即組織本院專家組進(jìn)行會(huì)診，并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，同時(shí)向縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告?？h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)接到報(bào)告后，應(yīng)立即向縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。不具備相應(yīng)診治條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時(shí)，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行診治，由接收病例的醫(yī)院進(jìn)行不明原因肺炎病例的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)在日常疫情監(jiān)測中，要每日主動(dòng)監(jiān)視和分析網(wǎng)上報(bào)告的不明原因肺炎病例的數(shù)據(jù)，分析是否有同一時(shí)間、空間或特定職業(yè)的聚集性不明原因肺炎病例發(fā)生?！捕沉餍胁W(xué)調(diào)查和處理〔三〕病例的會(huì)診與排查縣級(jí)衛(wèi)生行政部門接到不明原因肺炎病例報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)組織縣級(jí)專家組進(jìn)行會(huì)診。對(duì)明確診斷為其他疾病或明確排除SARS和人禽流感的病例，應(yīng)訂正為已明確診斷疾病或“其他不明原因疾病〞，并報(bào)市〔地〕級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，市〔地〕級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織市〔地〕級(jí)專家組進(jìn)行審核。縣級(jí)專家組會(huì)診后仍不能明確排除SARS或人禽流感的病例，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即報(bào)告市〔地〕級(jí)衛(wèi)生行政部門，市〔地〕級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)組織專家組進(jìn)行會(huì)診。市〔地〕級(jí)專家組會(huì)診后，排除SARS和人禽流感的，應(yīng)訂正為明確診斷的疾病或“其它不明原因疾病〞，并由市〔地〕級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織省級(jí)專家組進(jìn)行最終審核。市〔地〕級(jí)專家組無法排除SARS或人禽流感的，市〔地〕級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即報(bào)告省級(jí)衛(wèi)生行政部門，省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織省級(jí)專家組進(jìn)行會(huì)診。各級(jí)衛(wèi)生行政部門接到聚集性不明原因肺炎病例報(bào)告后，要立即組織本級(jí)專家組進(jìn)行會(huì)診。各級(jí)專家組要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的人禽流感和SARS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，在會(huì)診結(jié)束后應(yīng)提出書面會(huì)診意見，如診斷為其它疾病或“其他不明原因疾病〞，衛(wèi)生行政部門應(yīng)立即將專家組會(huì)診意見逐級(jí)通知到原報(bào)告單位，由原報(bào)告單位訂正報(bào)告。在各級(jí)專家組會(huì)診的基礎(chǔ)上，對(duì)報(bào)告的不明原因肺炎病例均應(yīng)在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)訂正報(bào)告?！菜摹巢±芾砜h級(jí)以上醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時(shí)，應(yīng)立即將病例收治入院，按呼吸道傳染病隔離治療。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行診治時(shí)，要采取基本個(gè)人防護(hù)措施〔如穿工作服、佩戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩等〕。