輸液護(hù)理安全管理及新進(jìn)展課件

輸液護(hù)理平安管理及新進(jìn)展李芳學(xué)習(xí)內(nèi)容靜脈輸液現(xiàn)狀輸液不良反響發(fā)生的原因如何提高輸液的平安性靜脈輸液新進(jìn)展一、靜脈輸液的現(xiàn)狀“吊瓶大國〞令人憂

中國平均每年每人要“掛8瓶水〞，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5瓶-3.3瓶的水平。[詳細(xì)]

靜脈點(diǎn)滴大國之殤：高利潤與高風(fēng)險

這些在醫(yī)療上產(chǎn)生的影響在利益前面卻變得異乎渺小，相比口服藥更多的回扣讓不少醫(yī)院和醫(yī)生鋌而走險。[詳細(xì)]

“輸液大國〞背后的“過度醫(yī)療〞魅影

據(jù)報道，中國目前每年人均8瓶的輸液量將興旺國家拋在了身后。種種數(shù)據(jù)和案例說明，“能吃藥不打針，能打針不輸液〞這一世界衛(wèi)生組織的用藥原那么，在我們的醫(yī)療界已被顛覆。與過度輸液類似，非合理用藥、非合理檢查等“小病大治、大病久治〞屢見不鮮，過度醫(yī)療在不斷坑害廣闊患者。...[詳細(xì)]靜脈輸液的現(xiàn)狀◎◎吊瓶森林---中國人的輸液中國的過度治療，包括濫用抗生素和過度輸液為“醫(yī)藥帶來的害處多于帶來的好處〞做出生動的解釋世界衛(wèi)生組織的用藥原那么之一是，能吃藥不打針，能打針不輸液，但是這一原那么早就在中國被顛覆。人們最常見的治療方式之一，就是輸液和使用抗生素第一、癌癥死亡排行榜：第二、高血壓第三、心臟病第四、呼吸系統(tǒng)疾病第五、藥物不良反應(yīng)藥品管理不善、用藥錯誤常州市三院將營養(yǎng)液誤輸入靜脈事件(2021.6)張家港第一醫(yī)院急診一兒童輸液致死事件(2021.11)彭州婦幼保健院產(chǎn)科誤將酒精輸入靜脈事件〔2021.03〕哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名麻疹患兒誤輸了名為“肌苷葡萄糖注射液〞的過期藥.(2021.10)其它案例……藥品在預(yù)防、診斷或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法用量下，出現(xiàn)有害的和意料之外的反響嚴(yán)重不良反響指在任何劑量下出現(xiàn)并造成的后果：1.導(dǎo)致人體死亡或威脅生命平安的反響；2.使患者住院救治或延長住院時間；3.導(dǎo)致有持續(xù)或顯著的器官損傷、病變或功能不全4.有先天性異常或分娩缺陷〔死胎、畸胎、畸形兒〕國家食品藥品監(jiān)管局發(fā)布2021年

藥品不良反響監(jiān)測年度報告藥品不良反響/事件報告120萬余份劑型例數(shù)所占比例（%）注射劑68000056.7口服制劑47000039.5其他制劑500003.8藥物的平安問題近年越來越受關(guān)注“臨床上藥物不良反響的發(fā)生率在增加，按照用藥量和藥物的不良反響率，實(shí)際的不良反響情況遠(yuǎn)不止這個數(shù)。在報告上去的病例中，大局部以輕癥為主，重癥病例經(jīng)常不報。〞-----“南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師李國鋒二、輸液不良反響發(fā)生的原因輸液不良反響的原因引起輸液反響的原因是多方面的：一、絕大局部藥物反響的個體差異是由遺傳因素造成的二、藥物本身的質(zhì)量問題三、輸液過程中發(fā)生的問題,其中有的是由于不合理用藥所造成的,有的與給藥技術(shù)有關(guān)輸液不良反響的原因輸液平安相關(guān)因素的魚骨圖：

輸液安全相關(guān)因素

病人情況

治療方案

給藥過程

生產(chǎn)工藝

溫濕度PH值滲透

壓

有無破損質(zhì)量、微粒合理性配伍禁忌年齡、性別病情、個體差異認(rèn)知能力穩(wěn)定性無菌操作自身防護(hù)正確用藥并發(fā)癥

生產(chǎn)環(huán)節(jié)

流通環(huán)節(jié)

藥物性質(zhì)三、如何提高輸液的平安性理管全安微粒污染管理輸液輸液器具管理藥品管理操作過程管理并發(fā)癥管理1藥品、器具的平安管理1.1輸液用具頭皮針

套管留置針中心靜脈導(dǎo)管〔CVC〕

外周中心靜脈導(dǎo)管〔PICC〕靜脈輸液港(PORT)穿刺座儲液槽導(dǎo)管穿刺隔導(dǎo)管鎖縫合孔輸液港的結(jié)構(gòu)植入的輸液港靜脈輸液港的位置-植入皮下超聲引導(dǎo)下的塞丁格穿刺技術(shù)1、藥品、器具的平安管理1.2藥品夜班醫(yī)生遇上老熟人來看急診，沒交錢、沒掛號便借藥給他治病，誰料——

