DB2101T+0066-2022醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人能力評(píng)估規(guī)范

ICS03.080.10CCSA.202101沈 陽(yáng) 市 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB2101/T0066—2022醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人能力評(píng)估規(guī)范SpecificationforAbilityassessmentforolderadultsinInstitutionsofCombinationofSpecificationforAbilityassessmentforolderadultsinInstitutionsofCombinationofMedicalandHealthCare2022122720230127沈陽(yáng)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布DB2101/T0066DB2101/T0066－2022DB2101/T0066DB2101/T0066－2022目 次前言 II范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)和定義 1評(píng)估指標(biāo) 1一級(jí)指標(biāo) 2二級(jí)指標(biāo) 2評(píng)估實(shí)施 2評(píng)估流程 4評(píng)估要求 4評(píng)估結(jié)果 4一級(jí)指標(biāo)的分級(jí) 4附錄A（規(guī)范性）老年人基本能力評(píng)估表附錄A（規(guī)范性）老年人基本能力評(píng)估表 6附錄B（資料性）老年人能力評(píng)估基本信息表 19附錄C（資料性）老年人評(píng)估室設(shè)施設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn) 22附錄D（規(guī)范性）老年人綜合征及相關(guān)病理狀態(tài)評(píng)估 23附錄E（規(guī)范性）老年人能力評(píng)估報(bào)告 25附錄F（資料性）ZARIT照顧者負(fù)擔(dān)量表中文版 28附錄G（資料性）照顧者需求評(píng)估量表 30參考文獻(xiàn) 32I前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由沈陽(yáng)市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口，同時(shí)負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫、監(jiān)督實(shí)施等工作。本文件主要起草人：鄒薔薇、劉桐菊、李慧、劉宇、楊旻實(shí)、劉洪亮、王巍、馬迪。本文件歸口部門(mén)聯(lián)系電話聯(lián)系地址：沈陽(yáng)市和平區(qū)北七馬路13號(hào)。本文件起草單位聯(lián)系電話聯(lián)系地址：沈陽(yáng)市沈河區(qū)中山路389號(hào)。IIII醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人能力評(píng)估規(guī)范范圍本文件規(guī)定了沈陽(yáng)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)老年人能力評(píng)估的評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估實(shí)施及評(píng)估結(jié)果。本文件適用于沈陽(yáng)市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位的老年人能力評(píng)估。規(guī)范性引用文件本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)InstitutionsofCombinationofMedicalandHealthCare同址設(shè)立，兼具醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。3.2在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中由衛(wèi)生健康委員會(huì)認(rèn)定的能夠?yàn)槭馨胧芑疾±先颂峁┽t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的床位。3.3能力ability在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中由衛(wèi)生健康委員會(huì)認(rèn)定的能夠?yàn)槭馨胧芑疾±先颂峁┽t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的床位。3.3能力ability個(gè)體順利完成某一活動(dòng)所必需的主觀條件。3.4生活自理能力selfcareability3.5日常運(yùn)動(dòng)能力dailymovementability3.6認(rèn)知與心理狀態(tài)cognitionandmentalstatus個(gè)體在認(rèn)知功能、攻擊行為、情緒、情感等方面的能力。3.7感知覺(jué)與社會(huì)參與sensoryandsocialinvolvement4評(píng)估指標(biāo)4.1一級(jí)指標(biāo)1包括生活自理能力、日常運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知與心理狀態(tài)、感知覺(jué)與社會(huì)參與。