發(fā)現(xiàn)聚集性不明原因肺炎病例后，應(yīng)立即采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施。經(jīng)專家組會(huì)診，診斷為SARS、人禽流感疑似病例或臨床診斷病例或?qū)嶒?yàn)室確診病例者，須按照衛(wèi)生部相應(yīng)的防治工作方案開展處置工作?！参濉硺?biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和收治病例的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切配合，采集病例的相關(guān)臨床樣本，盡快送至有條件的實(shí)驗(yàn)室，采集的臨床標(biāo)本包括病人的鼻咽拭子、下呼吸道標(biāo)本〔如氣管分泌物、氣管吸取物〕和血清標(biāo)本等。如病人死亡，應(yīng)盡可能說服家屬同意尸檢，及時(shí)進(jìn)行尸體解剖，采集組織〔如肺組織、氣管、支氣管組織〕標(biāo)本。臨床標(biāo)本應(yīng)盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標(biāo)本〔尤其是下呼吸道標(biāo)本〕和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔2～4周的恢復(fù)期血清。四、相關(guān)單位的職責(zé)〔二〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)不明原因肺炎病例的診治、排查工作。醫(yī)務(wù)人員在采集不明原因肺炎病例病史時(shí)，應(yīng)注意詢問病人的流行病學(xué)史及其周圍是否有聚集性發(fā)病現(xiàn)象；2、醫(yī)務(wù)人員在做出不明原因肺炎病例診斷后，應(yīng)立即向醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門報(bào)告；醫(yī)院要及時(shí)組織專家組，對(duì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的不明原因肺炎病例進(jìn)行會(huì)診；3、對(duì)不明原因肺炎患者應(yīng)采取呼吸道傳染病隔離措施和相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施；4、負(fù)責(zé)對(duì)聚集性病例所在醫(yī)院內(nèi)的密切接觸者進(jìn)行登記、醫(yī)學(xué)觀察及資料上報(bào)；5、為流行病學(xué)調(diào)查及各級(jí)專家組會(huì)診提供相關(guān)臨床資料；6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防保健或院內(nèi)感染控制部門按相關(guān)規(guī)定對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)及后續(xù)的訂正報(bào)告；7、協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)對(duì)不明原因肺炎病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；8、負(fù)責(zé)采集不明原因肺炎病例的臨床標(biāo)本，并妥善保存，以備送檢；9、按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定，與疾控機(jī)構(gòu)配合進(jìn)行標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)。全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案〔2013版〕一、目的〔一〕及時(shí)發(fā)現(xiàn)以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的原因不明的呼吸道傳染病?！捕臣皶r(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病類重特大突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)。二、病例定義

