高尿酸血癥講課

高尿酸血癥（Hyperuncemia）早防治早受益高尿酸血癥是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類

原發(fā)性：多由先天性嘌呤代謝異常所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生。

繼發(fā)性：由某些系統(tǒng)性疾病或者藥物引起

概論

尿酸作為嘌呤代謝的終產(chǎn)物主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。高尿酸血癥的形成內(nèi)源性：體內(nèi)細(xì)胞代謝分解代謝產(chǎn)生，占體內(nèi)總尿酸的80％外源性：從食物中的嘌呤或核酸蛋白分解而來，占體內(nèi)總尿酸的20％

●

排泄減少：尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球?yàn)V過減少、腎小管重吸收增多或腎小管分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶沉積時。80%—90%的高尿酸血癥具有尿酸排泄障礙，且以腎小管分泌減少最為重要。

●生成增多：尿酸生成過程中，酶的缺陷是導(dǎo)致高尿酸血癥的原因。高尿酸血癥的形成高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁損傷胰腺B細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓高尿酸血癥與痛風(fēng)是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，但不足以導(dǎo)致痛風(fēng)，只有尿酸鹽在機(jī)體組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)；血尿酸水平越高，未來5年發(fā)生痛風(fēng)的可能性越大。急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作時血尿酸水平不一定都高。HUA患者未來5年的痛風(fēng)發(fā)病率血尿酸mg/dl5年累積痛風(fēng)發(fā)病率(%)6.00.57.0-7.92.08.0-8.94.19.0-9.99.8>1030.5無癥狀期

僅有波動性或持續(xù)性高尿酸血癥，從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀，但隨年齡增長痛風(fēng)的患病率增加，并與高尿酸血癥的水平及持續(xù)時間有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床多見于40歲以上的男性女性多在更年期后發(fā)病。常有家族遺傳史。二.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期一般起病急棸、單關(guān)節(jié)受累（75%以足拇趾、跖趾關(guān)節(jié)起病），病變關(guān)節(jié)及周圍軟組織紅腫、發(fā)熱、劇痛和拒按，高峰期3—5天，一周左右可完全緩解。臨床表現(xiàn)11

70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)三.慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻繁，疼痛加劇，受累關(guān)節(jié)增多，尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)附近肌腱、腱鞘、皮膚結(jié)締組織中沉積，形成痛風(fēng)結(jié)石（痛風(fēng)石）。晚期尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損及周圍組織纖維，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形，活動受限。

臨床表現(xiàn)13

痛風(fēng)石腎臟病變

主要表現(xiàn)在兩方面：痛風(fēng)性腎病起病隱匿，早期僅有間歇性蛋白尿，隨著病情的發(fā)展而呈持續(xù)性，伴有腎濃縮功能受損時夜尿增多，晚期可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿或無尿，最初24小時尿酸排出增加。尿酸性腎石病約10%~25%的痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石，呈泥沙樣，常無癥狀，結(jié)石較大者可發(fā)生腎絞痛、血尿，當(dāng)結(jié)石引起梗阻時導(dǎo)致腎積水、腎盂腎炎、腎積膿或腎周圍炎，嚴(yán)重者可致急性腎衰竭。臨床表現(xiàn)眼部病變

肥胖患者常反復(fù)發(fā)生瞼緣炎、在眼瞼皮下組織中發(fā)生痛風(fēng)石。有的逐漸長大、破潰形成潰瘍而使白色尿酸鹽向外排出。在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時，常伴發(fā)虹膜睫狀體炎。眼底視盤往往輕度充血，視網(wǎng)膜可發(fā)生滲出、水腫或滲出性視網(wǎng)膜剝離。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸測定急性發(fā)作期絕大多數(shù)病人血清尿酸含量升高，通常采用尿酸酶法測定男性>416mmol/L（7mg/dL），女性>357

mmol/L（6mg/dL）具有診斷價值。實(shí)驗(yàn)室檢查

尿尿酸含量測定低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸排泄量＞600mg為尿酸生成過多型＜600mg提示尿酸排泄減少型

