shubin內(nèi)鏡活檢中常見(jiàn)問(wèn)題探討

內(nèi)鏡活檢中常見(jiàn)問(wèn)題探討

池州市人民醫(yī)院病理科

黃述斌（shubin）處理原則1.內(nèi)鏡標(biāo)本，謹(jǐn)之慎之2.重在定性，次為分型3.注意過(guò)診，防止漏診4.博學(xué)多問(wèn)，視野開(kāi)闊食管活檢易出錯(cuò)病變1.固有腺體鱗化誤認(rèn)為癌浸潤(rùn)2.病毒感染誤認(rèn)為不典型或癌3.食管息肉內(nèi)間質(zhì)巨細(xì)胞誤認(rèn)為惡性4.反流性食管炎誤認(rèn)為鱗癌5.假血管肉瘤樣鱗癌誤為其他1.固有腺體鱗化誤認(rèn)為鱗癌浸潤(rùn)食管固有腺體（粘液腺）在某些情況下會(huì)出現(xiàn)鱗化，表現(xiàn)為管壁深層出現(xiàn)鱗狀上皮島，類(lèi)似于浸潤(rùn)的鱗癌組織。鑒別要點(diǎn)：小葉結(jié)構(gòu)、無(wú)異型。相似疾?。簤乃佬韵严倩?。2.病毒感染誤認(rèn)為不典型或癌巨細(xì)胞病毒或單純皰疹病毒感染時(shí)會(huì)出現(xiàn)多核巨細(xì)胞樣鱗狀上皮細(xì)胞或其他大細(xì)胞，內(nèi)含包涵體，但有時(shí)不顯著。注意不要誤認(rèn)為不典型或惡性細(xì)胞。此異型性是病毒的DNA整合到核內(nèi)所致，并不是細(xì)胞真正的癌變。鑒別方法是看核染色質(zhì)及整體。3.食管息肉內(nèi)間質(zhì)巨細(xì)胞誤認(rèn)為惡性某些息肉由于纖維母細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞增生顯著，甚至出現(xiàn)細(xì)胞的退變，此時(shí)容易誤認(rèn)為惡性細(xì)胞。鑒別要點(diǎn)：炎癥明顯、肉芽組織背景。但是一定要做免疫組化鑒別肉瘤樣癌或間質(zhì)瘤或其他。4.反流性食管炎誤認(rèn)為鱗癌反流性食管炎又稱(chēng)胃食管反流性疾?。╣astroesophagealrefluxdisease,GERD）鏡下：病變表現(xiàn)為鱗狀上皮基底細(xì)胞層增生，上皮層內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和多量反應(yīng)性的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，在鱗狀上皮內(nèi)可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞而使形態(tài)似病毒感染反應(yīng)，有時(shí)伴有局灶性上皮壞死。上皮下固有膜乳頭延長(zhǎng)，血管擴(kuò)張。診斷時(shí)應(yīng)綜合判斷。尤其需要注意的是①上皮層內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞并非反流性食管炎所獨(dú)有，后述的嗜酸性食管炎、過(guò)敏性食管炎、感染性食管炎都可以出現(xiàn)此表現(xiàn)；②由于炎癥的作用，反流性食管炎的鱗狀上皮可有不同程度的退變及修復(fù)性改變，細(xì)胞形態(tài)異常及上皮腳延長(zhǎng)，不要誤為鱗狀細(xì)胞癌；③反流性食管炎的少數(shù)病例可伴有較明顯的淋巴組織增生，形成假性淋巴瘤的結(jié)構(gòu)，需注意鑒別。5.假血管肉瘤樣鱗狀細(xì)胞癌誤認(rèn)為其他鏡下可見(jiàn)顯著的棘細(xì)胞松解，腫瘤由排列呈腔隙狀、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見(jiàn),胞質(zhì)大多紅染，局部區(qū)域彌漫出血壞死。類(lèi)似于血管肉瘤。鑒別主要靠免疫組化。關(guān)鍵是要有這個(gè)認(rèn)識(shí)。胃粘膜活檢中易過(guò)診的病變1.潰瘍邊緣的再生腺體2.潰瘍底部退變組織3.肉芽組織中新生的幼稚細(xì)胞4.固有膜內(nèi)組織細(xì)胞浸潤(rùn)5.增生脫落的表面上皮胃粘膜6.擠壓的淋巴細(xì)胞

7.腺頸部被平切1.潰瘍邊緣的再生腺體

消化性潰瘍周邊的粘膜腺體再生新形成的腺體不成熟，細(xì)胞增生活躍,可出現(xiàn)不典型性，如核大、深染、分裂像多等，再加上間質(zhì)中炎細(xì)胞數(shù)目多，細(xì)胞成分豐富，還可以在新生的不典型腺管周?chē)腥庋拷M織背景，其中有新生的纖維母細(xì)胞，往往出現(xiàn)異型性，因而容易將此種形態(tài)改變?cè)\斷為低分化腺癌。鑒別:①有炎性壞死與肉芽組織的背景；②將炎細(xì)胞和纖維母細(xì)胞排除后所剩下的腺管較疏，而不是腺管增多；③雖細(xì)胞較幼稚，但腺管大小較一致。2.潰瘍底部退變組織潰瘍而的壞死退變組織，形態(tài)表現(xiàn)為致密的核輪廓團(tuán)塊，深

