心外科護(hù)理查房11 課件

冠心病搭橋術(shù)后

患者的護(hù)理查房

查房者：張澤涵指導(dǎo)老師：陳燕心臟大血管外科

熟悉冠狀動脈旁路術(shù)后患者的常規(guī)里護(hù)理

熟悉冠心病、冠狀動脈旁路移植術(shù)的相關(guān)知識查房的主要目的了解蒙古族患者的健康教育，給予符合其文化習(xí)俗的健康教育目錄基本概念1病例導(dǎo)入2輔助檢查3護(hù)理程序5治療原則4健康教育6第一局部：根本概念一、根本概念冠心病〔CHD〕是一種由冠狀動脈粥樣硬化或動力性血管狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧或心肌壞死的心臟病，也叫作缺血性心臟病。二、病因及誘因病因、危險因素肥胖腦力勞動者西方飲食習(xí)慣遺傳因素A型性格其他三、病理根底硬化斑塊包括：增殖的平滑肌細(xì)胞，膠原細(xì)胞，泡沫細(xì)胞；壞死中心為細(xì)胞碎片，膽固醇結(jié)晶膽固醇酯，鈣質(zhì)五、臨床表現(xiàn)類型：無病癥心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死心絞痛是一種由于冠脈供血缺乏導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)病癥：主要是發(fā)作性胸痛1.部位：主要在胸骨上段、中斷，可涉及心前區(qū)，手掌大小范圍。界限不清。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指或小指。2.性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感。偶伴瀕死感。休息病癥緩解。3.誘因：常由體力勞動或情緒沖動所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累或沖動的當(dāng)時。臨床表現(xiàn)4.持續(xù)時間：一般疼痛出現(xiàn)3-5min以內(nèi)逐漸消失〔<30min〕。舌下含服硝酸甘油可在2-3min內(nèi)緩解。可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次。亦可一日內(nèi)屢次發(fā)作。冠心病介入治療〔PCI〕冠心病介入治療〔PCI〕指對冠心病患者狹窄的冠狀動脈實(shí)施經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)球囊成形術(shù)、支架植入術(shù)等冠脈內(nèi)治療的總稱。冠狀動脈旁路移植術(shù)〔CABG〕概念：利用病人自身的血管，以外科縫合技術(shù)，將阻塞遠(yuǎn)端通暢的冠狀動脈連接到升主動脈上，使大動脈血流經(jīng)過橋血管灌注到遠(yuǎn)端冠狀動脈，讓缺血的心肌重新獲得血供，改善心臟功能。目的：重建冠狀動脈血流，恢復(fù)心肌供血，改善缺血病癥，提高生活質(zhì)量第二局部：病例匯報患者根本資料姓名：陳蘭花床號：監(jiān)5性別：女年齡：66歲入院診斷：心絞痛、高血壓主管醫(yī)生：李育敏責(zé)任護(hù)士：陳燕現(xiàn)病史：患者于7年前無明顯誘因出現(xiàn)氣短，心前區(qū)刺痛、胸悶病癥，多出現(xiàn)于活動后，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐等癥，稍事休息或口服丹參滴丸后病癥可明顯緩解，患者未做任何特殊處理，后上述病癥反復(fù)發(fā)作。3個月前自覺病癥明顯加重，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診，行冠脈CT檢查：冠脈三支病變；為進(jìn)一步治療來我院門診就診，我科門診以“心絞痛〞收入我科，患者平素易疲勞，間斷伴有心悸、頭暈病癥，無暈厥，無發(fā)熱、盜汗。既往史：否認(rèn)糖尿病史；既往高血壓病史，無乙型肝炎病史、無結(jié)核病史，無藥物過敏史。病史簡介

患者：陳蘭花，女，66歲，蒙古族，牧民。入院日期：2021年11月16日，入院方式：步行。個人史：吸煙：吸煙，20余年，每日一包，已戒煙1年；飲酒：不飲婚姻生育史：已婚，配偶健康，育有一男四女，體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史護(hù)理評估