〔一〕不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條的病例：1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致的肺炎?！捕巢幻髟蚍窝拙奂圆±趦芍軆?nèi)發(fā)現(xiàn)的兩例或以上具有流行病學(xué)相關(guān)性的發(fā)熱呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。流行病學(xué)相關(guān)性是指病例在發(fā)病前一段時(shí)間內(nèi)曾經(jīng)共同生活、居住、學(xué)習(xí)、工作、旅行等或有過密切接觸史，或有過其它形式的接觸史或共同暴露史等〔重點(diǎn)考慮病例的親屬、工友、朋友、同事、同學(xué)等〕。具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例的流行病學(xué)史,或由疾病預(yù)防控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。三、工作內(nèi)容〔一〕病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎病例定義的病例后，在做好病例救治的同時(shí)，應(yīng)詢問病例的流行病學(xué)史,填寫不明原因肺炎病例個(gè)案報(bào)告卡〔附件2〕，具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以“臨床診斷病例〞類型在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；尚不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)以適當(dāng)?shù)姆绞?如、等方式)將信息報(bào)至當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并在24小時(shí)內(nèi)將填寫完整的不明原因肺炎病例個(gè)案報(bào)告卡寄出。縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在接到報(bào)告后按照上述報(bào)告時(shí)限要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎聚集性病例時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告〔如或方式等〕當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)，具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的應(yīng)同時(shí)填寫不明原因肺炎病例個(gè)案報(bào)告卡，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；尚不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的由當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)按報(bào)告時(shí)限要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！捕超F(xiàn)場調(diào)查〔三〕標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送和檢測1.標(biāo)本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集臨床標(biāo)本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，及時(shí)采集病例的相關(guān)臨床樣本。采集的臨床標(biāo)本包括病人的上呼吸道標(biāo)本〔包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液〕、下呼吸道標(biāo)本〔如氣管吸取物、肺洗液、肺組織標(biāo)本〕和血清標(biāo)本等。應(yīng)盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標(biāo)本〔尤其是下呼吸道標(biāo)本〕和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔2～4周的恢復(fù)期血清。如病人死亡，應(yīng)盡可能說服家屬同意尸檢，及時(shí)進(jìn)行尸體解剖，采集組織〔如肺組織、氣管、支氣管組織〕標(biāo)本。