復(fù)件 09護本壓瘡護理

第五章

第三節(jié)皮膚護理--壓瘡的預(yù)防及護理皮膚的評估包括哪些方面

？顏色溫度柔軟性和厚度彈性完整性和損傷感覺清潔度1、掌握壓瘡的概念2、熟悉壓瘡發(fā)生的原因及易患人群、危險因素、易患部位的評估3、掌握壓瘡的臨床表現(xiàn)，能準(zhǔn)確判斷壓瘡的分期2、掌握預(yù)防壓瘡發(fā)生的護理措施和壓瘡的治療與護理。壓瘡的預(yù)防及護理一、定義二、發(fā)生的原因三、評估四、壓瘡的預(yù)防措施五、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)六、壓瘡的治療與護理措施定義：壓瘡是指身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。●部位——局部組織●原因——長期受壓●病理——持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良●結(jié)果——組織潰爛壞死★后果：↑痛苦、↑病情、感染感染后:局部膿瘍、骨髓炎、敗血癥，感染嚴重時會進一步威脅生命-----最終導(dǎo)致死亡??！壓瘡最早稱為褥瘡，褥瘡是一種傳統(tǒng)的習(xí)慣的稱法。來源于拉丁文Decub意為“躺下〞,故容易使人誤解為由“躺臥〞引起.其實也可發(fā)生在長期坐位的病人現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)界多采用“壓力性潰瘍〞或“壓瘡〞一詞定義

壓瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一種嚴重并發(fā)癥。附：壓瘡的流行病學(xué)調(diào)查情況1、壓瘡在護理工作中占有重要地位1〕在國家護理管理制度中有專門的壓瘡護理管理制度。2〕一級護理的病人都有壓瘡發(fā)生報告制度。二、壓瘡發(fā)生的原因壓力因素〔垂直壓力、摩擦力、剪切力〕皮膚受潮濕或排泄物的刺激營養(yǎng)狀況年齡體溫升高矯形器械使用不當(dāng)二、壓瘡發(fā)生的原因1、壓力因素－垂直壓力對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因正常人如果局部受壓過久，神經(jīng)末梢會感到不適或疼痛，就會自然的改變姿勢

昏迷、癱瘓、年老、體弱患者由于不能自行更換臥位，這些有害的物質(zhì)就越積越多，使局部組織缺血、缺氧而發(fā)生褥瘡。壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時間的長短有密切關(guān)系二、壓瘡發(fā)生的原因1、壓力因素－垂直壓力當(dāng)持續(xù)性的垂直壓力超過毛細血管壓〔正常為16～32mmHg〕，就會引起血管的閉塞,組織會發(fā)生缺血、潰爛壞死壓瘡不僅可由垂直壓力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯(lián)合作用引起。二、壓瘡發(fā)生的原因1、壓力因素－摩擦力由兩層相互接觸的外表發(fā)生相對移動時產(chǎn)生的摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層為患者翻身時在床上拖、拉，使用便器不當(dāng)?shù)取６?、壓瘡發(fā)生的原因1、壓力因素－剪切力由于骨骼及深層組織的重力作用向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對性移位而引起的兩層組織間發(fā)生剪切力時，血管被拉長、扭曲、撕裂而發(fā)生深層組織壞死剪切力是由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系1、壓力因素垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力二、壓瘡發(fā)生的原因汗液、尿液、滲出液角質(zhì)層張力、皮膚抵抗力降低皮膚易破損堵塞皮脂腺開口化學(xué)物、細菌浸軟皮膚角質(zhì)層潮濕、酸鹼2、皮膚受潮濕或排泄物的刺激二、壓瘡發(fā)生的原因易發(fā)壓瘡全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入缺乏蛋白質(zhì)合成減少，負氮平衡，繼發(fā)間質(zhì)水腫皮下脂肪減少，肌肉萎縮受壓血清白蛋白每降低1g，壓瘡的發(fā)病率增加三倍3、營養(yǎng)不良或水腫二、壓瘡發(fā)生的原因老年人皮下脂肪萎縮變薄皮膚易損性增加皮膚松弛干燥，缺乏彈性組織機械強度降低，僵硬度增加，衰老、膠原蛋白合成改變、

二、壓瘡發(fā)生的原因4、年齡1。C組織代謝氧耗10%溫度二、壓瘡發(fā)生的原因加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴重5、體溫升高6、矯形器械使用不當(dāng)

夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械過緊或肢體有水腫。

二、壓瘡發(fā)生的原因三、壓瘡的評估評估高?；颊摺惨谆既巳骸澄ｋU因素易患部位1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓2.老年人