一般資料生活狀況及自理程度護(hù)理評估

精神、睡眠、食欲佳大、小便正常

Barthel指數(shù)總分：0分〔術(shù)后〕重度依賴特級護(hù)理

生命體征：T36℃，P74次/分，R18次/分，血壓155/100mmHg。意識狀態(tài)：意識清楚面容與表情：面容正常、表情平靜皮膚與粘膜：皮膚黏膜完整，無水腫頭面部檢查：未見頭部異?；顒?，眼球無突出，口唇無紫紺，口腔未見粘膜潰瘍及出血。胸廓檢查：胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動均等，不受限，呼吸節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音清，心率齊。腹部體征：腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛及反跳痛反射：生理反射存在，病理反射未引出護(hù)理評估

健康評估患者及家屬對疾病有零星了解，來源于周圍人的談?wù)摚瑹o系統(tǒng)科學(xué)的認(rèn)識，入院時患者無恐懼、焦慮等情緒?；颊呶幕降?，性格溫和，對醫(yī)務(wù)人員較信賴，可配合治療。家庭經(jīng)濟(jì)根底一般，夫妻均為牧民，自費(fèi)患者，兒女也均為牧民，都很孝順，社會支持系統(tǒng)較好。護(hù)理評估

心理社會方面評估：患者以“心絞痛〞收入院，步入病房。自述：頭部、前胸及后背疼痛，活動后心慌、氣短，休息后可緩解。囑患者臥床休息，遵醫(yī)囑給予Ⅰ級護(hù)理，吸氧，3L/min,普食。11.28：患者去介入科行“冠脈造影〞術(shù)畢返室，即遵醫(yī)囑給予吸氧，遙測心電監(jiān)測，示波“S〞。右手橈A穿刺處以壓套止血器止血，無滲出。囑右手腕部制動，臥床休息，適量飲水。12.4：患者在全麻下行“冠狀動脈旁路移植術(shù)〞術(shù)畢未醒，配帶氣管插管返室，即按呼吸機(jī)輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射弱，頸內(nèi)置管V置管補(bǔ)液，順利。橈A置管，按測壓態(tài)組測壓無異常，心包縱膈引流暢，右胸引暢：波動微，引出液未變色。留置尿管暢，右下肢以彈力繃帶包扎，足背動脈搏動有力，四肢末梢涼，給予保暖，帶止痛泵，持續(xù)氣墊床充氣。

護(hù)理記錄12.510:30Am:患者意識清，可配合，四肢肌力好，充分吸痰后有劉主任給予拔出氣管插管及胃管，按面罩吸氧給予霧化。12.510:30Am：患者術(shù)后第一日，持續(xù)面罩吸氧，中心有創(chuàng)血壓、血氧，CVP監(jiān)測，右V補(bǔ)液順利，心包縱膈引流暢，引出血性液，留置尿管暢，引出黃色尿液，右胸管引出血性液，左手A測壓套組無異常，右手留置針無異常，四肢靈活，持續(xù)氣墊床應(yīng)用。

護(hù)理記錄第三局部：輔助檢查入院心電圖：竇性心律，ST-T改變

輔助檢查

檢查項目檢查結(jié)果心彩超二尖瓣返流；心包積液；左室舒張功能減低；腹部彩超脂肪肝血流顯像雙側(cè)頸動脈斑塊；右側(cè)鎖骨下動脈斑塊；肺功能檢查輕度阻塞性通氣功能障礙；彌散功能輕度減低；最大通氣功能降低；最小氣道功能障礙螺旋CT冠心病-三支病變；前降支近段官腔重度狹窄；左回旋支遠(yuǎn)段中度狹窄；右冠中段管官腔重度狹窄冠造冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左前降支近段閉塞；回旋支中段60%狹窄；右冠狀動脈起始部90%狹窄，中段90%狹窄術(shù)后體溫圖：

術(shù)后5日血?dú)庵担?/p>

項目正常范圍臨床意義PH7.35-7.45PH≤7.35，酸血癥；PH≥7.45，堿血癥；PO280-100mmHg作為病人吸氧的客觀指標(biāo)PCO235-45mmHg反應(yīng)呼吸功能的客觀指標(biāo)術(shù)后5日血?dú)庵担?/p>