4.2二級(jí)指標(biāo)二級(jí)評(píng)估指標(biāo)按表1確定，其中生活自理能力包括9個(gè)二級(jí)指標(biāo)，日常運(yùn)動(dòng)能力包括7個(gè)二級(jí)指標(biāo)，認(rèn)知與心理狀態(tài)包括9個(gè)二級(jí)指標(biāo)，感知覺(jué)與社會(huì)參與包括7個(gè)二級(jí)指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)組成見(jiàn)表1，各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照附錄A“老年人基本能力評(píng)估表”判定。表1老年人評(píng)估指標(biāo)組成一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)生活自理能力（9個(gè)）進(jìn)食、洗澡、修飾、穿脫上衣、穿脫褲子和鞋襪、大便控制、小便控制、如廁、服藥。日常運(yùn)動(dòng)能力（7個(gè)）臥位翻身、坐起躺下、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、非步行移動(dòng)、活動(dòng)耐力、上下樓梯。認(rèn)知與心理狀態(tài)（9個(gè)）行為、抑郁癥狀、強(qiáng)迫行為。感知覺(jué)與社會(huì)參與（7個(gè)）意識(shí)水平、視力、聽(tīng)力、人物定向、家務(wù)、工作能力、社會(huì)交往能力。評(píng)估實(shí)施評(píng)估流程1接受評(píng)估前應(yīng)進(jìn)行體檢或自行提供一個(gè)月內(nèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告。檢查項(xiàng)目應(yīng)包括一般狀況、生命體征、生化全項(xiàng)、血尿便常規(guī)、心電圖、骨密度、胸片及傳染疾病篩查。D“老年綜合征及相關(guān)病理狀態(tài)評(píng)估”均應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)且經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行操作。評(píng)估人員應(yīng)在指定地點(diǎn)（老年人能力評(píng)估室）對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行評(píng)估，每次評(píng)估應(yīng)至少由兩名評(píng)估員同時(shí)進(jìn)行，至少一人具有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)背景。A“老年人基本能力評(píng)估表”進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，填寫(xiě)每個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)分，并確定各一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)，填寫(xiě)在“老年人基本能力評(píng)估表”中。DE“老年人能力評(píng)估報(bào)告”中，經(jīng)至少兩名評(píng)估員進(jìn)行確認(rèn)并簽名。2同時(shí)，請(qǐng)信息提供者簽名。老年人能力評(píng)估應(yīng)為動(dòng)態(tài)評(píng)估，在入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位前進(jìn)行初始評(píng)估；接受治療后，若無(wú)特殊6完成老年人綜合評(píng)估后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可結(jié)合自身機(jī)構(gòu)情況收治入住，入住前可參照附錄F“ZARITG“照顧者需求量表”對(duì)評(píng)估對(duì)象家屬進(jìn)行評(píng)估、了解其入住F“ZARIT圖1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人能力評(píng)估流程圖圖1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人能力評(píng)估流程圖36.1.26.1.273能力完好）、1（輕度受損）、2（中度受損）、3（重度受損）4個(gè)等級(jí)。表3日常運(yùn)動(dòng)能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)4評(píng)估要求評(píng)估環(huán)境評(píng)估人員評(píng)估人員應(yīng)具有醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)背景，并經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)或取得老年評(píng)估師獲資格的人員。