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急性關(guān)節(jié)炎期非特征性軟組織腫脹；反復(fù)發(fā)作后可見軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則；慢性期特征性改變：穿鑿樣、蟲蝕樣圓形或弧形的骨質(zhì)透亮缺損；純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，若少數(shù)情況與草酸鈣、磷酸鈣混合則可顯影。痛風(fēng)的X線檢查19

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高尿酸血癥限制嘌呤飲食狀態(tài)下非同日兩次空腹血尿酸水平男性>416umol/L,女性>357umol/L，即可診斷。痛風(fēng)中老年男性如出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛或活動障礙，同時伴尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，化驗(yàn)檢查提示高尿酸血癥，應(yīng)考慮痛風(fēng)存在。診斷1、繼發(fā)性高尿酸血癥如僅發(fā)現(xiàn)有高尿酸血癥，必須先排除繼發(fā)性高尿酸血癥。2、腎石病高尿酸血癥或不典型痛風(fēng)可以腎結(jié)石為最先表現(xiàn)，繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石的發(fā)生率更高。

鑒別診斷3、關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎青中年女性多見，四肢近端小關(guān)節(jié)常呈對稱性梭形腫脹畸形，晨僵明顯。血尿酸不高，類風(fēng)濕因子陽性，X線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見?；撔躁P(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎前者關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出細(xì)菌；后者有外傷。兩者血尿酸水平不高，關(guān)節(jié)囊液無尿酸鹽結(jié)晶。假性痛風(fēng)系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見于老年人，膝關(guān)節(jié)常受累。血尿酸正常，關(guān)節(jié)滑囊液檢查可發(fā)現(xiàn)有焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰石，X線可見軟骨呈線狀鈣化或關(guān)節(jié)旁鈣化。鑒別診斷原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)的防治目的：控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積；迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。

治療24治療一、一般治療：控制飲食總熱量，保持理想體重；限制飲酒和高嘌呤食物（如心肝腎等）大量攝入；每天飲水2000ml以上以增加尿酸排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物（如氫氯噻嗪類利尿劑）；避免誘發(fā)因素（受涼受潮與勞累、暴飲暴食等）和積極治療相關(guān)疾病等。

特別是在放療或化療時要嚴(yán)密監(jiān)測血尿酸水平。25治療一、一般治療：控制飲食總熱量，保持理想體重；限制飲酒和高嘌呤食物（如心肝腎等）大量攝入；每天飲水2000ml以上以增加尿酸排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物（如氫氯噻嗪類利尿劑）；避免誘發(fā)因素（受涼受潮與勞累、暴飲暴食等）和積極治療相關(guān)疾病等。

特別是在放療或化療時要嚴(yán)密監(jiān)測血尿酸水平。食物中嘌呤含量指標(biāo)輕微嘌呤含量（每100克含0～25克嘌呤）

米、面、乳類、蛋類、芝士、乳酪、大部分蔬菜、水果、茶、咖啡、干果、紅酒等。中等嘌呤含量（每100克含25～

100克嘌呤）

肉類、熏火腿、肉汁

、家禽、魚類、豆腐、豆奶、菠菜、綠豆、花椰菜、蘆筍、蘑菇、紫菜等。

高度嘌呤含量（每100克含150～

1000克嘌呤）鵝肉、動物內(nèi)臟（肝、腎、腸、心和腦）、濃肉汁、鰻魚、魚卵、魚皮、蝦米、鳳尾魚、沙丁魚、貝類、啤酒等。

并非所有海產(chǎn)品均為高嘌呤飲食:海參、海蜇皮和海藻為低嘌呤；并非所有蔬菜均屬低嘌呤飲食:黃豆、扁豆、香菇為高嘌呤,但不增加患痛風(fēng)風(fēng)險。

尿酸合成抑制劑尿酸促排藥二高尿酸血癥的治療目的是使血尿酸維持正常水平。應(yīng)在急性發(fā)作平熄至少2周后，小劑量開始逐漸加量尿酸合成抑制劑別嘌醇（Allopurinol）競爭性抑制黃嘌呤酶而減少嘌呤的合成，使尿酸生成減少，抑制痛風(fēng)石適用于尿酸生產(chǎn)過多或不適合使用排尿酸藥物者。用法：100mg/次，每日2-4次，最大劑量600mg/天