項目正常范圍臨床意義K+3.5-5.5mmol/L1、低鉀：四肢軟弱無力、神志淡漠、心悸、心律失常2：高鉀：微循環(huán)表現(xiàn)為面色蒼白、低血壓、心動過緩、心律不齊、心搏驟停THbc12-16g/dL降低見于貧血術(shù)后5日24h出入量：

項目結(jié)果生物參考區(qū)間檢查時間檢查類別白細(xì)胞計數(shù)12.45↑3.5--9.52016.12.5血常規(guī)+CRP白細(xì)胞計數(shù)15.40↑3.5--9.52016.12.6血常規(guī)+CRP白細(xì)胞計數(shù)12.19↑3.5--9.52016.12.7血常規(guī)+CRP白細(xì)胞計數(shù)9.193.5--9.52016.12.8血常規(guī)+CRP淋巴細(xì)胞比率6.10↓20--502016.12.5血常規(guī)+CRP淋巴細(xì)胞比率6.50↓20--502016.12.6血常規(guī)+CRP淋巴細(xì)胞比率11.90↓20--502016.12.7血常規(guī)+CRP淋巴細(xì)胞比率16.20↓20--502016.12.8血常規(guī)+CRP中性粒細(xì)胞比率89.90↑40--752016.12.5血常規(guī)+CRP中性粒細(xì)胞比率87.80↑40--752016.12.6血常規(guī)+CRP中性粒細(xì)胞比率81.70↑40--752016.12.7血常規(guī)+CRP中性粒細(xì)胞比率76.50↑40--752016.12.8血常規(guī)+CRP術(shù)后實(shí)驗室檢查：

術(shù)后實(shí)驗室檢查：

項目結(jié)果生物參考區(qū)間檢查時間檢查類別血紅蛋白測定110↓115--1502016.12.5血常規(guī)+CRP血紅蛋白測定96↓115--1502016.12.6血常規(guī)+CRP血紅蛋白測定112↓115--1502016.12.7血常規(guī)+CRP血紅蛋白測定128↓115--1502016.12.8血常規(guī)+CRP紅細(xì)胞計數(shù)3.70↓3.8--5.12016.12.5血常規(guī)+CRP紅細(xì)胞計數(shù)3.19↓3.8--5.12016.12.6血常規(guī)+CRP紅細(xì)胞計數(shù)3.79↓3.8--5.12016.12.7血常規(guī)+CRP紅細(xì)胞計數(shù)4.213.8--5.12016.12.8血常規(guī)+CRP谷丙轉(zhuǎn)氨酶73.5↑7--402016.12.5肝腎功離子谷丙轉(zhuǎn)氨酶53.9↑7--402016.12.6肝腎功離子谷丙轉(zhuǎn)氨酶54.6↑7--402016.12.7肝腎功離子谷丙轉(zhuǎn)氨酶75.7↑7--402016.12.8肝腎功離子cTnT-hs0.174↑↑↑0--0.0162016.12.5

肌鈣蛋白T治療措施藥物作用藥物名稱用法抗炎頭孢呋辛鈉；舒普深靜滴血管活性藥多巴胺；硝酸甘油靜滴（泵入）止血魚精入壺血液制品人血白蛋白；血漿；懸紅靜滴（外周）抗凝、溶栓、擴(kuò)冠拜阿司匹林；波立維；欣康片口服治療心律、止痛胺碘酮；倍他樂克；泰勒寧；嗎啡口服；肌注解痙、平喘、化痰氨溴索；沐舒坦；普米克+博利康尼口服；霧化活血、營養(yǎng)、保護(hù)胃黏膜DNA；瓜蔞皮；紅花；骨瓜；捷??；英聯(lián)；環(huán)磷腺苷；脂溶性維生素；諾可靜滴補(bǔ)膠體、離子、利尿羥乙基淀粉；鈣；鉀；托拉塞米口服其他措施：排痰儀、紅光治療護(hù)理要點(diǎn)