評(píng)估結(jié)果一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)920（能力完好）、1（輕度受損）、2（中度受損）、3（重度受損）4表2生活自理能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好總分為72分1輕度受損總分為49-71分2中度受損總分為25-48分3重度受損總分為≤24分分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好總分為56分1輕度受損總分為37-55分2中度受損總分為19-36分3重度受損總分為≤18分440（能力完好）、1（輕度受損）、2（中度受損）、3（重度受損）4表4認(rèn)知與心理狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好四項(xiàng)均正常1輕度受損四項(xiàng)中有1項(xiàng)異常2中度受損四項(xiàng)中有2項(xiàng)異常3重度受損四項(xiàng)中有3-4項(xiàng)異常9能力完好輕度受損中度受損）、3（重度受損）45。表5感知覺(jué)與社會(huì)參與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí)名稱(chēng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0能力完好總分為56分1輕度受損總分為37-55分2中度受損總分為19-36分3重度受損意識(shí)水平為昏迷或總分為≤18分6.2老年人能力等級(jí)劃分6.2老年人能力等級(jí)劃分綜合生活自理能力、日常運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知與心理狀態(tài)、感知覺(jué)與社會(huì)參與這4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)，并結(jié)合老年綜合征及相關(guān)病理狀態(tài)評(píng)估（見(jiàn)附錄D），將老年人能力劃分為0（能力完好）、1（輕度失能中度失能重度失能5附錄A（規(guī)范性）老年人基本能力評(píng)估表A.1老年人基本能力評(píng)估包括綜合生活自理能力、日常運(yùn)動(dòng)能力、認(rèn)知與心理狀態(tài)、感知覺(jué)與社會(huì)參與四個(gè)方面，用于評(píng)估人員對(duì)評(píng)估對(duì)象開(kāi)展老年人能力等級(jí)評(píng)估。表A.1生活自理能力評(píng)分表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及賦分得分1進(jìn)食使用適當(dāng)?shù)钠骶邔⑹澄锼腿肟谥胁⒀氏?分無(wú)需幫助，可30分鐘內(nèi)獨(dú)立完成6分在他人的言語(yǔ)指導(dǎo)下或照看下自主完成4分可使用餐具，但進(jìn)食時(shí)仍需他人協(xié)助2分使用餐具困難，需要部分喂食0分完全需要幫助，或留置胃管2洗澡清洗和擦干身體8分無(wú)需幫助，可獨(dú)立清潔并擦干6分在他人的言語(yǔ)指導(dǎo)下或照看下自主完成4分需要他人幫助，但以自主完成為主2分主要靠他人幫助，自身配合0分完全需要幫助，且無(wú)法配合3修飾指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉、剪指（趾）甲等8分無(wú)需幫助，可獨(dú)立完成6分在他人的言語(yǔ)指導(dǎo)下或照看下自主完成4分需要他人幫助，但以自主完成為主2分主要靠他人幫助，自身配合0分完全需要幫助，且無(wú)法配合4穿/脫上衣指穿扣、拉拉鏈等8分無(wú)需幫助，可10分鐘內(nèi)獨(dú)立完成6分在他人的言語(yǔ)指導(dǎo)下或照看下自主完成66表A.1生活自理能力評(píng)分表（續(xù)）4穿/脫上衣指穿扣、拉拉鏈等4分需要他人幫助，但以自主完成為主2分主要靠他人幫助，自身配合0分完全需要幫助，且無(wú)法配合5穿/脫褲子和鞋襪指褲子、鞋襪、系鞋帶等8分無(wú)需幫助，可15分鐘內(nèi)獨(dú)立完成6分在他人的言語(yǔ)指導(dǎo)下或照看下自主完成4分需要他人幫助，但以自主完成為主2分主要靠他人幫助，自身配合0分完全需要幫助，且無(wú)法配合6大便控制的能力8分可正常自行控制大便排出，無(wú)失禁情況6分偶爾便秘（每月≧11），自行使用外用通便輔助（每月≧11（布等輔助用物4分經(jīng)常便秘（每周≧1），需要他人小量協(xié)助使用外用通便輔助（每周≧11助使用尿墊（布）或便器等輔助用物2分大部分時(shí)間均便秘，需要他人大量協(xié)助使用外用通便輔助物；或者大部分時(shí)間均失禁（每天≧1次），尚非完全失控，需要他人大量協(xié)助使用尿墊（布）或便器等輔助用物0分嚴(yán)重便秘或者完全大便失禁，需要依賴(lài)他人協(xié)助排便或清潔皮膚7小便控制隨意控制和排出尿液的能力8分可自行控制排尿，排尿次數(shù)、排尿控制均正常6分白天可自行控制排尿次數(shù)，夜間出現(xiàn)排尿次數(shù)增多、排尿控制較差，或自行使用包括但不限于尿墊（布）或便器等輔助用物4分白天大部分時(shí)間可自行控制排尿，偶爾出現(xiàn)（每周≧1但不限于尿墊（布）或便器等輔助用物2分每天≧1夜間出現(xiàn)尿失禁，或他人大量協(xié)助使用包括但不限于尿墊（布）或便器等輔助用物0分小便失禁，完全不能控制排尿，或留置導(dǎo)尿管77表A.1生活自理能力評(píng)分表（續(xù)）8如廁處理大小便的潔身體排泄前解開(kāi)褲褲子8分無(wú)需幫助，可獨(dú)立完成6分在他人的言語(yǔ)指導(dǎo)下或照看下自主完成4分需要他人幫助，但以自主完成為主2分主要靠他人幫助，自身配合0分完全需要幫助，且無(wú)法配合9服藥按時(shí)按量規(guī)律服用藥物8分無(wú)需幫助，可獨(dú)立在正確時(shí)間服用正確的藥物6分在他人的言語(yǔ)指導(dǎo)下或照看下自主完成4分需事先準(zhǔn)備好服用的藥物份量后，可自行服藥2分主要依靠幫助服藥0分完全不能自行服藥，或留置胃管生活自理能力缺陷程度：0—24分=重度受損25-48分=中度受損49-71分=輕度受損72分=能自理上述評(píng)估項(xiàng)目總分為72分，本次評(píng)估得分為 