老病號肚疼輸液猝死，賠31萬

2、輸液微粒管理

輸液微粒是指在輸液過程中進(jìn)入人體的非代謝性的顆粒雜質(zhì)。直徑一般為1～25μm,也有50～300μm或更大的顆粒，肉眼只能看見50μm以上的微粒中國藥典2005年版規(guī)定,100ml以上靜脈滴注用注射液中不溶性微粒,每1ml中含10μm以上的微粒不得超過20個,含25μm以上的微粒不得超過2個。1.塵埃微粒：空氣中的煙塵、粉塵。3.橡膠微粒：穿刺膠塞造成。4.棉纖維：過濾介質(zhì)的自身脫落。臨床輸液中最為常見的微粒有:2.玻璃屑：切割安瓶而產(chǎn)生。8.藥物結(jié)晶：濕度變化、PH值變化以及藥物之間相互作用而產(chǎn)生。6.脂肪栓：脂肪乳乳化不完全。5.塑料微粒：輸注裝置中存在的。7.炭顆粒：藥物生產(chǎn)過程中產(chǎn)生。臨床輸液中最為常見的微粒有:2、輸液微粒管理

輸液微粒的危害造成局部組織的栓塞和壞死引起靜脈炎引起肉芽腫的產(chǎn)生引起藥物過敏反響引起腫瘤形成和腫瘤樣反響熱原樣反響顆粒碰撞導(dǎo)致血小板減少過大微粒蓄積在心、肺、肝、腎、肌肉、皮膚等毛細(xì)血管中最小的毛細(xì)血管的直徑只有4-7um，嬰幼兒毛細(xì)血管均在4um以下人體人體輸液微粒的有效預(yù)防藥液生產(chǎn)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制改善配藥環(huán)境改進(jìn)配藥操作過程精密輸液器的使用藥物現(xiàn)配現(xiàn)用2、輸液微粒管理采用空氣凈化系統(tǒng)，有效控制室內(nèi)的溫度、溫度、微生物和塵埃含量。在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)——靜脈藥物配置中心(PIVAS)改善配藥環(huán)境

改進(jìn)配藥操作過程使用“易折型〞安瓿非易折型安瓿割鋸痕長度＜頸段的1/4周開啟安瓿前酒精棉球擦拭頸段以減少微粒污染提倡針頭一次性使用，減少針頭穿刺膠塞的次數(shù)抽吸藥液時,安瓿與地面傾斜45左右,針頭置于安瓿底部精密輸液器避光輸液器避光注射器輸液器具選擇3、并發(fā)癥的管理發(fā)熱反響靜脈炎空氣栓塞循環(huán)負(fù)荷過重漏液、滲液3、并發(fā)癥的管理

多巴胺滲液新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)局部注射造成組織壞死，成人大于體外表積2%，兒童大于體外表積5%；——四級醫(yī)療事故造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙?！夅t(yī)療事故克林霉素輸液滲漏引起的醫(yī)療糾紛

克磷霉素1.2g配以0.9％氯化鈉靜脈滴注3天2021年1月23日由左手背靜脈血管進(jìn)針滴注，液體滲漏致左手背輕微腫痛，行硫酸鎂外敷處理；24日左手背腫痛明顯，繼續(xù)行硫酸鎂外敷并紅外線照射患處等治療，囑其回家熱敷患處?；颊呋丶抑?月左手背仍腫脹、壓痛，在多家醫(yī)院就診治療，目前2-5手指關(guān)節(jié)逐漸僵硬，指間關(guān)節(jié)活動受限。鑒定認(rèn)為患者左手第2、3、4、5指掌關(guān)節(jié)功能障礙與院方診療行為存在著直接因果關(guān)系。理由：1、輸液過程中觀察不仔細(xì)，藥物滲漏嚴(yán)重，對組織的毒副作用增大，手背腫脹明顯，導(dǎo)致組織吸收困難；2、注射用克林霉素具有神經(jīng)肌肉阻斷作用，靜脈輸液滲漏后用硫酸鎂外敷會加重克林霉素的神經(jīng)肌肉阻斷作用；3、藥物滲漏后立即行紅外線照射會加強(qiáng)滲透面積，加速克林霉素滲漏后的毒性作用；4、藥物滲漏后，未能及時行系統(tǒng)康復(fù)治療，導(dǎo)致肌肉及肌健攣縮，失去了患者左手康復(fù)的最正確時機(jī)。