2.各種管道的恰當(dāng)固定，補(bǔ)足容量

3.健康教育，因人制宜

1.確保生命體征的平穩(wěn)，尤其注意血氧飽和度心理-社會狀況患者錄音轉(zhuǎn)錄翻譯文本：有點(diǎn)害怕，但是知道不太嚴(yán)重，知道是血管破了，但不至于致命，來了附院就放心啦。不怎么害怕，特別相信這的醫(yī)生和護(hù)士。住院第三天就不咳嗽了，三天后又咯血了，但是我知道他們能治好我，比較放心。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一點(diǎn)，但壓力不大。這的護(hù)士挺好，定時測體溫，問這問那，挺好，醫(yī)生也挺好，每次說的挺多。介入就是給我堵肺部的血管呢，就知道這點(diǎn)。我希望多知道點(diǎn)疾病的保養(yǎng)知識，護(hù)士多和我說說這些。知道該保養(yǎng)，但不知道具體該怎么弄。家里有制氧機(jī)，有時間多吸一會，忙起來也不怎么吸，睡覺前吸得較多。每天吃點(diǎn)這，吃點(diǎn)那，都從醫(yī)院的餐廳買，真正該吃什么并不清楚。等我出院的時候，告訴我點(diǎn)保養(yǎng)的知識，因為你們每天忙，醫(yī)生來查房說的，有時候記不住，有時候聽不懂，也不好意思多問，指導(dǎo)他們忙，希望你們多和我說說這些。你們挺好，挺負(fù)責(zé)的。第四局部：護(hù)理程序方案診斷評估

PDCA實(shí)施評價P1:氣體交換受損：與帶呼吸機(jī)、肺功能差及痰液粘稠有關(guān)P2：低心排：與手術(shù)及心功能受損有關(guān)P3：管道滑脫的危險：與管道過多有關(guān)P4：皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，活動受限及肥胖有關(guān)P5：疼痛：與手術(shù)導(dǎo)致的皮膚組織受損有關(guān)P6：知識缺乏：與患者文化水平過低有關(guān)護(hù)理問題內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：陳蘭花住院號：0001194390

頁碼：1時間護(hù)理診斷問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.12.4

氣體交換受損：與帶呼吸機(jī)、肺功能差及痰液粘稠有關(guān)維持正常的呼吸型態(tài)1、給患者高流量面罩吸氧，必要時雙路吸氧。

2、給患者拍背，協(xié)助咳嗽，并定時使用排痰儀進(jìn)行輔助排痰。

3、教會患者有效咳痰的方法，鼓勵患者多做深呼吸運(yùn)動。

4、遵醫(yī)囑霧化，并使用化痰藥。

12.101張澤涵護(hù)理方案單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：陳蘭花住院號：0001194390

頁碼：2時間護(hù)理診斷問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.12.4

低心排：與手術(shù)及心功能受損有關(guān)無低心排發(fā)生1、時刻監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，對癥處理。

2、當(dāng)患者表現(xiàn)為容量不足時，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)液，晶體、膠體結(jié)合，確保足夠的容量。

12.61張澤涵護(hù)理方案單循環(huán)功能監(jiān)測低心排的觀察：常見原因有術(shù)前嚴(yán)重左心功能不全術(shù)中心肌保護(hù)欠佳圍手術(shù)期心肌梗死血容量缺乏低血鈣藥物原因：魚精蛋白、抗生素過敏、擴(kuò)血管藥物使用不當(dāng)

心率的監(jiān)測：心率最好維持在60-80次/分。心率加快心肌耗氧量增加，影響每博輸出量和冠狀動脈灌注血量。

血壓：病人持續(xù)有創(chuàng)動脈監(jiān)測，因術(shù)前合并高血壓，不宜將血壓控制在正常水平，因不利于腦和腎的灌注，血壓應(yīng)控制在120-140/80-90mmHg。其他：體溫及末梢循環(huán)，保暖對于維持術(shù)后早期穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)非常重要。引流量的觀察：主要為尿量

循環(huán)功能監(jiān)測內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：陳蘭花住院號：0001194390