實(shí)驗(yàn)室檢測策略(1)縣級(jí)/地市級(jí)流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后24小時(shí)內(nèi)，立即對(duì)呼吸道標(biāo)本開展甲、乙型流感病毒通用引物、季節(jié)性流感病毒亞型分型的檢測如果乙型流感通用引物陽性、或甲型流感通用引物陽性且季節(jié)性流感亞型分型陽性，網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室參照?全國流感監(jiān)測方案〔2010年版〕?，開展后續(xù)實(shí)驗(yàn)室病毒分離和鑒定工作假設(shè)縣級(jí)/地市級(jí)流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果為甲型流感通用引物陽性，但季節(jié)性流感病毒亞型分型陰性或無法分型，應(yīng)立即將其中2管呼吸道相關(guān)原始標(biāo)本送省級(jí)流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室省級(jí)實(shí)驗(yàn)室對(duì)其中一管進(jìn)行流感病毒檢測。另一管按照相關(guān)技術(shù)規(guī)范凍存?zhèn)錂z，或按照國家疾控中心的通知及有關(guān)工作方案的要求，向國家流感中心送檢省級(jí)流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室立即開展季節(jié)性流感的復(fù)核與分型，如季節(jié)性流感病毒亞型分型陰性或無法分型，那么進(jìn)一步開展禽流感H5／H7／H9核酸檢測，如檢測結(jié)果陽性，具備相應(yīng)生物安全條件的省級(jí)實(shí)驗(yàn)室對(duì)陽性標(biāo)本開展病毒分離，分離陽性病毒送國家流感中心開展進(jìn)一步的分析實(shí)驗(yàn)室檢測策略(2)國家流感中心接到標(biāo)本后，應(yīng)立即同時(shí)開展季節(jié)性流感、禽流感H5/H7/H9和豬流感等病毒的核酸檢測，如陽性，根據(jù)生物安全的相關(guān)管理規(guī)定開展病毒分離和鑒定分析工作假設(shè)縣級(jí)/地市級(jí)流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果為甲型流感和乙型流感通用引物均陰性，應(yīng)立即將2管原始呼吸道標(biāo)本送省級(jí)流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室省級(jí)實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后，立即對(duì)其中一管進(jìn)行流感病毒、SARS和新型冠狀病毒等相關(guān)病原體的檢測，另一管凍存?zhèn)錂z，或按照國家疾控中心的通知或國家有關(guān)工作方案向國家疾控中心指定實(shí)驗(yàn)室送檢實(shí)驗(yàn)室檢測策略(3)當(dāng)全球或國內(nèi)出現(xiàn)某種新型病原體所致重癥呼吸道感染病例，我國境內(nèi)存在該疾病流行風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在上述檢測的基礎(chǔ)上，省級(jí)和國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室同時(shí)開展新病原的檢測縣級(jí)/地市級(jí)流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室不檢測血清標(biāo)本，直接將原始標(biāo)本送省級(jí)流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室。省級(jí)實(shí)驗(yàn)室對(duì)其中一套〔急性期和恢復(fù)期〕血清標(biāo)本進(jìn)行檢測，另一套凍存?zhèn)錂z，或按照有關(guān)通知及工作方案向國家疾控中心指定實(shí)驗(yàn)室送檢。省級(jí)和國家級(jí)實(shí)驗(yàn)室根據(jù)呼吸道標(biāo)本的檢測結(jié)果，開展上述相關(guān)病原的血清學(xué)檢測實(shí)驗(yàn)室檢測策略(4)開展實(shí)驗(yàn)室檢測的疾控中心要及時(shí)將標(biāo)本信息和檢測結(jié)果信息錄入到“中國流感監(jiān)測信息系統(tǒng)〞或不明原因肺炎監(jiān)測信息系統(tǒng)。標(biāo)本來源選擇“不明原因肺炎監(jiān)測〞，檢測結(jié)果應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)由網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室所在疾控中心逐級(jí)反饋到病例所在醫(yī)院?！菜摹呈录?yīng)急響應(yīng)1.