全科醫(yī)療健康檔案全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

全科醫(yī)療健康檔案全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)信息（information）：是按一定的規(guī)則組織在一起的數(shù)據(jù)的集合，這些數(shù)據(jù)是經(jīng)過加工處理，并按一定規(guī)律組織在一起。全科醫(yī)療信息：是蘊含于各種數(shù)據(jù)、符號、信號、實物等中的有助于消除全科醫(yī)療內(nèi)外環(huán)境方面的不確定性的一種存在，它是相關(guān)衛(wèi)生工作者發(fā)現(xiàn)、分析和解決全科醫(yī)療與管理中問題的必不可少的東西。一、信息化和健康檔案二）全科醫(yī)療信息的作用是決策和計劃的基礎(chǔ)是控制和監(jiān)督各項工作的依據(jù)是評價系統(tǒng)實現(xiàn)目標(biāo)的手段是溝通系統(tǒng)內(nèi)部和外部聯(lián)系的紐帶是研究工作延續(xù)的保證三）全科醫(yī)療信息內(nèi)容社區(qū)環(huán)境信息居民健康狀況信息居民衛(wèi)生行為信息衛(wèi)生資源信息衛(wèi)生服務(wù)信息衛(wèi)生產(chǎn)出信息衛(wèi)生管理信息四）建立居民健康檔案的意義作為社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃的資料來源是全科醫(yī)生掌握居民健康狀況的基本工具是全科醫(yī)療教學(xué)的重要參考資料規(guī)范的居民健康檔案是寶貴的科研資料可用于考核全科醫(yī)生技術(shù)水平司法工作的重要參考資料第二節(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)中的健康檔案一）居民健康檔案編寫要求原則：靈活性、結(jié)構(gòu)化形式：統(tǒng)一、簡明、實用要求：完整性邏輯性準(zhǔn)確性嚴(yán)肅性規(guī)范性二）居民健康檔案的內(nèi)容個人健康檔案家庭健康檔案社區(qū)健康檔案1.個人健康問題記錄

POMR—

以問題為導(dǎo)向的記錄方式

(problem-orientedmedicalrecord)基本資料問題目錄問題描述病情流程表（1）基本資料

Ａ.人口學(xué)資料

（年齡、性別、教育、職業(yè)等）Ｂ.健康行為資料Ｃ.臨床資料主要問題目錄(masterproblemlist)所記錄的問題一般指過去影響了、現(xiàn)在正在影響或?qū)磉€會影響個人健康的疾病或生活事件等。具體內(nèi)容如：已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術(shù)、社會或家庭問題(如喪偶、失業(yè))、行為問題、異常的體征或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果、難以解釋的癥狀或反常態(tài)度、健康危險因素等。有慢性、長期的特點。常制成表格形式。問題目錄按問題性質(zhì)，分

2．暫時性／自限性問題目錄

(thetemporaryorself-limitedproblemlist)指急性或短期問題，對暫時性問題的記錄，可幫助全科醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)可能的重要線索。（3）問題描述問題描述(problemstatements)又稱為接診記錄，是以問題／病人為導(dǎo)向（POMR）記錄的核心部分，是每次病人就診內(nèi)容的詳細(xì)資料記錄，常采用SOAP的形式對就診問題逐一進行描述。S：病人的主觀資料（SubjectiveData)O：客觀資料(ObjectiveData)A：評價(Assessment)：關(guān)鍵部分，診斷、鑒別診斷、問題的輕重和預(yù)后P：計劃(Plan)：三維或多維計劃，包括鑒別診斷、處理、健康教育SOAPPOMR中的SOAP書寫范例

問題1：糖尿病S：乏力、多尿兩個半月既往有消化性潰瘍史父親患有糖尿病，母親死于腦卒中O：身高175cm，體重62.5kg血壓18.6/12kPa(140/90mmHg)尿糖＋＋＋，空腹血糖8.9mmol/L(160mg/dl)A：根據(jù)以上資料，該病人可解釋為成年型糖尿病，但應(yīng)排除其他原因引起的糖尿。本病可能并發(fā)多種感染、動脈硬化、腎臟病變、神經(jīng)病變、酮癥酸中毒等。P：診斷計劃①測定尿糖、尿酮體；②測定血糖、血脂、血酮體；③檢查眼低；④檢查尿常規(guī)、腎功能；治療計劃①糖尿病飲食；②體重監(jiān)測；③使用口服類降糖藥物；④使用胰島素(在應(yīng)激、感染等情況下使用)；⑤注意皮膚護理，防止感染；⑥定期監(jiān)測血糖、尿糖病人指導(dǎo)①介紹有關(guān)糖尿病常識；②避免加重糖尿病病情的各種因素(包括飲食、心理因素)；③介紹控制飲食的方法和意義；④預(yù)防或減少并發(fā)癥發(fā)生的措施（如注意個人衛(wèi)生）；⑤注意血糖控制，幫助病人學(xué)會自查尿糖；⑥介紹使用降糖藥物的注意事項；⑦對子女進行血糖、尿糖檢查(4)病情流程表病情流程表(Flowsheet)是對某一主要健康問題的進展情況進行跟蹤的動態(tài)記錄，多用于慢性病人的病情記錄。內(nèi)容一般為事先設(shè)定好的，可包括癥狀、體征、實驗室檢查、用藥、轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)會診結(jié)果等。2.長期用藥清單在健康檔案中用表格的形式記錄患者長期使用藥物的情況，以利于提醒醫(yī)生進行藥物副作用的隨訪和監(jiān)測。記錄時按照健康問題／疾病發(fā)生先后順序進行。3.輔助檢驗記錄記錄實驗室檢查、超聲檢驗、X線檢驗等檢驗結(jié)果結(jié)果的描述4.住院記錄住院病歷號醫(yī)院科別診斷處理結(jié)果…5.轉(zhuǎn)、會診記錄全科醫(yī)生在患者病情需要時，應(yīng)及時地做出轉(zhuǎn)診或會診決定?；颊咴谵D(zhuǎn)出之后，全科醫(yī)生仍對其負(fù)有追蹤和關(guān)注其醫(yī)治情況的責(zé)任。除接收和保存其他醫(yī)生或照顧者轉(zhuǎn)回來的病人資料外，還需要自己在病人的健康檔案中寫一份病人在社區(qū)外就醫(yī)情況的小結(jié)。6.家庭病床記錄問題名稱問題發(fā)生日期建床日期撤床日期患者轉(zhuǎn)歸7.周期性健康檢查周期性健康檢查是運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別而進行的終身健康檢查計劃。體現(xiàn)以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄記錄范例8.特殊人群保健記錄兒童保健老人保健婦女保健9.慢性病隨訪記錄（二）家庭健康檔案1.家庭基本資料