頁碼：3時間護(hù)理診斷問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.12.4

管道滑脫的危險：與管道過多有關(guān)無管道滑脫1、妥善固定各種管道，貼放好各種標(biāo)識。

2、術(shù)前與患者及家屬做好宣教，尤其是氣管插管時，麻醉醒后，盡量忍受，不可過渡咬管，煩躁。當(dāng)患者過渡煩躁，不能耐受時，陪在患者旁邊，做好心理疏導(dǎo)，安慰患者，并確保手部約束帶牢固固定，必要時鎮(zhèn)靜，達(dá)到拔管指征時，及時配合醫(yī)生拔管。

3、協(xié)助患者翻身變換體位時，擺放好各種管道，防止打折、擠壓，保持管道通暢。

4、勤巡視、勤觀察，發(fā)現(xiàn)固定不當(dāng)?shù)牡胤?，及時改善。

12.101張澤涵護(hù)理方案單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：陳蘭花住院號：0001194390

頁碼：4時間護(hù)理診斷問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.12.4

有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，活動受限及肥胖有關(guān)病人皮膚保持完整。1、因手術(shù)時間較長，術(shù)前給患者最易受壓部即骶尾部貼美孚貼。

2、使用氣墊床。

3、勤觀察，定時為患者翻身，更換體位，并保持床單位的平整干燥，無碎屑。

12.101張澤涵護(hù)理方案單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：陳蘭花住院號：0001194390

頁碼：5時間護(hù)理診斷問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.12.512.11

疼痛：與手術(shù)導(dǎo)致的皮膚、組織受損有關(guān)疼痛在病人耐受范圍內(nèi)1、當(dāng)患者自述疼痛不適時，遵醫(yī)囑使用止痛藥。

2、盡量幫助患者保持舒適的體位。

3、與患者多交談，轉(zhuǎn)移患者注意力。

12.1112.172

2張澤涵張澤涵護(hù)理方案單內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院姓名：陳蘭花住院號：0001194390

頁碼：6時間護(hù)理診斷問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評價日期效果評價1.2.3評價者2016.12.6

知識缺乏：與患者文化水平過低有關(guān)知曉相關(guān)疾病知識1、患者及家屬文化較低，生活在牧區(qū)且漢語較差，疾病及知識來源不足，所以給患者及家屬做疾病健康教育時，每次講授一個觀點(diǎn)，深入淺出，循序漸進(jìn)，充分的解釋和說明，避免用醫(yī)療術(shù)語，確?；颊呒凹覍倮斫?。

2、指導(dǎo)其一定要改變不良的飲食習(xí)慣，并知道其嚴(yán)重性，一定要多吃蔬菜、水果，改變以前高脂的不良飲食習(xí)慣。

12.121張澤涵護(hù)理方案單患者于2021.11.16日以“高血壓、冠心病、三支病變〞收入院，住院期間給予“冠狀動脈旁路移植術(shù)〞，術(shù)后給與抗炎、補(bǔ)液、止痛、保護(hù)胃黏膜、營養(yǎng)支持等對癥治療。針對患者的病情提出合理的護(hù)理診斷并制定護(hù)理方案，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施并實(shí)施，無護(hù)理方案發(fā)生，于好轉(zhuǎn)出院。護(hù)理小結(jié)第五局部：健康教育1、清楚你正在服用的所有藥物。2、每天在同一時間服藥。3、如果偶爾忘記服藥，不要一次吃兩頓試圖補(bǔ)上。4、未經(jīng)醫(yī)生許可，不要擅自停藥或轉(zhuǎn)藥。5、即使服用非處方藥物，也請告訴醫(yī)生，尤其是蒙藥。服藥指導(dǎo)改變生活方式健康飲食定期運(yùn)動減輕生活壓力注意體重戒煙限酒健康飲食低膽固醇、低脂減少食物中的鹽分減少糖分增加食物中的淀粉和纖維

粗面粉油鹽糖健康飲食多吃谷物水果、蔬菜家禽、魚健康飲食少吃豬肉、牛肉油炸食物蛋黃(<一周三個)健康飲食膳食中的“一、二、三、四、五〞一杯牛奶二兩主食三份高蛋白四句話：有粗有細(xì)，不咸不甜，三四五頓，七八分飽五百克蔬菜健康飲食餐桌上的“紅、黃、綠、白、黑〞紅：紅酒、西紅杮、紅辣椒黃：胡蘿卜、紅薯、玉