3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。三、壓瘡的評估〔一〕高?；颊叩脑u估〔二〕危險因素的評估通過評分的方式，對危險性進行評估。Braden評分法：最常用通過六項指標(biāo)評分分值越少，發(fā)生壓瘡的危險性越高〔≤12分屬于高?！砃orton評分法〔諾頓評分法〕：最有效，尤其老年人通過八項指標(biāo)評分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡三、壓瘡的評估

案例分析：劉某，男，76歲，高血壓中風(fēng)一年，神志模糊，營養(yǎng)差，輕度水腫，臥床不起，大、小便失禁，體溫38.5℃，每天常用地塞米松10mg請你計算該病人壓瘡危險因素的評分值。12分〔三〕易患部位的評估

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。由于臥位不同，好發(fā)部位也不同三、壓瘡的評估仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。仰臥位枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。側(cè)臥位耳部肩峰肘部髖部踝部內(nèi)髁與外髁俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾俯臥位肩部足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）坐位：肩胛骨肘部

坐骨結(jié)節(jié)足跟預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素：防止局部組織長期受壓防止摩擦力、剪切力的作用保護患者皮膚促進皮膚血液循環(huán)增進全身營養(yǎng)健康教育四、壓瘡的預(yù)防措施原那么：以防為主，立足整體，重視局部，針對原因進行預(yù)防和護理，作到“六勤、交班、營養(yǎng)好〞。勤觀察勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換

〔一〕防止局部組織長期受壓定時翻身,減少組織的壓力。保護骨隆突處和支持身體空隙處。正確使用石膏、繃帶及夾板固定。四、壓瘡的預(yù)防措施〔一〕防止局部長期受壓1、定時翻身:間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的主要措施一般每2h翻身一次，必要時30分鐘翻身一次四、壓瘡的預(yù)防措施使用電動功能床側(cè)臥：背部與床的夾角≤45度。不提倡90度翻身。日期/時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48：00左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410：00平臥位局部皮膚無發(fā)紅趙蘭13/412：00右側(cè)臥位良好趙蘭13/413：00平臥位良好趙蘭13/415：00左側(cè)臥位良好趙蘭翻身記錄卡

姓名：王曉床號：5建立翻身記錄卡〔一〕防止局部長期受壓2、保護骨隆突處和支持身體空隙處：將病人體位安置妥當(dāng)后,在身體空隙處墊軟枕、海綿墊。需要時墊海綿墊褥、氣墊褥、水褥等對身體上部受壓可用護架四、壓瘡的預(yù)防措施海

綿

墊羊

皮

墊電動氣墊床褥氣墊架格法▲不宜使用可引起潰瘍的氣圈、棉圈。3、正確使用石膏、繃帶及夾板固定

使用時襯墊應(yīng)平整、松軟適度,仔細觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色,認真聽取病人反映?！惨弧撤乐咕植块L期受壓四、壓瘡的預(yù)防措施

1、患者平臥位時，如需抬高床頭，一般≤30o，防止病人身體下滑?！捕撤乐鼓Σ亮图羟辛?、協(xié)助病人更換床單及衣物時，應(yīng)抬起病人的身體，防止拖、拉、拽等動作。2、患者半臥位時，可在足部墊一軟枕，并曲髖30o，將床中中間部搖起或在腘窩下墊軟枕。4、使用便器時，協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、應(yīng)拉。四、壓瘡的預(yù)防措施每日用溫水清洗，防止用肥皂或含酒精的清潔用品可適當(dāng)使用潤膚品保濕易出汗部位可使用爽身粉床單位應(yīng)保持清潔、枯燥、平整、無碎屑，不可臥于橡膠單上小孩要勤換尿布癱瘓肢體禁用刺激性強的清潔劑，凡士林軟膏嚴禁在破潰的皮膚上涂抹〔三〕保護患者皮膚保持患者皮膚和床單位的清潔和枯燥四、壓瘡的預(yù)防措施〔四〕促進皮膚血液循環(huán)鼓勵、協(xié)助病人增加活動量長期臥床者，給患者每日進行主動或被動的全范圍關(guān)節(jié)練習(xí)，促進肢體血液循環(huán)。給患者施行溫水浴。

定期檢查受壓部位給予按摩四、壓瘡的預(yù)防措施按摩電動按摩器手法按摩：a、全背按摩：摩擦法、揉捏法、叩擊法b、局部按摩1.給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食2.補充適量的VitC和鋅3.水腫病人應(yīng)限制水和鹽的攝入4.脫水病人應(yīng)及時補充水和電解質(zhì)〔五〕增進全身營養(yǎng)四、壓瘡的預(yù)防措施(六〕健康教育向病人及家屬講解壓瘡發(fā)生、開展、預(yù)防及治療、護理知識，使其積極參與自我護理四、壓瘡的預(yù)防措施五、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期根據(jù)壓瘡的開展過程和輕重程度不同，壓瘡分為四期。壞死潰瘍期1、瘀血紅潤期:表現(xiàn)：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常，完整性未破壞，為可逆性改變。原因：暫時性血循環(huán)障礙