分88表A.2日常運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及賦分得分1臥位翻身8分無(wú)需幫助，可獨(dú)立完成6分行動(dòng)有些遲緩，但無(wú)需幫助4分需要他人幫助，但以獨(dú)自完成為主2分主要靠他人幫助，自身配合0分完全需要幫助，且無(wú)法配合2坐起躺下8分無(wú)需幫助，可獨(dú)立完成6分行動(dòng)有些遲緩，但無(wú)需幫助4分需要他人幫助，但以自主完成為主2分主要靠他人幫助，自身配合0分完全需要幫助，且無(wú)法配合3床椅轉(zhuǎn)移從坐位到站位，再?gòu)恼疚坏阶坏霓D(zhuǎn)換過(guò)程8分無(wú)需幫助，可獨(dú)立完成6分行動(dòng)有些遲緩，但無(wú)需幫助4分需要他人幫助，但以自主完成為主2分主要靠他人幫助，能坐位0分完全需要幫助，不能坐位4平地行走總是一只腳在前。注：包括他人輔助和使用輔助具的步行8分可獨(dú)立平地行走50m，且無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)6分在他人的言語(yǔ)指導(dǎo)下或照看下能獨(dú)立平地行走50m，且存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)4分平地行走時(shí)需要他人適當(dāng)攙扶2分主要靠他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助工具0分無(wú)法行走，完全依賴(lài)他人99表A.2日常運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分表（續(xù)）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及賦分得分5非步行移動(dòng)8分無(wú)需幫助，可獨(dú)立使用輪椅（或電動(dòng)車(chē)）移動(dòng)6分在他人的監(jiān)護(hù)或指導(dǎo)下使用輪椅（或電動(dòng)車(chē)）移動(dòng)4分使用輪椅（或電動(dòng)車(chē)）移動(dòng)時(shí)需要他人接觸式幫助2分主要靠他人幫助，自身配合0分完全需要他人幫助，且無(wú)法配合6活動(dòng)耐力8分正常完成日常活動(dòng)，無(wú)疲勞6分正常完成日?；顒?dòng)輕度費(fèi)力，有疲勞感4分正常完成日?；顒?dòng)比較費(fèi)力，經(jīng)常疲勞2分正常完成日常活動(dòng)十分費(fèi)力，容易疲勞0分不能完成日?；顒?dòng)，極易疲勞7上下樓梯8分無(wú)需幫助，可獨(dú)立連續(xù)上下10-15級(jí)臺(tái)階6分行動(dòng)有些遲緩，但無(wú)需幫助4分需要他人幫助，但以獨(dú)自完成為主2分主要靠他人幫助，自身配合0分完全需要幫助，或無(wú)法上下樓梯生活自理能力缺陷程度：0—18分=重度受損19-36分=中度受損37-55分=輕度受損56分=能自理上述評(píng)估項(xiàng)目總分為56分，本次評(píng)估得分為 分1010表A.3認(rèn)知能力評(píng)分表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)（每小問(wèn)=1分）得分1時(shí)間定向力（5分）現(xiàn)在是哪一年？幾月份？幾號(hào)？星期幾？2地點(diǎn)定向力（5分）我們?cè)谀膫€(gè)國(guó)家？哪個(gè)城市？哪個(gè)區(qū)/哪家醫(yī)院？第幾層樓？3表達(dá)能力（3）3（序不作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）皮球國(guó)旗樹(shù)木注意力和計(jì)算力（5分）100-7=？4再-7=？再-7=？5記憶力（3）3皮球國(guó)旗樹(shù)木6言語(yǔ)理解能力（9分）abc請(qǐng)復(fù)述“大家齊心協(xié)力拉緊繩”1111表A.3認(rèn)知能力評(píng)分表（續(xù)）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)（每小問(wèn)=1分）得分6言語(yǔ)理解能力（9分）d請(qǐng)讀出卡片上的句子并按上面的意思做“閉上您的眼睛”桌上有一張紙，請(qǐng)您按我說(shuō)的去做。e用右手拿者這張紙f用兩只手將紙對(duì)折g將紙放在左腿上h（要有主謂語(yǔ)i失智：未受教育者≤17分；受教育年限<6年者≤20分；受教育年限>6年者≤24上述評(píng)估項(xiàng)目總分為30分，本次評(píng)估得分為 分1212表A.4攻擊行為簡(jiǎn)易評(píng)分表序號(hào)具體評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分1無(wú)任何攻擊行為，待人和藹，友好合作42有語(yǔ)言攻擊行為，如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫；無(wú)身體攻擊33每月偶爾有1-2次身體攻擊行為，如打/踢/推/咬/抓/摔東西等行為34每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為25每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為16每日都有身體攻擊行為和語(yǔ)言攻擊行為0上述評(píng)估項(xiàng)目總分為4分，本次評(píng)估得分為 分攻擊行為程度：無(wú)攻擊行為=4分，≤3分有攻擊情形（輕度=3分，中度=2分，重度=0～2分）1313表A.5抑郁癥狀評(píng)分表序號(hào)具體評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分1您對(duì)自己的生活基本上滿(mǎn)意嗎？