不良反應(yīng)：胃腸道刺激、皮疹、發(fā)熱、肝損害、骨髓抑制等，腎功能不全者劑量減半。抑制近端腎小管對尿酸鹽的重吸收，從而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平。適用于腎功能良好者，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率<30ml/min時無效；已有尿酸鹽結(jié)石形成，或每日排出尿酸鹽>3.57mmol（600mg）時不宜使用；用藥期間應(yīng)多飲水，并服碳酸氫鈉3-6g/天。排尿酸藥苯溴馬隆25-100mg/天，不良反應(yīng)輕，一般不影響肝腎功能，少數(shù)有胃腸道反應(yīng)。丙磺舒（羥苯磺胺）初始劑量0.25mg，bid,兩周后可逐漸增加劑量，最大劑量不超過2g/d。約5%患者可出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱及胃腸道刺激等不良反應(yīng)。排尿酸藥碳酸氫鈉可堿化尿液，使尿酸不宜在尿中積聚形成結(jié)晶，成人口服3-6g/天，長期大量服用可致代謝性堿中毒，并且因鈉負(fù)荷過高引起水腫。堿性藥物34三

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療1.秋水仙堿：控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，通過降低中性粒細(xì)胞的活性，黏附性及趨化性，抑制粒細(xì)胞向炎癥區(qū)域游走，從而發(fā)揮抗炎作用?？诜ǎ撼跏紕┝?mg，隨后0.5mg/h或1mg/2h，直至癥狀緩解，最大劑量6-8mg/d。90%的患者在口服48小時內(nèi)疼痛緩解。癥狀緩解后可0.5mg/次，2-3次/天，維持?jǐn)?shù)天可停藥。

不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉等胃腸道癥狀。如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，須及時調(diào)整劑量或是停藥，若用到最大劑量癥狀無明顯改善是應(yīng)及時停藥。

還可引起白細(xì)胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)，以及肝功能受損、脫發(fā)等，故現(xiàn)已少用。絕對臥床，抬高患肢，避免負(fù)重，迅速給秋水仙堿，越早用藥療效越好35

三急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療2.非甾體抗炎藥：通過抑制前列腺素合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用，為急性關(guān)節(jié)炎的一線用藥。常用藥物：吲哚美辛，50mg，每日3-4次；雙氯芬酸，50mg，每日2-3次；布洛芬，每次0.3-0.6g，每日2次；依托考昔120mg，每日1次。癥狀減輕減量，5-7天停藥。禁止同時服用兩種或多種非甾體藥物。禁忌癥：活動性消化性潰瘍、消化道出血36三

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療3.糖皮質(zhì)激素：藥物治療無效或不能使用秋水仙堿和非甾體抗炎藥時，可考慮使用糖皮質(zhì)激素37四發(fā)作間歇期和慢性期的處理目的維持血尿酸正常水平，較大痛風(fēng)石或經(jīng)皮潰破者可手術(shù)剔除38五其他繼發(fā)性高碳酸血癥治療原則：積極治療原發(fā)病盡量避免或減少可能引發(fā)和（或）加重高尿酸血癥的藥物和方法盡快控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作高尿酸血癥和痛風(fēng)常與代謝綜合征伴發(fā)，應(yīng)積極行降壓、降脂、減重及改善胰島素抵抗等綜合征治療。其他1、僅有高尿酸血癥而無癥狀者，應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免進(jìn)食高嘌呤類飲食，平時多飲水，避免誘發(fā)因素，可不用藥物治療；2、有發(fā)作先兆時及早用藥，急性期緩解后不能立即停藥，需小劑量維持治療數(shù)周至數(shù)月，防止復(fù)發(fā)；3、急性發(fā)作停止前不能應(yīng)用尿酸排泄促進(jìn)劑或尿酸合成抑制劑，以免血尿酸急劇下降而再次誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。（血尿酸急劇下降，使組織中沉積的尿酸結(jié)晶溶解釋放，再次發(fā)生高尿酸血癥而導(dǎo)致痛風(fēng)急性發(fā)作）4、急性發(fā)作停止后，再應(yīng)用尿酸排泄促進(jìn)劑或尿酸合成抑制劑，并應(yīng)從小劑量開始，