2、炎性浸潤期：

原因：血循環(huán)仍得不到善，局部靜脈瘀血，皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死表現(xiàn)：受壓外表呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后可顯露出潮濕瘡面，病人有疼痛感。表現(xiàn)：此期表皮水皰逐漸擴大，水皰破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后外表有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。原因：靜脈血液回流受到嚴重障礙，局部瘀血到血栓形成，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織淺度潰瘍期：壞死潰瘍期：為壓瘡嚴重期表現(xiàn)：壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壓瘡病人易出現(xiàn)全身感染的因素：人體抵抗力下降創(chuàng)面處理不當(dāng)伴有骨感染細菌的耐藥性

第一期瘀血紅潤期紅、腫、熱、麻木或觸痛根據(jù)圖片，判斷壓瘡的分期并說出臨床表現(xiàn)第二期炎性浸潤期

紫紅色硬結(jié)水泡形成有疼痛感

根據(jù)圖片，判斷壓瘡的分期并說出臨床表現(xiàn)第三期淺度潰瘍期

水泡破潰、滲出、形成潰瘍，疼痛加劇

根據(jù)圖片，判斷壓瘡的分期并說出臨床表現(xiàn)第四期壞死潰瘍期壞死組織發(fā)黑大量膿液有臭味繼發(fā)全身感染

根據(jù)圖片，判斷壓瘡的分期并說出臨床表現(xiàn)六、治療與護理措施1.全身治療：積極治療原發(fā)病,增加營養(yǎng)和全身抗感染等;2.局部治療和護理;3.健康教育。六、壓瘡的治療和護理瘀血紅潤期原那么：去除致病原因,加強護理,防止壓瘡繼續(xù)開展措施：1、增加翻身次數(shù)，改善局部血液循環(huán)，2、保持床鋪平整、枯燥、無碎屑，防止摩擦、潮濕和排泄物對皮膚的刺激3、加強營養(yǎng)的攝入4、增進營養(yǎng)的攝入5、不提倡熱敷、按摩炎性浸潤期此期處理：原那么——應(yīng)保護皮膚,防止感染。①按Ⅰ期護理〔預(yù)防措施加強〕，水泡不能按摩②水泡處理：小水泡〔直徑<1cm〕：防破裂→自行吸收；大水泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌敷料包扎③紅外線或紫外線照射紅外線照射紫外線照射燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1～2次，每次10～15分鐘淺度潰瘍期

清潔瘡面,促進愈合。采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于瘡面治療。

壞死潰瘍期護理原那么:清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長。1、按Ⅰ期護理，創(chuàng)面不能按摩；2、清潔創(chuàng)面①如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或0.02%呋喃西林清洗瘡面，再用無菌凡士林紗布包扎，1~2天更換一次，潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面②還可用甲硝唑濕敷或用生理鹽水清洗瘡面后涂以磺胺嘧啶銀、呋喃西林治療③潰瘍較深，引流不暢者，用3%過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌感染。滅滴靈

對殺滅厭氧菌有特效，并能擴張血管，增強血液循環(huán)。用此藥沖洗后，濕敷創(chuàng)面，加紅外線燈照射20分鐘，每日2次。壞死潰瘍期3.感染的瘡面應(yīng)定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。4.對大面積深達骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生去除壞死組織,植皮修補缺損組織。有竇道形成者，可采用“T〞管引流5.中藥膏劑、散劑采用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收斂作用的中草藥治療是目前最有效的方法之一清創(chuàng)術(shù)皮瓣移植吹氧法利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中氧的供給量，改善局部組織代謝。氧氣流吹干創(chuàng)面后，形成薄痂，利于愈合。方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定牢靠，通過一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5－6L／分鐘,每次15分鐘，每日2次。治療完畢，創(chuàng)面蓋以無菌紗布或暴露均可。對分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶內(nèi)放75％酒精，使氧氣通過濕化瓶時帶出一局部酒精，起到抑制細菌生長，減少分泌物，加速創(chuàng)面愈合的作用。