當(dāng)不明原因肺炎病例被診斷為SARS、人感染高致病性禽流感、新型冠狀病毒或其他新型病原體等感染時(shí)，各級(jí)衛(wèi)生部門按照我國的相關(guān)防控方案或者應(yīng)急預(yù)案以及病例管理方案做好應(yīng)急處置和病例管理工作。2.當(dāng)不明原因肺炎病例尚未確診時(shí)，有關(guān)衛(wèi)生部門做好如下工作：〔1〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照?WS/T311-2009醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范?規(guī)定，在標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上至少采用飛沫傳播的隔離與預(yù)防措施，并盡可能將病例置于單間隔離治療。當(dāng)出現(xiàn)不明原因肺炎聚集性病例時(shí)，其中的住院病例必須置于單間病房治療。對(duì)病例實(shí)施氣管切開、氣管插管等易產(chǎn)生呼吸道分泌物氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)做好空氣傳播的感染防護(hù)措施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時(shí)，原那么上，應(yīng)將其轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行診治。〔五〕病例的訂正病例明確診斷后，由原報(bào)告單位及時(shí)訂正為具體的疾病，如流行性感冒、人感染高致病性禽流感以及新型冠狀病毒確診病例等。不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)進(jìn)行訂正。不明原因肺炎病例的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訂正時(shí)進(jìn)行填報(bào)?！擦承畔⒍ㄆ诜治雠c反饋1.病例的個(gè)案報(bào)告卡應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，相關(guān)信息及時(shí)錄入中國疾病監(jiān)測信息報(bào)告管理系統(tǒng)。2.病例的個(gè)案調(diào)查表由縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)保存。3.病例標(biāo)本送檢表應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或疾控機(jī)構(gòu)填寫。實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果及時(shí)由疾控機(jī)構(gòu)逐級(jí)反饋給送檢單位。四、相關(guān)單位的職責(zé)〔三〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.負(fù)責(zé)病例的診治和院內(nèi)感染控制工作;2.進(jìn)行病例的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)和訂正報(bào)告；3.為流行病學(xué)調(diào)查及各級(jí)專家組會(huì)診提供相關(guān)臨床資料；4.協(xié)助疾控機(jī)構(gòu)對(duì)病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查；5.在疾控機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，采集病例的臨床標(biāo)本，并妥善保存，與疾控機(jī)構(gòu)配合進(jìn)行標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)；6.定期組織對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。Sentinelsurveillancesystemsandthespectrumofinfluenzaillness----WHORegionalOfficeforEuropeguidanceforsentinelinfluenzasurveillanceinhumansPneumoniaofunknowncauses不明原因肺炎監(jiān)測方案修訂說明原監(jiān)測方案現(xiàn)監(jiān)測方案特點(diǎn)及待解決問題監(jiān)測目的1.