鑒定構(gòu)成三級丙等醫(yī)療事故，院方承擔(dān)完全責(zé)任克林霉素輸液滲漏引起的醫(yī)療糾紛

及時停注，回抽藥液外滲/滲出處理冷熱濕敷，合理選擇

疑難病案，會診解難普通藥早期禁熱敷，24小時后行濕熱敷，化療冷敷，按指南處理

正確的藥物正確的病人4、操作過程管理2021年不能忘記的醫(yī)療事件醫(yī)界網(wǎng)編輯：鄭曉華時間：2021-12-2714:32:59文章來源：?中國科學(xué)報?事件：8月31日早上，在北京天壇醫(yī)院接受輸液治療的河南商丘65歲患者王化禮，在換輸?shù)谌克幬飼r突然發(fā)病不幸離世，家屬在租車送其回老家的途中無意中發(fā)現(xiàn)掛在遺體上的輸液瓶，標(biāo)簽上寫的是另一個人的名字：蔣某某。家屬隨即把遺體拉回天壇醫(yī)院。事發(fā)后科室護(hù)士長及死者主治醫(yī)生在太平間確認(rèn)藥瓶，成認(rèn)錯用藥物。經(jīng)協(xié)商，天壇醫(yī)院和家屬達(dá)成協(xié)議，私下解決此事并給予家屬經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。然而，對于患者的死因，兩方看法不同。家屬認(rèn)為系護(hù)士錯誤用藥導(dǎo)致：病人在做完顱咽管瘤手術(shù)后，醫(yī)生一再囑咐不要吃含鈉高的食物，而當(dāng)天被錯打的藥中，“500ml葡萄糖氯化鈉注射液〞“40mg注射用奧美拉挫鈉〞均含有鈉元素。但院方主治醫(yī)生認(rèn)為患者死于肺栓塞，但即使鈉高也不會導(dǎo)致肺栓塞，具體死因須尸檢鑒定。至今，該事件的后續(xù)調(diào)查情況已無下文。4、操作過程管理①把好加藥關(guān)加藥是造成輸液污染的重要環(huán)節(jié)4、操作過程管理①把好加藥關(guān)注意配伍電解質(zhì)類輸液不能混合幾種藥物膠體溶液不與任何藥物混合氨基酸輸液不與任何藥物混合脂肪類輸液不與任何藥物混合治療性輸液不與任何藥物混合高滲透壓輸液不與過多藥物混合表1：158例輸液反響用藥情況輸液中加入的藥物種類例數(shù)占總例次比例/%只加一種藥2012.7二聯(lián)用藥2616.5三聯(lián)用藥7044.3>四聯(lián)用藥4226.6加入抗生素粉針或中草藥制劑9862.84、操作過程管理②加強(qiáng)手衛(wèi)生

2021年西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)生新生兒嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，導(dǎo)致9名新生兒發(fā)病，其中8名死亡。2021年天津市薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡事件為嚴(yán)重新生兒醫(yī)院感染事件其中最主要的原因就是手衛(wèi)生醫(yī)院感染爆發(fā)一雙沒有洗的手比爬滿蟑螂的手更可怕！4、操作過程管理③提高穿刺成功率，減少對血管壁的機(jī)械刺激和損傷

4、操作過程管理4.3科學(xué)安排輸液順序

輸液原那么先晶后膠先鹽后糖寧酸勿堿補(bǔ)鉀四不宜〔1〕不宜過濃：濃度不超過0.3％〔3〕不宜過快〔4〕不宜過早：見尿量增加到40ml/h后補(bǔ)鉀

4、操作過程管理4.5

控制輸液速度

一般速度:5ml/min左右60-80滴/min快速:15ml/min左右慢速:1ml/min左右隨時調(diào)速:

4、操作過程管理4.6加強(qiáng)巡視

護(hù)士必須按時巡視病房，要會察言觀色認(rèn)真傾聽病人主訴準(zhǔn)確判斷輸液故障和不良反響及時發(fā)現(xiàn)，及時處理

4、操作過程管理4.7

對輸液患者的健康教育〔一〕一般靜脈輸液治療病人的健康教育內(nèi)容：1、輸液前的健康教育〔1〕介紹輸液的目的〔2〕交代病人輸液前的準(zhǔn)備工作〔3〕穿衣指導(dǎo)〔4〕向病人及家屬講解選擇血管和保護(hù)血管的重要性?！?〕向病人及家屬講解靜脈輸液不良反響的原因以及可能造成的嚴(yán)重后果和處理原那么，提高病人的自護(hù)能力，并積極配合治療。4、操作過程管理4.7