是=0；否=12您是否常常感到厭煩？是=1；否=03您是否常常感到無(wú)論做什么事都沒(méi)有用？是=1；否=04您是否比較喜歡待在家里，而不喜歡外出和做新的事？是=1；否=05您是否覺(jué)得您現(xiàn)在活得很沒(méi)價(jià)值？是=1；否=0上述評(píng)估項(xiàng)目總分為5分，本次評(píng)估得分為 注：2分以下=正常；≥2分=抑郁情形1414表A.6強(qiáng)迫行為評(píng)分表序號(hào)具體評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)分1無(wú)強(qiáng)迫行為（如反復(fù)洗手、關(guān)門(mén)、上廁所等）42每月有1-2次強(qiáng)迫行為33每周有1-2次強(qiáng)迫行為24過(guò)去3天內(nèi)出現(xiàn)過(guò)1-2次強(qiáng)迫行為15過(guò)去3天內(nèi)天天出現(xiàn)強(qiáng)迫行為0上述評(píng)估項(xiàng)目總分為4分，本次評(píng)估得分為 分強(qiáng)迫行為程度：無(wú)強(qiáng)迫行為=4分，≤3分有強(qiáng)迫情形（輕度=3分，中度=2分，重度=0～2分）1515表A.7感知覺(jué)與社會(huì)參與評(píng)分表序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及賦分得分1意識(shí)水平（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度受損，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）8分神志清醒，對(duì)周?chē)h(huán)境警覺(jué)6分刺激后又繼續(xù)入睡。4分態(tài)。2分反射存在0分中、深度昏迷，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，生理反射減弱或消失2視力（應(yīng)在平日佩戴眼鏡的情況下進(jìn)行評(píng)估）8分能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體6分能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體4分視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體2分辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀0分完全失明，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)3聽(tīng)力（應(yīng)在佩戴助聽(tīng)器的情況下評(píng)估）8分可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話、門(mén)鈴的聲音6分在輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清4分正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話才能聽(tīng)到2分講話者大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)0分完全聽(tīng)不見(jiàn)4人物定向8分知道周?chē)藗兊年P(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱(chēng)謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱(chēng)呼1616表A.7感知覺(jué)與社會(huì)參與評(píng)分表（續(xù)）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及賦分得分4人物定向6分只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱(chēng)呼陌生人4分只能稱(chēng)呼家中人，或只能照樣稱(chēng)呼，不知其關(guān)系，不辨輩分2分只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱(chēng)呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人0分只認(rèn)識(shí)主要照顧者，不辨熟人和生人5家務(wù)8分能做比較繁重的家務(wù)（如搬動(dòng)沙發(fā)、擦地板、擦窗戶(hù)）6分能做比較簡(jiǎn)單的家務(wù)（如洗碗、鋪床、疊被）4分能做家務(wù)，但不能達(dá)到可被接受的整潔程度2分所有家務(wù)都需要?jiǎng)e人協(xié)助0分完全不能做家務(wù)6工作能力8分原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行6分原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降4分原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘2分對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘0分對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅7社會(huì)交往能力8分參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)6分理解隱喻語(yǔ)4分上當(dāng)受騙2分勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)1717表A.7感知覺(jué)與社會(huì)參與評(píng)分表（續(xù)）序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目具體評(píng)價(jià)指標(biāo)及賦分得分7社會(huì)交往能力0分難以與人接觸上述評(píng)估項(xiàng)目總分為56分，本次評(píng)估得分為 分感知覺(jué)與社會(huì)參與缺陷程度：0—18分=重度受損19-36分=中度受損37-55分=輕度受損56分=能自理1818附錄B（資料性）老年人能力評(píng)估基本信息表B30表B.1老年人能力評(píng)估基本信息表老人姓名 評(píng)估編號(hào) 評(píng)估基準(zhǔn)日期： 年 月 日評(píng)估原因1接受服務(wù)前的初次評(píng)估□2接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估□3狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估□4因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)□ 5其他 信息提供者與老人的關(guān)系老人性別1男□ 2女□出生日期 年 月 日身份證號(hào)社?？ㄌ?hào)本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話民族1漢族□ 2少數(shù)民族 宗教信仰0無(wú)□ 1有 身高 cm體重 kg戶(hù)籍情況1城鎮(zhèn)□ 2農(nóng)村□ 3其他 文化程度1文盲及半文盲□2小學(xué)□3初中□4高中/技校/中專(zhuān)□5大學(xué)專(zhuān)科及以上□6不詳□職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位負(fù)責(zé)人□2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員□3辦事人員和有關(guān)人員□4商業(yè)服務(wù)業(yè)人員□ 5農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員□ 6生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員□ 7軍人□8不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員□B.1（續(xù)）19婚姻狀況1未婚□ 2已婚□ 3喪偶□ 4離婚□ 5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式（多選）1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□ 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□ 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療□4貧困救助□ 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)□ 6全公費(fèi)□ 7全自費(fèi)□ 8其他 居住狀況1獨(dú)居□ 2與配偶/伴侶居住□ 3與子女居住□ 4與父母居住□ 5與兄弟姐妹居住□6與其他親屬居住□ 7與非親屬關(guān)系的人居住□ 8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□經(jīng)濟(jì)來(lái)源(多選）1退休金/養(yǎng)老金□ 2子女補(bǔ)貼□ 3親友資助□ 4其他補(bǔ)貼□疾病診斷癡呆0無(wú)□ 1輕度□ 2中度□ 3重度□精神疾病0無(wú)□ 1精神分裂癥□ 2雙相情感障礙□ 3偏執(zhí)性精神障礙□ 4分裂情感性障礙□5癲癇所致精神障礙□ 6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙□其他長(zhǎng)期用藥情況序號(hào)藥物名稱(chēng)服藥方法用藥劑量用藥頻率1234備注2020表B.1老年人能力評(píng)估基本信息表（續(xù)）天內(nèi)照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)事件跌倒0無(wú)□112發(fā)生過(guò)2次□3發(fā)生過(guò)3次及以上□走失0無(wú)□112發(fā)生過(guò)2次□3發(fā)生過(guò)3次及以上□噎食0無(wú)□112發(fā)生過(guò)2次□3發(fā)生過(guò)3次及以上□自殺0無(wú)□112發(fā)生過(guò)2次□3發(fā)生過(guò)3次及以上□其他2121附錄C（資料性）老年人評(píng)估室設(shè)施設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn)C僅供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)參考使用，可參照本表格進(jìn)行評(píng)估室設(shè)施配備。