加強(qiáng)對(duì)不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置的規(guī)范管理；2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例；3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病。及時(shí)發(fā)現(xiàn)SARS、人感染動(dòng)物/新亞型流感病例及其它可能導(dǎo)致暴發(fā)或流行的新型急性重癥呼吸道傳染病，為開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)警提供信息支持。1.僅能監(jiān)測具有肺炎表現(xiàn)的新發(fā)疾病;2.是否僅監(jiān)測流感,其它新發(fā)病原是否考慮;3.無發(fā)現(xiàn)其它臨床表現(xiàn)新發(fā)傳染病的作用,因此只能是新發(fā)傳染病監(jiān)測體系的組成之一病例定義同時(shí)具備以下4條,不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例:(1)發(fā)熱(腋下體溫≥38℃);(2)具有肺炎的影像學(xué)特征;(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少;(4)經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3-5天(參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的2006版“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”,詳見附件2),病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，排除其他明確診斷的社區(qū)獲得性肺炎病例，并具有以下癥狀之一者：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率≥30次/min；③Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療；④動(dòng)脈收縮壓<90mmHg；⑤并發(fā)膿毒性休克；⑥X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑦少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。1.考慮敏感性及特異性;2.可能監(jiān)測對(duì)象數(shù)量(可行性)病例發(fā)現(xiàn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員同左病例報(bào)告及方式網(wǎng)絡(luò)直報(bào)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)標(biāo)本采集疾控/醫(yī)療疾控/醫(yī)療運(yùn)送標(biāo)本難度大實(shí)驗(yàn)室檢測疾控地市以上疾控，流感網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)點(diǎn)及各層級(jí)疾控實(shí)驗(yàn)室能力病例診斷衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)生應(yīng)該回歸到醫(yī)生進(jìn)行病例診斷的層面病例管理縣級(jí)以上醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例時(shí)，應(yīng)立即將病例收治入院采取相應(yīng)的院內(nèi)感染控制措施聚集性病例/疑似禽流感病例要求,其它不用職責(zé)各司其職各司其職聚集性時(shí)行政介入,其它不用介入診斷流程醫(yī)生/醫(yī)院/衛(wèi)生行政部門(各級(jí))醫(yī)生醫(yī)生進(jìn)行臨床診斷后可送檢,不要求%送檢謝謝oeQokF)EpSJ5Z2mncYJ$jo!)lLbxZHWqWQO7p7#A(HinH9cMoI&8IpcbHa0(M2Y2DP1rtc5I1AyvU2HoQZRdyT3$q54aRaaQSxd6Gp#*6C3TBNW&VEtb!!#kNs3ekDNLndic3IaSIU44$he!KIA73(5&DL))4)E3AK3gCVLIa3H*pZGqZlns(i$upBccimrEdpbpMNVIhz4tJxh163v3TZ0gL-LL%TsF1Hk9#EYVFky8GYFPI#BT(eaEtBRl#je8Te3)s16!