射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的初步觀察

射頻治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的初步觀察背景急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過(guò)1個(gè)月者或急性期后陣法性疼痛超過(guò)3個(gè)月(即出疹開始4個(gè)月)者。Dworkin和Portenoy提出將帶狀皰疹性疼痛分為三個(gè)時(shí)期，即急性期、亞急性期和慢性期。（1）急性期：帶狀皰疹急性痛，定義為出疹最初30天內(nèi)產(chǎn)生的疼痛。（2）亞急性疼痛：急性期后持續(xù)疼痛未超過(guò)3個(gè)月者。（3）皰疹后神經(jīng)痛（PHN）：急性期后持續(xù)疼痛超過(guò)3個(gè)月(即出疹開始4個(gè)月)者。背景PHN的藥物治療：①三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥及利多卡因貼劑為一線用藥；②阿片類及曲馬多為二線用藥；③辣椒素貼劑和丙戊酸鈉(德巴金)為三線藥物。PHN的非藥物治療：①局部皮內(nèi)阻滯②神經(jīng)阻滯：腦神經(jīng)、體神經(jīng)、交感神經(jīng)阻滯。③鞘內(nèi)阻滯。④電生理及神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。⑤化學(xué)性神經(jīng)松解術(shù)。⑥脈沖射頻和臭氧治療⑦物理治療⑧免疫療法⑨物理治療?？傊R床上雖治療方法繁多，但效果并不是很理想。本研究通過(guò)神經(jīng)射頻加阿霉素注射治療后，觀察其臨床療效，并評(píng)估應(yīng)用價(jià)值。納入標(biāo)準(zhǔn)帶狀皰疹的皮疹愈合后持續(xù)性疼痛超過(guò)1個(gè)月或陣法性疼痛超過(guò)3個(gè)月者。年齡、性別不限。同意自愿參與研究?；颊咦栽负炇鹬橥鈺?。具有理解并回答研究所用問(wèn)卷的能力。同意入院治療。排除標(biāo)準(zhǔn)不能回答問(wèn)題和隨訪的患者。有嚴(yán)重的心、腦、血管或其它疾病，不能耐受手術(shù)者。一般資料—患者的特征分組年齡（歲）性別（例）病程（月）出皰疹部位（例）男女面部頸上肢胸背部腰腹部下肢常規(guī)組64±1.3212136.20±1.45641041射頻組65±2.1210157.23±1.67741121一般資料—合并癥N=50N%無(wú)合并癥10(20.00%)高血壓40(80.00%)骨質(zhì)疏松8(16.00%)糖尿病16(32.00%)消化性潰瘍或胃炎6(12.00%)哮喘2(4.00%)癌癥8(16.00%)肺病7(14.00%)肥胖5(10.00%)-真實(shí)病例收錄，除禁忌癥外，沒(méi)有特別排除有心血管危險(xiǎn)因素的病人，其中高血壓有將近80

%、糖尿病有32%。注：收錄病人是2008年1月至2011年1月間入院治療病人。治療分組及治療方法的選擇根據(jù)入院前后順序隨機(jī)分為：⑴常規(guī)治療組（n=25）⑵射頻組（n=25）常規(guī)治療組：口服加吧噴丁、塞來(lái)昔布、泰勒寧或曲馬多；硬膜外阻滯、皮下感受器阻滯，三叉神經(jīng)周圍支阻滯或半月節(jié)阻滯。射頻組：口服加吧噴丁、塞來(lái)昔布、泰勒寧或曲馬多；選擇性神經(jīng)根射頻（頸部和腰部脈沖射頻，胸部標(biāo)準(zhǔn)射頻），面部行半月神經(jīng)節(jié)脈沖射頻加阿霉素注射治療。治療方法的選擇1胸神經(jīng)根——60°、65°、70°標(biāo)準(zhǔn)射頻2分鐘，各三個(gè)周期+0.33%阿霉素注射0.5ml治療方法的選擇2頸神經(jīng)根——脈沖射頻三個(gè)周期+

0.25%阿霉素注射0.5ml治療方法的選擇3半月神經(jīng)節(jié)——脈沖射頻+0.25%阿霉素注射星狀神經(jīng)節(jié)——脈沖射頻治療方法的選擇4腰神經(jīng)根——脈沖射頻，3個(gè)周期+0.25%阿霉素注射觀察指標(biāo)（1）治療前后應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)測(cè)定患者的疼痛程度：0一10分。治療前，治療后1d，7d，15d，30d，60d測(cè)試VAS評(píng)分。出院時(shí)填寫生活質(zhì)量調(diào)查表（滿分為12分）睡眠口服藥物用量（加巴噴丁、泰勒寧等）患者滿意度活動(dòng)度1分差無(wú)變化不滿意明顯受限2分一般減少一般輕度受限3分好停服滿意無(wú)影響觀察指標(biāo)（2）觀察并發(fā)癥結(jié)果所得數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS13.0和SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。各組不同時(shí)點(diǎn)行為學(xué)痛反應(yīng)閾值和體重的比較，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的兩因素多水平分析；組間多重比較，采用SNK檢驗(yàn)；組內(nèi)兩兩比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。統(tǒng)計(jì)分析治療前1d7d15d30d60d常規(guī)組8.76±1.01?！?.56±1.086.64±1.086.28±0.746.28±0.746.28±0.89射頻組8.68±1.14△2.88±1.233.76±1.012.72±0.842.8±0.822.52±0.77注：＃常規(guī)組與射頻組比較P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！Ｒ?guī)組：治療前和治療后比較P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后1d、7d、15d、30d、60d比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！漕l組：治療前和治療后比較P＜0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后1d、7d、15d、30d、60d比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生活質(zhì)量的比較出院時(shí)病人生活質(zhì)量的比較──────────────────────────