健康教育

向病人及家屬講解壓瘡各期的有關(guān)知識,使之重視和參與壓瘡早期的各項護理,積極配合治療。評價

1.預(yù)防措施得力，病人皮膚保持完好。2.壓瘡部位逐漸愈合。3.病人營養(yǎng)及活動狀況改善。

案例1、病人趙某，男，70歲，腦血栓致偏癱，入院后發(fā)現(xiàn)其臀部有一處直徑4cm×4cm大小的呈紫紅色的皮膚，觸之較硬。第二天發(fā)現(xiàn)此處出現(xiàn)一大水泡，此病人臀部的壓瘡為哪一期。案例2、病人陳某，男，48歲，截癱，尾骶部有一創(chuàng)面，面積2cm×1.5cm，深達肌層，有膿性分泌物，創(chuàng)面周圍有黑色壞死組織，該創(chuàng)面應(yīng)如何處理？案例3、病人張某，一周前突發(fā)腦出血急診收入院，入院后，右側(cè)肢體活動功能喪失，病人意識不清。護士查房時發(fā)現(xiàn)其骶尾部有一4cm×5cm大小的皮膚破損區(qū)，已達肌肉層，有膿液分泌。同時發(fā)現(xiàn)其右側(cè)足跟部有一2cm×2cm大小的皮膚發(fā)紅處，皮膚未破，觸之皮下有硬結(jié)。請問此病人骶尾部和足跟分別發(fā)生了什么問題，應(yīng)采取何種措施進行護理？案例4、王太太,60歲,腦梗死,并有糖尿病病史,因長期臥床,骶尾部皮膚呈紫紅色,局部有硬結(jié),外表有數(shù)個大小不等的水泡,問該病人出現(xiàn)了什么問題?護理診斷是什么?屬哪一期?應(yīng)如何護理

小結(jié)1.壓瘡發(fā)生的原因及易患人群、危險因素、易患部位。2.預(yù)防壓瘡發(fā)生的護理措施3.壓瘡的分期和壓瘡的治療與護理措施。壓瘡的評估壓瘡的位置壓瘡的范圍(長度,寬度,深度)壓瘡的分期傷口基底部的顏色和壞死或結(jié)痂的位置傷口周圍的情況周圍皮膚的完整性感染的臨床征象用物準(zhǔn)備臉盆、熱水(50~52℃)、水溫計，小毛巾、毛巾(病人自備)、大浴巾、50%乙醇、便盆、便盆布、翻身卡、筆、屏風(fēng)、干凈衣褲一套〔需要時〕操作流程◆全背按摩：核對、評估、告知→準(zhǔn)備用物→再次核對病人〔調(diào)節(jié)室溫，屏風(fēng)或床簾遮擋病人〕→解松衣褲→安置體位〔翻身側(cè)臥〕→暴露背部、肩部、臀部→鋪浴巾→熱水擦洗背部→兩手掌蘸上少許50%乙醇進行按摩→臀上方→沿脊柱向上→肩→轉(zhuǎn)向下→腰部→骶尾部〔至少3次〕→(用拇指指腹)沿脊柱→第七頸椎→向下至骶尾部→擦去酒精→穿好衣褲→安置體位◆局部按摩：受壓處以手掌大、小魚際肌→環(huán)形按摩(由內(nèi)→外)，3~5次/處〔用力由輕→重→輕〕◆整理床鋪→詢問病人感受→整理用物→洗手，填寫翻身卡１、炎性浸潤期壓瘡護理要點：

Ａ、增加局部按摩次數(shù)Ｂ、防止水泡破裂Ｃ、紅外線照射Ｄ、清洗瘡面，注意引流Ｅ、濕熱敷，促進水泡自行吸收Ｂ單項選擇題２、截癱病人預(yù)防壓瘡的正確做法是：

A、 經(jīng)常翻身，一日3～4次B、 用橡氣圈墊骨突處C、 在病人臀下墊塑料膠單D、 受壓局部可用電動按摩器按摩E、 限制病人飲食可減少排便次數(shù)Ｄ３、病人陳某，男，48歲，截癱，尾骶部有一創(chuàng)面，面積2cm×1.5cm，深達肌層，有膿性分泌物，創(chuàng)面周圍有黑色壞死組織，該創(chuàng)面應(yīng)如何處理？

A.用10%乙醇按摩創(chuàng)面及周圍皮膚 B.用生理鹽水沖洗并敷蓋新鮮蛋膜C.暴露創(chuàng)面紫外線每日照身一次D.剪去壞死組織，用雙氧水沖洗置引流紗條E.涂厚層滑石粉包扎Ｄ４、瘀血紅潤期的褥瘡的主要特點是：

A、局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛B、皮下產(chǎn)生硬結(jié)C、局部組織壞死D、表皮有水泡形成

A５、褥瘡潰瘍期可引起的并發(fā)癥是：

A、

高熱B、血栓形成C、敗血癥D、組織缺氧C

６、臥床病人使用氣墊褥，水