染，幾乎無(wú)胞質(zhì)，核結(jié)構(gòu)不清，這種形態(tài)容易誤認(rèn)為未分化小細(xì)胞癌。鑒別要點(diǎn):①有壞死的背景；②核結(jié)構(gòu)不清。注意：千萬(wàn)不要在壞死組織中找惡性的證據(jù)，即千萬(wàn)不要根據(jù)壞死組織中的退變細(xì)胞診斷惡性?？磯乃酪材苤欢橇夹詽兊膲乃肋€是惡性潰瘍的壞死？3.肉芽組織中新生的幼稚細(xì)胞肉芽組織，主要由新生的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞組成。毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹而阻塞血管腔，酷似小腺管樣結(jié)構(gòu)，再加上幼稚的纖維母細(xì)胞呈現(xiàn)核大、深染、有明顯異型性，故容易誤認(rèn)為低分化腺癌。鑒別點(diǎn):①?gòu)牟煌墒祀A段的毛細(xì)血管的辨認(rèn)排除類(lèi)似腺管樣結(jié)構(gòu)的毛細(xì)血管，確認(rèn)不是上皮性的；②異型性的纖維母細(xì)胞盡管核大、深染，但不是上皮性的；③肉芽組織中有炎細(xì)胞的背景。4.固有膜內(nèi)組織細(xì)胞浸潤(rùn)固有膜內(nèi)可出現(xiàn)較多的組織細(xì)胞浸潤(rùn),.而且核較大,胞質(zhì)豐富,胞質(zhì)內(nèi)含有吞噬類(lèi)脂而呈空泡狀,有時(shí)核并不位于細(xì)胞中央所而靠于一端,這樣就與印戒細(xì)胞或粘液細(xì)胞相似,由于這種組織細(xì)胞在間質(zhì)中散在或成君出現(xiàn),而且PAS染色還可以在胞質(zhì)中出現(xiàn)陽(yáng)性物質(zhì),因此是很難與粘液細(xì)胞癌鑒別的。如果取材很小,有時(shí)要做出明確診斷是不大可能的。雖然①組織細(xì)胞之胞質(zhì)呈細(xì)網(wǎng)空泡而粘液細(xì)胞癌呈粘液滴空泡②組織細(xì)胞核呈短桿狀,大小較一致,染色較淺而癌細(xì)胞核異型性明顯,如果鑒別困難,建議再取活檢,得到較多組織做出明確判斷為好。5

.增生脫落的表面上皮胃粘膜慢性炎癥、潰瘍、糜爛后修復(fù)時(shí)表面上皮增生,有時(shí)呈乳頭狀突向腔內(nèi),增生的上皮粘液胞質(zhì)可減少,核增大,在內(nèi)鏡活檢中,這種增生的表面上皮被活檢鉗刮取時(shí)在切片上表現(xiàn)為一堆粘液細(xì)胞,由于細(xì)胞雜亂堆積,切片上呈有一定異型性的粘液癌細(xì)胞表現(xiàn)而容易誤診。鑒別點(diǎn):①粘液細(xì)胞失去組織結(jié)構(gòu),不是在組織內(nèi)浸潤(rùn);②其中雜夾有較典型的高柱狀表面上皮。6.擠壓的淋巴細(xì)胞在胃固有膜內(nèi)正常情況下可偶見(jiàn)淋巴濾泡,慢性炎癥時(shí)可出現(xiàn)較多的淋巴濾泡而稱(chēng)濾泡性胃炎,由于淋巴細(xì)胞缺乏胞質(zhì),活檢鉗夾時(shí)細(xì)胞呈較"脆"的狀態(tài),因而很容易擠壓而出現(xiàn)一片核碎裂、核深染的細(xì)胞團(tuán),此時(shí)可誤認(rèn)為未分化小細(xì)胞癌浸潤(rùn)。鑒別要點(diǎn):①淋巴細(xì)胞往往可以找到從小淋巴→裂細(xì)胞→無(wú)裂細(xì)胞→免疫母細(xì)胞→漿細(xì)胞此分化過(guò)程中的不同階段的細(xì)胞;②淋巴細(xì)胞核染色質(zhì)分布不均,在高倍鏡下調(diào)動(dòng)細(xì)螺旋往往可見(jiàn)核的立體感,而未分化小細(xì)胞癌核染色質(zhì)均勻,平面感。當(dāng)然,如果所有細(xì)胞都擠壓成細(xì)線(xiàn)狀核,則失去了鑒別的可能,必要時(shí)再取活檢以明確診斷。7.腺頸部被平切腺頸部細(xì)胞為具有增生潛能的細(xì)胞,核大、漿少、分裂象易見(jiàn),腺腔不明顯,此處被平切時(shí),容易將其誤