樣本名例數(shù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差方差

──────────────────────────常規(guī)組

255.88±1.42362.0267

射頻組

2510.08±1.55242.4100───────────────────────

合計(jì)507.982.58326.6731──────────────────────────注：組間比較，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1常規(guī)組2射頻組樣本P25P50P75最大值最小值───────────────────────────

15.00006.00007.00009.00004.000029.000010.000011.000012.00007.0000───────────────────────────并發(fā)癥的觀察除了阻滯區(qū)麻木外，無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥。討論P(yáng)HN外周病理改變：光學(xué)顯微鏡下，PHN患者病變神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞減少、膠原沉著、瘢痕形成。外周神經(jīng)的炎性反應(yīng)可以持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，導(dǎo)致脫髓鞘、Wal1erian’s退行性改變，甚至硬化。退行性變的傷害性軸突是引起殘存的外周神經(jīng)軸突和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)“幸存”的神經(jīng)細(xì)胞致痛的重要觸發(fā)因素。脫髓鞘導(dǎo)致裸露的神經(jīng)軸突膜緊靠在一起，缺少了神經(jīng)鞘的絕緣作用，動(dòng)作電位從一個(gè)軸突傳遞到相鄰的軸突，此種異位沖動(dòng)傳遞使得很小的刺激便可引起大面積動(dòng)作電位。導(dǎo)致痛覺(jué)異常。討論P(yáng)HN中樞病理改變：PHN患者的脊髓背角有明顯的退行性改變。影像學(xué)和尸體解剖研究也揭示，PHN患者的脊髓背角萎縮，這種現(xiàn)象究竟是脊髓直接炎性反應(yīng)的結(jié)果，還是通過(guò)突觸連接導(dǎo)致的退行性變尚不清楚。水痘一帶狀皰疹病毒(VZV)感染初級(jí)傳入神經(jīng)元導(dǎo)致的退行性變?cè)赑HN患者中最為重要。外周的傳人減少導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的中樞神經(jīng)元電活動(dòng)增加，這是一種適應(yīng)機(jī)制．是對(duì)失去外周神經(jīng)元的一種代償。一旦中樞敏化形成，即使是正常的非傷害性刺激都可以通過(guò)Aδ及Aβ低閾值機(jī)械受體(LTM)引起脊髓背角疼痛信號(hào)的產(chǎn)生。因此，在皰疹后神經(jīng)痛階段外周神經(jīng)的干預(yù)治療，往往效果并不是很理想的。討論不同神經(jīng)纖維對(duì)溫度耐受性存在差異:傳導(dǎo)痛覺(jué)的A-δ、C纖維在70一75℃時(shí)發(fā)生變性，而傳導(dǎo)觸覺(jué)的有髓鞘粗纖維A-β纖維則能耐受85℃以下的溫度。溫控射頻儀可產(chǎn)生連續(xù)的射頻電流，作用于組織產(chǎn)生熱量，使局部神熱損傷，破壞神經(jīng)纖維而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，即連續(xù)（標(biāo)準(zhǔn)）射頻。討論脈沖射頻sluijter于1979年首次提出脈沖射頻(Pulsraiofiequency，PRF)的概念:使用2Hz、20ms的沖擊式的射頻電流并控制電極的最高溫度≤42℃。PRF的鎮(zhèn)痛機(jī)制目前還不十分明確。Higuohils]動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)脈沖射頻可誘發(fā)脊髓后角Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ層神經(jīng)元c一fos上調(diào)。亦有學(xué)者認(rèn)為脈沖射頻刺激與背根神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)水平的下調(diào)和脊髓P物質(zhì)水平上調(diào)以及抑制周圍神經(jīng)C纖維傷害性沖動(dòng)傳人和激活腦干下行性抑制系統(tǒng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。討論阿霉素具有軸突逆行運(yùn)輸作用和對(duì)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)具有高度選擇性破壞作用，從而阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，產(chǎn)生對(duì)神經(jīng)的阻滯作用。阿霉素作用于周圍感覺(jué)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞核及核仁DNA。Zagoren等在體外培養(yǎng)大鼠的背根節(jié)細(xì)胞觀察到，阿霉素快速接近神經(jīng)節(jié)細(xì)胞并且優(yōu)先與神經(jīng)細(xì)胞核的核仁連接。Cavanagh等認(rèn)為，阿霉素必須與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞核的DNA及核仁DNA廣泛連接，干擾核仁功能才在細(xì)胞核中產(chǎn)生“清除”區(qū)域并導(dǎo)致致密染色質(zhì)的改變。阿霉素作用于神經(jīng)元細(xì)胞后，引起核孔變化及核孔復(fù)合體(NPC)亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變。由于NPC在核質(zhì)的物質(zhì)交換中起重要作用，NPC亞