家庭基本資料(familyprofile)包括家庭各成員的基本資料，如姓名、性別、年齡、職業(yè)、教育程度、宗教信仰、健康資料等，以及家庭類型、內(nèi)在結(jié)構(gòu)、居住環(huán)境等。2.家系圖家系圖(genogram)是以繪圖的方式來描述家庭結(jié)構(gòu)、醫(yī)療史、家庭成員疾病間的遺傳聯(lián)系、家庭關(guān)系及家庭重要事件等，可使醫(yī)生快速掌握大量信息，評判家庭成員的健康狀況、家庭生活周期、家庭功能以及家庭資源等資料的最好工具。繪制家系圖常用符號3.家庭生活周期4.家庭衛(wèi)生保健記錄5.家庭主要問題目錄及其描述家庭主要問題目錄主要記錄家庭和家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的較為重大的生理、心理和社會問題，家庭功能評價結(jié)果等。主要記錄家庭生活周期各階段存在或發(fā)生的重大生活壓力事件及其家庭功能評價的結(jié)果等。（三）社區(qū)健康檔案社區(qū)基本資料社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況社區(qū)居民健康狀況三）居民健康擋案的

建立與使用居民健康檔案記載了居民一生中有關(guān)健康問題的全部，應(yīng)集中存放，專人負(fù)責(zé)，居民每次就診時，調(diào)檔、就診、登記、歸檔。有條件的單位應(yīng)逐步發(fā)展微機化管理。全科醫(yī)療健康檔案的建立個體到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)接受服務(wù)時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案。已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過門診服務(wù)、上門服務(wù)等方式建立居民電子健康檔案。將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。全科醫(yī)療健康檔案的使用已建檔居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)復(fù)診時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時更新、補充相應(yīng)記錄內(nèi)容。入戶開展衛(wèi)生服務(wù)時，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機構(gòu)應(yīng)同時更新電子健康檔案。對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時歸檔。第三節(jié)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息

管理技術(shù)一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息收集方法

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息可通過收集常規(guī)資料、問卷調(diào)查和個別訪談等而獲得。常規(guī)資料的收集日常工作記錄和報告卡統(tǒng)計報表問卷調(diào)查訪談法二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息

加工處理方法信息處理的內(nèi)容：信息的獲取信息的加工信息的傳輸信息的存貯信息的檢索信息的輸出三）基層醫(yī)療國際分類及其在

健康檔案中應(yīng)用疾病國際分類(InternationalClassificationofDisease,ICD)基層醫(yī)療國際分類(InternationalClassificationofPrimaryCare,簡稱ICPC)，1987年出版ICPC-2，1998年出版特點：(1)ICPC按身體器官系統(tǒng)進行分類的二軸結(jié)構(gòu)，編碼是由代表章節(jié)的一個英文字母和代表單元（醫(yī)學(xué)組分）的兩位阿拉伯?dāng)?shù)字組成。(2)ICPC除了可以對診斷進行分類外，還可以對就診原因和醫(yī)療干預(yù)過程進行分類，彌補了ICD的不足。(3)ICPC分類系統(tǒng)中涵蓋了對心理問題、家庭和社會問題的分類，并且在絕大多數(shù)條目的下面，都列出了該條目的包含、除外標(biāo)準(zhǔn)及注意事項，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員減少編碼失誤。(4)ICPC分類系統(tǒng)可與疾病嚴(yán)重度量表（DUSO/WONCA）關(guān)聯(lián)使用，可以使ICPC按照嚴(yán)重度對健康問題進行分類；同時，ICPC可以與功能狀態(tài)量表（COOP/WONCA）對病人所處的功能狀態(tài)進行記錄和分類。(5)ICPC分類系統(tǒng)對全科醫(yī)療的核心概念如“醫(yī)療片段”加以闡述，使得具體編碼人員對醫(yī)療過程及其醫(yī)療片段的概念有一個詳盡的了解，利于對就診原因、醫(yī)療干預(yù)過程及診斷編碼。(6)ICPC中描述治療過程的單元2-單元6包涵的內(nèi)容非常廣泛而非特異性。(7)ICPC分類系統(tǒng)不能對病歷記錄系統(tǒng)中的物理檢查和輔助檢查等客觀資料進行分類。(8)ICPC單元7“問題或診斷”部分，相對于ICD來講，各條目特異性較抵，如果想使某種特定疾病進一步特異化，還需與ICD轉(zhuǎn)換。第四節(jié)電子計算機在社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)信息管理中的應(yīng)用辦公自動化財務(wù)管理藥品管理健康檔案管理診療活動管理遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育社區(qū)衛(wèi)