冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析

冠狀動(dòng)脈解剖與梗死相關(guān)動(dòng)脈的心電圖分析冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析前言

隨著對(duì)急性心肌梗死（AMI)血管重建術(shù)的飛速發(fā)展，正確應(yīng)用心電圖不僅能對(duì)心肌梗死做出分期、定位診斷，并且可對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）做出分析，為及時(shí)治療選擇最佳方案，而挽救患者生命并改善預(yù)后。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析主要討論內(nèi)容冠狀動(dòng)脈的解剖AMI定位診斷IRA心電圖分析及實(shí)際應(yīng)用冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析

冠狀動(dòng)脈解剖冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)

左冠脈主干（LM）短粗，分為左前降支和左旋支。臨床常將LAD、LCX和右冠脈（RCA）視為三大主支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---左冠狀動(dòng)脈左主干左前降支左回旋支左前斜+頭冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---左前降支左前降支

沿前室間溝下行至心尖部，并可轉(zhuǎn)到后室間溝與后降支吻合主要分支

間隔支、對(duì)角支（左室前支）和右室前支

間隔支：5-10條，由前室間溝→室間隔，供血室間隔前上2/3

對(duì)角支：1-3條前室間溝→左游離壁，供血前壁、前側(cè)壁

右室前支：短細(xì)。和園錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁

冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---左前降支左前斜+頭冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---左回旋支（LCX）沿左房室溝環(huán)行向后室間溝主要分支：左房支：近端發(fā)出向上走行，供血左房，約有40%的人可以參與供血竇房結(jié)鈍緣支：向左室側(cè)壁走行，供血左室高側(cè)壁、后側(cè)壁左室后支：左優(yōu)勢(shì)型，回旋支在隔面的終末分支，房室結(jié)動(dòng)脈起于此支。后降支：左優(yōu)勢(shì)型，進(jìn)入后室間溝形成后降支，供血下壁、后壁、室間隔后下1/3

冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---左回旋支（LCX）右前斜+足左前降支左回旋支鈍緣支左室后支后降支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈

起源右冠脈竇，行于右房室溝

發(fā)出圓錐支，竇房結(jié)動(dòng)脈、右室支、銳緣支，進(jìn)入后室間溝（右優(yōu)勢(shì)型）形成后降支，并向左分出左室后側(cè)支（PL），向左前上發(fā)出房室結(jié)支。

圓錐支：走向左前上，右室前上方和肺動(dòng)脈圓錐部竇房結(jié)動(dòng)脈：起于近端，走向竇房結(jié)，竇房結(jié)和右房右室支（1-數(shù)支）：向左前下，右室前壁銳緣支：向左下走行，右室側(cè)壁后降支：沿后室間溝下行，給左、右室下壁、后間隔及后壁

左室后（側(cè)）支：在左房室溝內(nèi)分支，左室后、下壁

房室結(jié)支：左前上方走行，供血給房室結(jié)、His束、左束支、左后分支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---右冠狀動(dòng)脈左前斜竇房結(jié)動(dòng)脈圓錐支銳緣支左室后支房室結(jié)動(dòng)脈后降支右室支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---左優(yōu)勢(shì)型與右優(yōu)勢(shì)型與均衡性右優(yōu)勢(shì)型（85%）：RCA走行于右房室溝，到達(dá)后十字交叉處，在后十字交叉或近后十字交叉處分出后降支后，向左室隔面走行并發(fā)出1個(gè)或多個(gè)左室后支后終止。左優(yōu)勢(shì)型（8%）：即左回旋支優(yōu)勢(shì)，左回旋支粗大，除發(fā)出鈍緣支外，還發(fā)出左室后支和后降支，而RCA細(xì)小，未達(dá)到后十字交叉處。均衡型（7%）：RCA到達(dá)后十字交叉處發(fā)出后降支，左室后支則起源于左回旋支成為其終端分支，二者均不越過后十字交叉。

冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---左優(yōu)勢(shì)型與右優(yōu)勢(shì)型與均衡性冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---右優(yōu)勢(shì)型左前斜左室后支后降支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---左優(yōu)勢(shì)型冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---左優(yōu)勢(shì)右前斜+足左前降支左回旋支鈍緣支左室后支后降支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠狀動(dòng)脈解剖---變異（畸形）冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠脈解剖總結(jié)---冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系左室的血液供應(yīng)

前間壁、前壁—LAD

前側(cè)壁—LAD（對(duì)角支）和LCX（鈍緣支）

后側(cè)壁—LCX（RCA)

下壁—多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD

后壁—RCA（左室后側(cè)支）和/或LCX

室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA

冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析冠脈解剖總結(jié)---冠狀動(dòng)脈與心臟各部分的供血關(guān)系右室的血液供應(yīng)

主要來自RCA右室支—右室前壁銳緣支—右室側(cè)壁后降支—右室后、下壁園錐支—右室流出道和肺動(dòng)脈園錐部部分右間隔旁區(qū)可來自LAD（右室前支）

冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析自律傳導(dǎo)系統(tǒng)血供竇房結(jié)—60%為RCA（竇房結(jié)動(dòng)脈），40%LCX（左房支）房室結(jié)—90%為RCA（房室結(jié)支），10%LCX房室束—多為RCA和LAD雙重供血左束支主干—LAD、RCA等多源供血右束支—LAD（第1間隔支）左前分支—LAD（第1間隔支）

左后分支—LCX和RCA雙重供血冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析AMI定位診斷

傳統(tǒng)的定位診斷定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷主要依據(jù)壞死圖形（病理Q波）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)

前間壁MI：V1、V2（V3）前壁MI：V3、V4（V5）

廣泛前壁：

V1--V6

前側(cè)壁：V5、V6（Ⅰ、aVL）

高側(cè)壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）

下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF

后壁：V7-V9

右室：V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位V3、V4（V5）冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位心尖部心尖部V3V4冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位下壁ⅡⅢ、aVF、冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位前側(cè)壁V5、V6（Ⅰ、aVL）冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析傳統(tǒng)的定位診斷---常見梗死部位冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析

定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展壞死性Q波

早期再灌注治療使40%ST段抬高型AMI不出現(xiàn)壞死性Q波再灌注治療成功的關(guān)鍵是時(shí)間，壞死性Q波平均要在9h才出現(xiàn)

不宜做早期診斷和定位的依據(jù)冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展要做早期診斷和定位ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn)利用這點(diǎn)可以做出早期診斷和定位要注意并不是所有的ST段抬高都是AMI發(fā)生，要注意鑒別冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析IRA心電圖分析及實(shí)際應(yīng)用冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析IRA心電圖分析及實(shí)際應(yīng)用

IRA的心電圖定位診斷特殊導(dǎo)聯(lián)在IRA分析中的作用冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析IRA---左主干閉塞少見，兇險(xiǎn)，預(yù)后嚴(yán)重。

休克發(fā)生率高達(dá)77.8%，接受再灌注治療死亡率仍高達(dá)44%-70%。占AMI急診PCI0.8%-1.1%，由于多數(shù)患者未到達(dá)醫(yī)院就死亡，故心電圖分析資料尚少報(bào)道。左主干閉塞時(shí)由于左前降支及左旋支同時(shí)受累,故病人常伴心源性休克。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析IRA---左主干閉塞

廣泛前壁心肌梗死，即V1-V6及I、avL導(dǎo)聯(lián)ST抬高，avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高，且抬高幅度>V1.常伴II、III、avFST下移。王樂豐等觀察1343例急診PCILM的11例，廣泛前壁AMI心電圖表現(xiàn)10例。楊新春等報(bào)道AMI患者，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞V1診斷急性LM閉塞的敏感性為90﹪,特異性為63.3﹪.

冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析IRA---左主干閉塞僅avR導(dǎo)聯(lián)呈ST抬高，其他導(dǎo)聯(lián)呈ST下移表現(xiàn)。avR、V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高其它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST↓，但avRST抬高>V1。

冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析病例分析--1

患者男性，44歲。主因“心前區(qū)疼痛2小時(shí)”入院。查體：P80次/分BP107/81mmHg雙肺呼吸音清，心率：80次/分，S1低鈍。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析入院時(shí)心電圖冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠脈造影冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠脈造影左前斜右冠脈冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析病例分析--2男性68歲，因“活動(dòng)時(shí)胸骨后疼痛1月，加重1周”入院。既往史：高血壓病史10余年。查體未見明顯陽性體征。

冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析入院時(shí)心電圖冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析入院后第二天突發(fā)心臟驟停復(fù)蘇后的心電圖入院后第2天發(fā)生心臟驟停，復(fù)蘇成功后心電圖顯示STI、avL；STV2~V6；STII、avF明顯壓低，但avR、V1ST抬高，且STavR抬高>V1,高度提示左主干病變。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠脈造影冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠脈造影冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析出現(xiàn)廣泛導(dǎo)聯(lián)ST下移心電圖表現(xiàn)的可能原因在未發(fā)生左主干的急性閉塞之前前降支或回旋支已發(fā)生嚴(yán)重的慢性狹窄，右冠狀動(dòng)脈與其形成良好側(cè)枝循環(huán)。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析IRA---左前降支及其分支閉塞

可引起前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死。

前壁AMI預(yù)測LAD為IRA可靠（敏感性90%，特異性95%）。近段閉塞常伴avR、avLST抬高，但

avRST抬高一般<V1。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析

前降支閉塞水平的分析

近段閉塞導(dǎo)致梗死面積大，并發(fā)癥多，預(yù)后差，故臨床上以第一對(duì)角支（第一間隔支）作為標(biāo)志分近段和中遠(yuǎn)段。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析

前降支閉塞水平的分析前降支閉塞V2-5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，以V2抬高最明顯，敏感性91%伴有Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段常有下降,avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高,且幅度<V1ST抬高左前降支近端閉塞，預(yù)后差伴有Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高前降支遠(yuǎn)端病變，預(yù)后較好前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯伴I、avL導(dǎo)聯(lián)ST抬高冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析前降支閉塞的少見ECG表現(xiàn)少數(shù)LAD發(fā)育很長，不但到達(dá)心尖部，而且還繞過心尖直達(dá)心室膈面，其近端發(fā)生閉塞將形成大面積心肌梗死，造成泵衰竭和心源性休克，有人稱其為“Widowmaker”（寡婦制造者）。其心電圖的表現(xiàn)：廣泛前壁+下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高偶見廣泛前壁AMI并存右室梗死，且V1、V3R、V4R的ST段抬高的程度逐次降低，可能為LAD近端閉塞的特殊表現(xiàn)（圓錐支小、右室前支或間隔支影響）冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析病例分析--3男性，46，主因“持續(xù)性心前區(qū)疼痛2小時(shí)”入院。既往高血壓病史20余年，吸煙史20余年。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析入院時(shí)心電圖冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)右前斜+足左前降支回旋支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)左前斜右冠脈冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入左前斜+頭左前降支回旋支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析解剖變異度較大及側(cè)支循環(huán)影響，預(yù)測符合率低（56%）

鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）

非優(yōu)勢(shì)型LCX近端閉塞：側(cè)后壁AMI可向心尖擴(kuò)展

優(yōu)勢(shì)型近端閉塞：側(cè)后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯優(yōu)勢(shì)型遠(yuǎn)端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）IRA---左旋支及分支閉塞冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析IRA---左旋支及分支閉塞有人認(rèn)為V1-4直立U波可能是左旋支閉塞的一個(gè)指標(biāo)。這是因?yàn)樵谏硇灾绷波基礎(chǔ)上,反映后壁缺血的倒置U波的鏡面像疊加在V1-4的直立U波上而形成高大直立U波。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析病例分析--4男性，68歲，主因持續(xù)性胸痛3小時(shí)入院。既往高血壓病史10余年。查體：血壓100/60mmHg，雙肺呼吸音清晰，心率98bpm,心音低鈍。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析入院時(shí)心電圖冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)左前斜+足左前降支左回旋支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)右前斜+頭前降支回旋支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)左前斜右冠脈冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)右前斜+頭前降支回旋支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析IRA---右冠脈及其分支閉塞