對輸液患者的健康教育〔一〕一般靜脈輸液治療病人的健康教育內(nèi)容：1、輸液前的健康教育〔6〕輸液時使用儀器的本卷須知。〔7〕對化療病人家屬講解化療方案以及毒性反響及副作用〔8〕向病人家屬說明外周輸注化療藥物的風(fēng)險，建議病人盡量選擇中心靜脈化療?！?〕教會家屬觀察化療過程中及時發(fā)現(xiàn)滲漏的臨床表現(xiàn)?！?0〕鼓勵病人及家屬提問以消除疑問?！?1〕動態(tài)觀察病人的心理反響，及時給予心理撫慰、疏導(dǎo)4.7

對輸液患者的健康教育〔一〕一般靜脈輸液治療病人的健康教育內(nèi)容：2、輸液中的健康教育⑴穿刺時，告訴病人如何配合。⑵告訴病人及家屬輸液過程中不要自行調(diào)節(jié)滴速。⑶告訴病人及家屬減少輸液中微粒污染的本卷須知。⑷指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行自我病情的觀察。①有無輸液相關(guān)的不良反響。②根據(jù)病人的病情做好相關(guān)的病情觀察指導(dǎo)。③留意輸液瓶中的液體，快滴完時按鈴呼叫。④輸液瓶中如發(fā)現(xiàn)液體中有絮狀物、渾濁或結(jié)晶等，請立即關(guān)閉調(diào)速器并按鈴。⑤發(fā)現(xiàn)滴速太快或太慢，請立即按鈴呼叫。4、操作過程管理4.7

對輸液患者的健康教育〔一〕一般靜脈輸液治療病人的健康教育內(nèi)容：2、輸液中的健康教育〔5〕為防止針頭移位或滑脫，不要隨意活動輸液部位的肢體〔6〕如輸液泵、注射泵等儀器報警時，不能自行按儀器的按鈕，應(yīng)按鈴告知護(hù)士進(jìn)行處理?！?〕化療中，指導(dǎo)預(yù)防化療藥物滲出的措施，如穿刺部位制動，遵守護(hù)士調(diào)好的速度輸液，輸注部位的觀察，有紅腫疼痛和燒灼感及時報告?！?〕如化療藥物外滲，不能自行熱敷，應(yīng)聽取護(hù)士的指導(dǎo)〔9〕維持點(diǎn)滴順暢，勿折疊扭曲輸液管。4、操作過程管理4.7

對輸液患者的健康教育〔一〕一般靜脈輸液治療病人的健康教育內(nèi)容：2、輸液后的健康教育〔1〕向病人及家屬講解拔針后的處理?！?〕不要在局部揉擦，以防皮下淤血。〔3〕如局部腫脹起包，一般會自行吸收，可于第2天用溫?zé)崦頍岱??！?〕不要在拔針后馬上熱敷?！?〕化療后不能馬上用熱水泡手或洗澡?！?〕拔針后，不要突然起身或變換體位，以防意外發(fā)生。〔7〕交代病人注意觀察是否會出現(xiàn)輸液后的不良反響，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時告知告知護(hù)士。4、操作過程管理4.7

對輸液患者的健康教育〔二〕輸液中使用特殊藥物可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的健康教育〔三〕特殊人群的健康教育如兒童、老年人主要是兒童、老年病人、意識障礙、不合作的病人，要防止意外事件的發(fā)生，確保輸液平安。4、操作過程管理對于護(hù)理文書值得大家都思考的幾句話??！1、護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)平安?！安∪俗≡浩陂g發(fā)生糾紛時，病歷是唯一被法庭接受的文件。〞2、護(hù)理記錄上的每個字都是責(zé)任，每句話都是證據(jù)！3、如果某事沒有被記錄即沒有發(fā)生！5、護(hù)理記錄四、靜脈輸液新進(jìn)展國內(nèi)外靜脈輸液現(xiàn)狀比較10%60%30%25%85%30%TitleinhereTitle國外國內(nèi)INS（美國靜脈輸液協(xié)會）靜脈輸液委員會IV-TEAM很少，主要集中在三甲醫(yī)院靜療護(hù)士任何護(hù)士都可以操作帶手套操作基本不戴螺旋式連接個別醫(yī)院使用觀念:保護(hù)病員和醫(yī)護(hù)人員關(guān)注經(jīng)濟(jì)，安全、質(zhì)量意識不足合理選擇輸液工具較少針對性選擇完全密閉式輸液半密閉式輸液并發(fā)癥少并發(fā)癥多〔一〕靜脈輸液理念的變化選擇血管與輸液工具的根本原那么根據(jù)病人的病情、療程的長短、輸液的速度、藥物的特性滿足輸液需求的前提下，選擇最小、最細(xì)、最少腔的導(dǎo)管平安輸液的對象輸液對象護(hù)士

〔二〕靜脈輸液穿刺工具的變化新的輸液工具的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不再以功能為主，而是以人體的舒適、損傷最小，平安性能最好為目的基于平安