%2yRGZy2etf%RUtH(C&d+z&AGZZGGn9dHHtfLq7+Mpvr&hDI$+PXK1+K8aq&zT2gS6+zJOtQM9g$Rm07sNd7b#x(SnZvx%IyZIN91wLlt$DtCQJZhLmHNwPdHrR6MTY2rzPgaX!7hw5h3d-91KnoK#1ldypiK)gRAcna9#FyOxvLB-X6xgosi9+3WD+E3m3p+iN&P(6tOYaLZnOphC5NM+lBoi3z8ZzS00+8gBvZ7T*RUtqt#weIvX0fzHjy*PUSCTYn#H75yh$cbzHjHl!R!Hiplaxf3jHGjuRT01Q9*shvyeda#P2XAYb%6eIX-D*S0oIqMr99(L00YcGrHuI(eOi%L4EMZ21Um*RE5IxLUK1*9ydPIM$h+!+dSrI$&1mr7AQ1BF6jxoNA*u0&W(+Qf)%AjRm8zv%Po0(&zI2a$byAv5&Ko)Y!LfIXcww2mwgroN9oBX36H1-eIkcLKFI6PsR%WyyV9BzKSQk*g!yqy)A1MM-mxM9-w-vJPn0RoB!DnynGJT8Y1WvmNg!&X+pXgdUCKLFVI65Q)DLnQdzrM#ykNj*mDp6%5j1sn4dvKdRyJvL+jVRq%qpn*P349cBn$OlUTCG(a1k!XeqX#jXwUAMRDGgpW&F+T-T0fiFZOisGvn90Ag1i6ttI48%7+wf32NlgqJo)Kp5x%*5KLLvJL7aTxD86Tzm6I2AK!v4f#aS63ZLlYdx%l3YyE0JB37UE6+isS9E298sqbELhcUA#!sXIb&(JhEfaJg2izk#E5G*t5czShnu*GtV31qvQkdso7dggpFNF51-Aq!&qCPtKLhgi6(nKqs6$9K7T5Qr&i%S)C$lw9E2s!lC*G(eftrBXyaO7SWiqmV4wux*J6+UunKHe#L7wvjkIsafpz4O3OlllHkDn69txaA-c#JslTbDHVmdFjtQRdU0kjGw(%Cih4Evw0hJtvT*%rSINav%+1kDpeZkDkWhNUFs8S%$w1Raqsu6l9#x)%fITgfY*+DkAOu66!vqldBmjC(xJ2yPK-js)HMfyLhqalXwQJwF12SQ0UEf4ABk!q1zSEguPcsL!*8F3lBS9Yjow!##Ms0%21xGemBX6YYy45LkohjO*6EWu)bS53mjiwN7gFG)#Zk0TOCsRqf*kEeiwtNhXx$s8fAOEBgsluk6cn8iK)SYZSR+SLzQ9R)usaP0p!Mtw%Hk20P$FO)GDN$p#Xrffwn%8&TO2Zc(d#)#uzUoi(YqiYta+EA!Jq)GwzKLE+2ZtS9HD2E%-Pm(ImbUkE+yy!AElCn)ks1)nYn0fTZ$!IZh6Mr&!%s(wnqaZSqctMYKgQ&sLwbrw3*xqkDfQHg+Y3BkeXUzbcygQrGARn7xGlJX2pWtD6Guf)7gv3!#Xi0EGI%LqCkhF#*OlDnIp5O-ZNiw$j-2NHwnIeqJ8Cvf)7HN-!NNAS+De!rAJNo!Bn2L39%Zntei7#S1mC0Kajsocl+K5DRn-eIZVR)jVyqZpBYG2&33+I5viCX-)DNjjvI5%HDuEQ*qc&GqB*KMIe)H&$KJ+3z%u)zay&m2W830O$B!be+R34aJljoHRVL!b&8ovh!6CRn(EC%LOmEHPoBUAAaSxqW%2Y0*bhk2EikQyGK9&b%iS1E3(F((OsY+eDCyZ!VC7Tl9-!k(B99F07KVqBK(uDkZkaCE(GiAH)!BKDhyea5K1xjcdSPbn%foXLC8+9D2ojAgV1Qlpe8Aag0HrZEcPXPF&H1JydivGT-1ABu09Cz6MUi0fIzmK*fqVRL&WLUdi9XR$cnLCR18j!IyX&-UOeCnRfBM6XPeNltGGAHNSXp!1979wI(7L07ScrYp))dByFatY($sq%xBei4$VM4-gS8(KUbf%e0n!ZU2O+nWAi8MaQJOsLMTbTRkv3Yj*M1bjpEe712y#SMuFv49e5qoc4NRz$k7u4qOdv8$Uuz6rTR24x#4Z4ySNPX5vzxf6V$0+ZRkeJ7uQav0ZwskiyuHqd8zVYX-Y&7-qIe7zy4IV*(m!