下壁、后壁和右室AMI，可伴竇房節(jié)功能障礙、房室阻滯（AVB）,少數(shù)伴左束支阻滯（LBBB）和左后分支阻滯。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析右冠脈閉塞部位分析常有一定右室缺血、壞死（V6R、V7R）和下壁、后壁AMI，并且ST抬高III>II下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III導(dǎo)可不超過II導(dǎo)右冠遠(yuǎn)段右冠中段右冠狀動(dòng)脈病變大面積右室缺血、壞死（V3R-V8R）及下壁、后壁AMI，并且ST抬高III>II右冠近段冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析病例分析--5患者男性，58歲，主因胸痛2小時(shí)入院。既往糖尿病史6年，高血壓病史7年。吸煙史30支/天，約30年。查體：BP60/40mmHg雙頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清晰，心率72bpm,律規(guī)整，心音低鈍。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析入院時(shí)心電圖冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)左前斜+頭左前降支左回旋支冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)左前斜冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)左前斜冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)左前斜冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析病例分析--6患者女性，68歲，主因胸痛3小時(shí)入院。既往糖尿病史7年，高血壓病史10年。吸煙史30支/天，約30年。查體：BP105/70mmHg雙肺呼吸音清晰，心率82bpm,心音低鈍。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析入院時(shí)心電圖冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)右前斜+足冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)右冠脈閉塞處冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析急診冠狀動(dòng)脈造影及介入術(shù)正位+頭支架置入后冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析殊特導(dǎo)聯(lián)在IRA分析中的作用

avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高的IRA分析avL導(dǎo)聯(lián)ST抬高的IRA分析II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST抬高的IRA分析冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高在IRA分析中的研究進(jìn)展Engelen等報(bào)道稱，大間隔支近側(cè)的前降支急性閉塞會(huì)導(dǎo)致心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，此為室間隔基底部透壁缺血所致。Yamaji等推測，左主干發(fā)生急性閉塞時(shí)會(huì)造成室間隔基底透壁缺血，導(dǎo)致aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。左主干阻塞會(huì)造成左室后壁缺血，胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）受此影響而使ST段抬高的幅度較單純由前降支近段病變所引起的ST段抬高幅度低。左主干病變組V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度（0.00mV±0.21mV）低于左前降支病變組（0.14mV±0.11mV）。以aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度≥V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度來鑒別左主干閉塞和左前降支閉塞的敏感性為81％，特異性為80％，準(zhǔn)確性為81％。而且，急性左主干閉塞病人aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高越明顯，病死率越高。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高在IRA分析中的研究進(jìn)展衛(wèi)亞麗等報(bào)道avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高伴V1ST抬高,且抬高幅度大于V1提示為LM而非LAD閉塞敏感性為80.2%，特異性87.4%，陽性預(yù)測值89%，陰性預(yù)測值76%。冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應(yīng)用avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高>0.05mvavR導(dǎo)聯(lián)ST抬高伴V1ST抬高,且抬高幅度大于V1左主干閉塞avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高伴V1、avLST抬高,且avR抬高幅度<V1前降支近段閉塞avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高伴其他導(dǎo)聯(lián)ST下移左主干高度狹窄或三支病變冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應(yīng)用病例1病例3冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應(yīng)用病例1病例3冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析avL導(dǎo)聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應(yīng)用avLST抬高伴V2-V5ST抬高伴V2ST抬高，無V3-V5ST抬高伴I導(dǎo)聯(lián)ST抬高，V2ST下移伴側(cè)壁、后壁、下壁導(dǎo)聯(lián)ST抬高第一鈍緣支第一對(duì)角支前降支近段回旋支近段冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析avL導(dǎo)聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應(yīng)用病例3病例4冠脈解剖與梗死相關(guān)血管心電圖分析avL導(dǎo)聯(lián)ST抬高在IRA分析中的應(yīng)用病例3病例4