表C.1老年人評(píng)估室設(shè)施設(shè)備配備標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)必要設(shè)施/設(shè)備/器具日常生活活動(dòng)進(jìn)食餐具，至少包括餐盤(pán)(碗、碟、湯盤(pán)都可)、筷子(可為助食器)勺子、叉子洗澡淋浴工具或洗浴盆等供洗澡的設(shè)施洗漱用品，至少包括洗澡刷、香皂、沐浴露、搓澡巾、毛巾修飾洗漱用品，至少包括毛巾、牙刷、牙膏、牙杯、剃須刀、梳子穿衣至少包括帶扣子的上衣、褲子、系帶式的鞋靴大便控制至少包括坐便器、紙巾小便控制如廁床椅轉(zhuǎn)移至少包括床、床上用品、輪椅、拐杖平地行走至少包括拐杖等助行器，地面應(yīng)有行走標(biāo)識(shí)線上下樓梯樓梯/臺(tái)階：4-5個(gè)臺(tái)階，踏步寬度20-30m,踏步高度0.13m-0.15m，臺(tái)階有效寬度二0.9m精神狀態(tài)認(rèn)知功能至少包括紙、筆等書(shū)寫(xiě)工具攻擊行為抑郁癥狀感知覺(jué)與溝通意識(shí)水平至少包括手電筒視力(建議參考由中國(guó)社會(huì)出版社出版發(fā)行《老年人能力評(píng)估基礎(chǔ)操作指南》中的圖例要求)聽(tīng)力至少包括能夠發(fā)聲且可調(diào)控音量的音頻設(shè)備溝通交流社會(huì)參與生活能力清潔用具(做家務(wù)相關(guān)用具)工作能力時(shí)間/空間定向人物定向社會(huì)交往能力2222附錄D（規(guī)范性）老年人綜合征及相關(guān)病理狀態(tài)評(píng)估D老年綜合征及相關(guān)病理狀態(tài)評(píng)估內(nèi)容表D.1老年綜合征及相關(guān)病理狀態(tài)評(píng)估內(nèi)容序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目是否存在1跌倒（30天內(nèi)）是□否□2譫妄（30天內(nèi)）是□否□3暈厥（30天內(nèi)）是□否□4慢性疼痛是□否□5老年帕金森綜合征是□否□6多重用藥是□否□7尿失禁是□否□8壓力性損傷是□否□9心功能不全Ⅲ-Ⅳ級(jí)是□否□10營(yíng)養(yǎng)不良是□否□11肌少癥是□否□12骨質(zhì)疏松是□否□13睡眠障礙是□否□14嚴(yán)重感染性疾?。ê粑到y(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等）是□否□15焦慮是□否□16其他（可補(bǔ)充）：2323表D.1老年綜合征及相關(guān)病理狀態(tài)評(píng)估方法（續(xù)）評(píng)估內(nèi)容建議使用的評(píng)估方法跌倒老年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，Morse跌倒評(píng)估量表譫妄意識(shí)障礙評(píng)估法（CAM）暈厥重點(diǎn)進(jìn)行病因的評(píng)估慢性疼痛視覺(jué)模擬法（VAS）、數(shù)字評(píng)定量（NRS）老年帕金森綜合征世界運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）贊助的新版帕金森病綜合評(píng)量表（UDPRS）多重用藥老年人不適當(dāng)用藥Beer標(biāo)準(zhǔn)、老年人不適當(dāng)用藥目錄尿失禁國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)問(wèn)卷或簡(jiǎn)表（ICI-Q或ICI-Q-SF）壓力性損傷Braden量表、Norton皮膚評(píng)分量表、WaterlowScale量表營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（MNA）肌少癥老年肌少癥歐洲工作組標(biāo)準(zhǔn)（EWGSOP）、簡(jiǎn)易體能狀況量表（SPPB）骨質(zhì)疏松骨密度檢查、國(guó)際骨質(zhì)疏松基金1分鐘風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試問(wèn)卷、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）睡眠障礙匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、阿森斯失眠量表（AIS）焦慮漢密頓焦慮量表（HAMA）、焦慮自評(píng)量表（SAS）2424附錄E（規(guī)范性）老年人能力評(píng)估報(bào)告E此份報(bào)告所有內(nèi)容均保密，僅供檢查者、評(píng)估對(duì)象及家屬或其他委托人，不可分發(fā)給他人使用。如需復(fù)印需聯(lián)系評(píng)估對(duì)象及家屬。表E.1老年人能力評(píng)估報(bào)告姓名性別出生日期年齡檢查者指導(dǎo)者現(xiàn)病史既往史化驗(yàn)檢查結(jié)果（主要陽(yáng)性結(jié)果）目前用藥情況評(píng)估結(jié)果一級(jí)指標(biāo)分級(jí)生活自理能力：□無(wú)受損；□輕度受損；□中度受損；□重度受損受損；□重度受損認(rèn)知與心理狀態(tài)：□無(wú)受損；□輕度受損；□中度受損；□重度受損感知覺(jué)與社會(huì)參與：□無(wú)受損；□輕度受損；□中度受損；□重度受損2525表E.1老年人能力評(píng)估報(bào)告（續(xù)）生活自理能力生活自理能力受損程度：0—24分=重度受損□ 25-48分=中度受損□49-71分=輕度受損□ 72分=無(wú)受損□評(píng)估項(xiàng)目總分為72分，本項(xiàng)評(píng)估得分為 [進(jìn)食] 分[洗澡] 分[修飾] 分[穿脫上衣] 分[穿脫褲子和鞋襪] [大便控制] 分[小便控制] [如廁] 分[服藥] 分日常運(yùn)動(dòng)能力生活自理能力受損程度：0—18分=重度受損□19-36分=中度受損□37-55分=輕度受損□56分=無(wú)受損□評(píng)估項(xiàng)目總分為56分，本項(xiàng)評(píng)估得分為 [臥位翻身] 分[坐起躺下] [床椅轉(zhuǎn)移] [平地行走] [非步行移動(dòng)] [活動(dòng)耐力] 分[上下樓梯] 分認(rèn)知與心理狀態(tài)123-4未受教育者≤17分受教育年限<6年者≤20分受教育年限>6年者≤24評(píng)估項(xiàng)目總分為30分，本項(xiàng)評(píng)估得分為 分[時(shí)間定向] [空間定向] [表達(dá)能力] [注意力和計(jì)算力] [記憶能力] 分[言語(yǔ)理解能力] 分攻擊行為程度：無(wú)攻擊行為=4分，≤3分有攻擊情形（輕度=3分，中度=2分，重度=0-2分評(píng)估項(xiàng)目總分為4分，本項(xiàng)評(píng)估得分為 分抑郁癥狀方面：2分以下=正常；≥2分=抑郁情形評(píng)估項(xiàng)目總分為5分，本項(xiàng)評(píng)估得分為 分強(qiáng)迫行為程度：無(wú)強(qiáng)迫行為=4分，≤3分有強(qiáng)迫情形（輕度=3分，中度=2分，重度=0-2分評(píng)估項(xiàng)目總分為4分，本項(xiàng)評(píng)估得分為 分感知覺(jué)與社會(huì)參與感知覺(jué)與社會(huì)參與受損程度：0—18分=重度受損□19-36分=中度受損□37-55分=輕度受損□56分=無(wú)受損□評(píng)估項(xiàng)目總分為56分，本項(xiàng)評(píng)估得分為 [意識(shí)水平] 分[視力] 分[聽(tīng)力] 分[人物定向] [家務(wù)] 分[工作能力] 分[社會(huì)交往能力] 分2626表E.1老年人能力評(píng)估報(bào)告（續(xù)）老年綜合征和相關(guān)病理狀態(tài)具備 項(xiàng)，具體應(yīng)按照附錄D判定。等級(jí)評(píng)定說(shuō)明能力完好：四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)均為無(wú)受損，或僅1項(xiàng)輕度受損輕度失能：四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)僅有2項(xiàng)輕度受損；四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)有僅有1項(xiàng)中度受損≥31≤32≤21≤2≥3損；重度失能：四項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)有≥2≤213注：輕度受損項(xiàng)不影響中重度及重度失能的評(píng)定等級(jí)變更特殊情況說(shuō)明有認(rèn)知癥/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；302處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能；2等級(jí)。5老年人能力等級(jí)0能力完好□ 1輕度失能□2中度失能□ 3中重度失能□ 4重度失能□評(píng)估總結(jié)及建議（議與注意事項(xiàng)生（簽字并蓋章）： 評(píng)估員簽名： 日期： 年 月 日信息提供者簽名： 日期： 年 月 日2727附錄F（資料性）ZARIT照顧者負(fù)擔(dān)量表中文版照顧者負(fù)擔(dān)量表表F.1ZARIT照顧者負(fù)擔(dān)量表患者姓名 測(cè)試者（關(guān)系） 測(cè)試時(shí)間 請(qǐng)?jiān)谙铝袉?wèn)題中在您認(rèn)為最合適的答案上畫(huà)圈（ ）問(wèn)題沒(méi)有偶爾有時(shí)經(jīng)?？偸?.您是否認(rèn)為，您所照料的病人要求您給予的幫助超出了他/她實(shí)際需要？012342.您是否認(rèn)為，由于在病人身上花費(fèi)了太多時(shí)間而沒(méi)有時(shí)間考慮自己的事情？012343.在照料病人和履行自己對(duì)家庭或工作的其他職責(zé)之間，您會(huì)感到有壓力嗎？012344.您是否對(duì)病人的異常行為感到尷尬或窘迫？012345.您是否因病人在您身邊而感到生氣動(dòng)怒？012346.您是否認(rèn)為，目前病人對(duì)您和其他家庭成員或朋友之間的關(guān)系產(chǎn)生了消極影響？012347.您對(duì)病人的未來(lái)感到擔(dān)憂(yōu)嗎？012348.您是否認(rèn)為，病人必須依靠您？012349.當(dāng)病人在您身邊時(shí)，您感到緊張嗎？0123410.您是否認(rèn)為，由于照料病人而使您的健康受到了影響？0123411.您是否認(rèn)為，由于照料病人而使您失去了足夠獨(dú)處的自由時(shí)間？0123412.您是否認(rèn)為，由于照料病人而使您的社交活動(dòng)受到了影響？0123413.您是否因?yàn)椴∪嗽诩叶艞壯?qǐng)朋友來(lái)家的想法？0123414.您是否認(rèn)為，病人期望您照料他/她就好像您是他/他唯一的依靠一樣？0123415.您是否認(rèn)為，除了自己花費(fèi)的節(jié)余，您并沒(méi)有足夠的錢(qián)照料病人？0123416.您是否認(rèn)為，您無(wú)法長(zhǎng)久的照料病人？0123417.您是否認(rèn)為，自從照料病人以后您的生活就無(wú)法按照自己的意愿控制了？012