認(rèn)為管狀腺癌,因?yàn)橄袤w密集,呈背靠背狀,間質(zhì)幾乎很少。鑒別點(diǎn):①尋找非腺頸部被橫切的部分以推測(cè)組織是平切的緣故;②細(xì)胞雖核大、深染,但異型性不明顯;③腺管大小較一致。胃粘膜活檢中易漏診的病變1.癌組織太少2.粘液細(xì)胞癌散在組織中3.大片粘液出現(xiàn)4.高分化腺癌當(dāng)做不典型增生的腺體5.未分化小細(xì)胞癌1.癌組織太少在活檢組織中有時(shí)整個(gè)切片上僅見(jiàn)幾個(gè)癌細(xì)胞浸潤(rùn)于組織中,如果閱片時(shí)不夠仔細(xì),是很容易忽略的。唯一的辦法是閱片時(shí)認(rèn)真細(xì)致。在實(shí)踐中,還沒(méi)有僅以一個(gè)癌細(xì)胞來(lái)做診斷的,理論上來(lái)說(shuō)即使是一個(gè)癌細(xì)胞也是可以診斷,但對(duì)于病理組織學(xué)診斷來(lái)說(shuō),則難以想象憑一個(gè)癌細(xì)胞就有充分的把握,憑三、五個(gè)確切的癌細(xì)胞浸潤(rùn)于小片活檢組織中而診斷的病例倒是存在。2.粘液細(xì)胞癌散在組織中粘液細(xì)胞癌（印戒細(xì)胞癌)分化很差時(shí),往往不呈現(xiàn)癌巢,而呈散芝麻狀浸潤(rùn)于胃壁全層,此時(shí)胃粘膜的固有結(jié)構(gòu)還可以保存,僅在組織間出現(xiàn)一些核小、深

染的細(xì)胞,有的有粘液樣胞質(zhì)。由于組織固有結(jié)構(gòu)的保存,癌細(xì)胞又小,故容易忽略這種類(lèi)型的癌細(xì)胞而僅當(dāng)作慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)而已。有的病例甚至胃切除標(biāo)本上還不敢診斷。如果有了一次經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn),一旦遇到不能解釋的間質(zhì)細(xì)胞增多以及不明原因的間質(zhì)纖維組織增生時(shí),仔細(xì)尋找有粘液胞漿的間質(zhì)內(nèi)散在的細(xì)胞,診斷則不困難了。3.大片粘液出現(xiàn)如果在內(nèi)鏡小塊活檢中,常出現(xiàn)僅見(jiàn)粘液湖而不見(jiàn)癌上皮,此時(shí)只能懷疑為粘液腺癌而不能肯定診斷,但如果連切多撈,則有可能找到個(gè)別癌上皮簇的,一旦找到,診斷就可以建立,找不到則仍是疑為癌而已。4.高分化腺癌當(dāng)作不典型增生的腺體從理論上說(shuō),一旦成為癌組織,則具備了癌的侵襲性、異型性,與非癌性增生是不同的,但實(shí)際上,高分化腺癌由于腺管周?chē)加型暾幕啄?異型性不明顯,因而與非癌

性增生是難以區(qū)別的。鑒別要點(diǎn)：①高分化腺癌的腺管更不規(guī)則;②高分化腺癌與鄰近非癌腺管分界清楚;③癌細(xì)胞極向紊亂;④癌細(xì)胞核大、深染、出現(xiàn)明顯核仁;⑤癌周有間質(zhì)纖維組織增生;⑥癌腺管內(nèi)杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞消失。上述對(duì)于判斷高分化腺癌有一定幫助,但實(shí)際工作中,仍會(huì)有一些病例,很難做出肯定的判斷,甚至同一張切片送給不同的有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生會(huì)得出差別較大的結(jié)果.我們認(rèn)為,遇[到這種病例,如有手術(shù)指征,宜行手術(shù)切除,以免較長(zhǎng)時(shí)間做不了診斷,使一個(gè)較早階段的高分化癌發(fā)展成中晚期癌而預(yù)后不良。5.未分化小細(xì)胞癌

由于未分化小細(xì)胞癌胞質(zhì)少,活檢時(shí)極易受到擠壓而使細(xì)胞核成線(xiàn)狀或碎塊狀,造成診斷上的困難.如果認(rèn)識(shí)了未分化小細(xì)胞癌的這一特征,只要看到受擠壓的細(xì)胞核碎團(tuán)能認(rèn)真尋找還未被擠壓的細(xì)胞進(jìn)行與淋巴細(xì)胞的鑒別,排除了淋巴細(xì)胞后,就有把握做出小細(xì)胞癌的診斷了,其辨認(rèn)要點(diǎn)在于:①核染色質(zhì)均勻,呈平面感;②缺乏淋巴細(xì)胞