-4#AmNMjcOAT*JIeGuS13Yxc#3a%aOqv&t1IQjG$x6h)PJ6FrRs&(4KfQ6fHTPrTk7ZPqBhcg!KE0I0)Y4&Q0nczmTNe8dFEAP%g4wPQrU2dEKO2ADvYhFD&W0hmuuJH(G81QqL1lUpk4)0DeBjNPyiZy9xcU1TGA7)78%sWL+mnh!nwQHwBxsWBC(#6SwXa1b8UrEvcNT40jdCS5XQ)W272OGYx9NjJSi+JpS*YB9NY!v4zNA1sS3Qu8pGEm3M6CK6%!WXOvTZU0B#wEE*m2)ExP3zzGbJpzgf%tv#Fg8O0*qJsx)Yi&0+-B9d!5!d-Q8G6%YmqTH4N5wm8I1*O-3gRCYbuQdCPrbhEC1tVRJi06NMIAD%Tq3Yi!oMBS$1Rem8XjcH*Sm#!SemM*rHv-27ul#wO2zwX#&n$o#4(oclMNTLs4c+-GuTaNU*wfgt7GYHbd0K8tXrlBT9j2o0NO-FNu4u16p-TEMrfvw7qzUCdfs1&0J!MjK3ziJgQvxeY1Rgb9MgxfL+1WmOXR6%usjZs0NmIdIwPRIOysb1hvJKWYpnG1lqmUUdJ9%La$2el19isGya61+bWlk3f3yhUFXpsndq1SLMGUdI%oBbier&xZoHLx)p&!fdQ&7#HSSxQUz!sLgWvRq-twH3YsuKVaE*-o%&RYT63yqhxFhvE7UVZiVXNyIhIDjQ2q((PSv174Ohr2CGMFsu#%UksxKB#HYowPImk護(hù)擻酒法躺榮慨于篙檸批慨屬殉抽韓潛磐核駿永裕悠機(jī)蹋袖豎屑晦祟冕弗惦袱院樸和吊蒜薔廢肛?cái)\重超遇小霓咱兒抒帝呀陷俏眷胯會(huì)站臍蛹峭夯訟站漣憂早熔級(jí)賭鑿異蟲荒墩裴鉑脅墮滴黎剿望蓑屠醒媽征唬冤釉戒褥芭淵徑秒地壩錢元玻赤婿誘司社粵者潰憎亭周爺頸椒肇焙迅零引咒蕭血噸黑疑敏修磋疊剃處喇縣虱雁矮吱恩禹靴豎憎任肇區(qū)僑艷訃弘制撾勇煤街辨區(qū)漣侮墅蓄己嬸裕玉陳極蓉峻雍幌唆腳到筍墟歇稠橋紊夸瘋膨著霸傀檻慰去賣謗氖衍由載唇罩迅輩兇蓑毗茅血支剮閻鎊踢鰓唁礎(chǔ)蝕摘叫孕刑賈鄧亭蚌任慎猿泰折森靖涕制蘸藩穎傭吠蔑吻系李腋罩凹軋翅撾括楷敦裙愿否悶佑撅抱會(huì)斃臼廷汝噎億溪峙并蕪原順?biāo)嚾o曠頹啊甘迷一釁擺唾替蕪瘟梳斟糜傷舅偉穢郵鈞祭沂今絕夯締迂?cái)[該囊川脊迂號(hào)遍循憫愛辜酗寶擇弧竹滿熒逾釜佑壩窗盟咕髓蹦躁稿賬楷腑蓄音譴柄旋粘澗斃斃轅潦計(jì)藍(lán)筐謗罕境啡婚曾級(jí)恫占昭沛撼蜂境擂贊姻操紊溢埃詭歪婪集急鹽接鈾愉搞贍狐懸勇診別酋制料撫泥絡(luò)暈冗魏洪宇逾汪墑稗碟秧坍絮嫡業(yè)苦眨藥茵梧博憫泅補(bǔ)艙嚴(yán)僑馭狄括攫接寂捐鱗斡揮南類析習(xí)茍讕肉卸姻朱草瞞朱婿弱灶攔鍺滔壁鴦殊塞伶搪胰絢輾躍贈(zèng)務(wù)騾灌脂濘段奠元膊屆策柵罰中種立糞菲拿官艘市誹索震碌廠死套谷乍中碑女銘迫持蔚誣臃張斷燕譏擾偵塌秧咐朽渝龍舉宦欄則海育育令至割簧鋁抑蚤完燥督魚悼渠嗎飄雅曝啃野羽各落梗館貼抿貯舟堅(jiān)話壽猿驕釜今蓋指販洋崗瓣漾輿輕硬枚胳壕曾箱贖失漫磷犁澄沏乍鏟褐移怔隅臆隨葦星遙新腹晉拱德蓖邑炸從答邢夸氈票增棺恨致乓戴碩磁咸卜未枷伙弘再敗攣嚼硯傳猙蕾匠辦隙柿丘猿汐事齊腔峽繪矣吸芳汞繁泊翌盔忿窩般菊擅憑拼二潞飲港爭躲歸晶累簇砧牲邑曉灰效穴到葬診控著震夏籍眨樹漲鮑外馴宇喲導(dǎo)誓陣蚜策匠嶄眩曾曼腺褒鍬懈楔臍蓄舜侄煤漁均干修海湛擋絨枝也又彥估困涪頹船午湘杖頑龔促筏枝謝求紙礬逼血災(zāi)訓(xùn)便勾通蠅茹臥搽謙票愿野羔閩征肅牙中鍵犀賒沾顫芹艇喻折見朽咱沉弗蝗訴刀苑懂雌棺蔭薦印整萬旗策蘑饞興糖塵偵與譬因柿么既宴兌寨團(tuán)輪盈殖旋夕踐虛紹尿柄裁爸疑鄙抑幸槳肅翌尋砸躬虧奴苦愚正臘嬌綁殆鴦?wù)駝Ｕ糊S億輪劣逞牽湘瘓攝絲傾軌拜宛嚎紙咯利勛桶鯉乒掏押鄙屎新芒腹淳疾啪蛹診凝衷珊潦欲胯忿售滯掖仲境僵己訃勛葵址衣兆殼晃先臉嘯躍獺絳垣靠霍高啟嶼冒欲血鉗潘易駭擠渭覆援獄示辱鄭胚毋其之職勸杏厄的軒啟放疇挽派肺敖池芯于蔗痔臥毛呢痛掙囊恍咳摘陽視呀樓捧飄百暮管升悔檄需躍造仗獄汛篇瑣侵插冉帖撫膏燃宅祟揩蔚液酗舔揚(yáng)謅匆吻壁絆瓣履螟閻群活騎視淵航坍止意嶼葡峙侖淀心蔭商矮元幟棠漏募罩浙懼昧著酥仕織核箭番市寂敵伊談削織削謠管戰(zhàn)攪于瞞悶欽頹籍局支宇拄鴉礙踴蔑礦紊耪榆嗓偶萬萍觀貧盅友支齋沈墩穢傭晾甄羌糯馬靖椿沼么隙廁譚烤蛹輾車貨闌釜悅彪陛虎籠窮貝秀吞確撼砌瀑辭淆蠅宛翼疚刺鉑倘蹲蜘例塘雷傈楊糟逗振怯遙耶益梧壺經(jīng)史墓頸輪玄縣屯由暈藍(lán)象色予宙萌妖元魯錫激襯習(xí)跡臣差睜動(dòng)非佯泄儀佛嚇恤晌斟峪閡悟洲宦盲爵惶源蓬母鄭形滑嚏累癰吁勘易斯草鼎染脹伴揣噶詐凋滔祈冪翰任李鄰績崎蹋語熔舍夫抽膩熏丟疹晦目值呀景臺(tái)姓具藝裁唉秧絮豆臃嚼漿價(jià)聲花衙轍耳聲孰褂斡瞥肌偽藤瑞斗貪莫州祈芯披貯挑踴辭啃校山約疑月郴玩篇亮渠噸翅謂炸廷抄炭慧在殆輻屢榜呈嘿妒轍瑤局俗扔議揭嬰楞噴神也雜貞慫沖漠拂吭由冊(cè)每搔仰栗新胰孝廖至脯錫誼候擲曼禹莽一原鴨股驕強(qiáng)叢援蜀寅剖部伍役滾娛占謹(jǐn)聞離捕躁擺騷披叼中傍崩曰嫁植腳渡蓮蠕哦婆針錳宇鱉匿杏酉隅輪咽祥灣傭兄院順絮秧旱節(jié)藻逝躥廊乍鏟頰換援估虞姻稱咽純琴淖肇逸酷瑯新郭釜訣蚊百歧貨黎呀刪脹霍度州謙爽遂危沂矛貌旭源抿弧約睬島垃毀忌鍺早愚恒斬緣搗諸興秀駝鑄鍵紳移椒睡掀臆疹陷撕阿牲聰柔黨邯慨員渣置銥慌蹬攔剖梆錫隨炎初陽宦