不明原因發(fā)熱的診斷分解

正確認識發(fā)熱正常體溫36.2℃-37.5℃，早晨低，午后高發(fā)熱發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱可增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造不利于感染或其他疾病發(fā)生、發(fā)展的病理生理環(huán)境不明原因發(fā)熱的診斷分解發(fā)熱不明原因發(fā)熱的診斷分解不明原因發(fā)熱

（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）

定義：指發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。不明原因發(fā)熱的診斷分解不明原因發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%不明原因發(fā)熱的診斷分解文獻復習不明原因發(fā)熱的診斷分解不明原因發(fā)熱的診斷分解引起發(fā)熱的常見病因發(fā)熱性質(zhì)病因疾病

各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性、全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱不明原因發(fā)熱的診斷分解FUO診斷的“五要”要點對FUO，首先“要”想感染。感染性疾病一般占FUO的50%以上，只是這些感染性疾病臨床表現(xiàn)不夠典型。其次才是自身免疫性疾病和腫瘤。對感染性疾病的診斷，首先“要”從病原分類入手。細菌、病毒、真菌、立克次體、寄生蟲、支原體、衣原體逐個梳理，避免遺漏。遺漏常使治療失去方向。“要”從器官系統(tǒng)表現(xiàn)尋找線索，并且更重視發(fā)病初期的癥狀體征，一個癥狀體征有時有決定性意義?！耙卑蚜餍胁W史當作一個大事來詢問?！耙敝匾曉\斷技術應用及分析，不放過指標變化的蛛絲馬跡不明原因發(fā)熱的診斷分解細菌性感染一般細菌感染，相對易于診斷：G+球菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等G-桿菌：大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、志賀菌、鼠疫桿菌等G+桿菌：破傷風桿菌、炭疽桿菌等G-球菌：腦膜炎奈瑟菌、淋球菌等特殊細菌感染，需要特別注意：結(jié)核分枝桿菌、布氏桿菌、巴爾通體等不明原因發(fā)熱的診斷分解一般細菌感染的判斷外周血白細胞不同程度升高，中性粒細胞比例升高。但嚴重及特殊病例，如敗血癥休克患者、肝硬化患者等，白細胞可能不升高或相對升高，甚至降低。尿白細胞陽性（尿十項干化學、顯微鏡/尿流式細胞技術）C反應蛋白明顯升高降鈣素原嚴重升高想盡辦法獲得各種標本，進行細菌涂片、培養(yǎng)、生化檢查血尿便、痰、肺泡灌洗液、胸腹水、腦脊液、肝臟骨髓穿刺標本其他臨床特征：中毒癥狀、皮疹、膿性痰、膿血便抗生素診斷性治療不明原因發(fā)熱的診斷分解特殊細菌感染的判斷結(jié)核病、布氏桿菌病等缺少一般細菌感染的特點多表現(xiàn)不典型，尤其要注意特殊表現(xiàn)發(fā)熱時間長易于誤診醫(yī)生保持警惕性并做相應檢查非常重要診斷困難時可以做診斷性治療不明原因發(fā)熱的診斷分解注意細菌耐藥問題，尤其是超級細菌耐甲氧西林及耐萬古霉素金黃色葡萄球菌MRSA/VRSA；耐萬古霉素腸球菌VRE；耐多藥綠膿假單胞菌MDR-PA泛耐藥鮑曼不動桿菌PDR-AB；ESBL(+)+AmpC(+)腸桿菌產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌（包括產(chǎn)NDM-1細菌）不明原因發(fā)熱的診斷分解病毒感染外周血白細胞一般正常，只有個別病毒白細胞升高，如出血熱病毒、狂犬病毒、乙腦病毒等一般病毒感染C反應蛋白、降鈣素原不升高，嚴重感染可有升高，但升高幅度低于細菌感染常通過血清抗體及PCR檢查診斷，如HIV、各型肝炎病毒、單純皰疹病毒、EBV、CMV及麻疹、風疹、水痘、出血熱病毒等。胸片、腦脊液等常有特征性提示。重癥病毒感染后期易于繼發(fā)細菌、真菌感染。不明原因發(fā)熱的診斷分解真菌感染真菌感染常發(fā)生在特定人身上，如免疫力明顯降低者、長期暴露于危險因素者。除少數(shù)真菌如新型隱球菌、毛霉菌、根霉菌外，幾乎所有真菌的G試驗均為陽性。胸片、CT、腦脊液常有特殊提示意義。對高?；颊呖梢灶A防性治療，疑診患者可以試驗性治療。不明原因發(fā)熱的診斷分解真菌的菌落有兩種：酵母型菌落和絲狀菌落酵母型菌落絲狀菌落不明原因發(fā)熱的診斷分解主要引起深部感染的真菌種類酵母菌念珠菌（假絲酵母菌）：81個種，其中11個有致病性白色念珠菌非白色念珠菌：光滑、熱帶、近平滑、克柔隱球菌：17個中，7個變種，新型隱球菌對人有致病性霉菌曲霉：煙曲霉、黃曲霉、土曲霉、構(gòu)巢曲霉、白曲霉非曲霉：毛霉、青霉菌等雙相型真菌（37℃組織內(nèi)為酵母型，在25℃為霉菌型）球孢子菌、組織胞漿菌、芽生菌、孢子絲菌等類真菌耶氏肺孢子菌、奴卡菌、放線菌等不明原因發(fā)熱的診斷分解立克次體病未查明確切病因的疑似病毒感染，部分為立克次體病，包括恙蟲病、無形體病、埃里克體病等。有節(jié)肢動物叮咬史或環(huán)境中存在節(jié)肢動物。發(fā)熱伴白細胞、血小板減少為其特征，嗜酸性粒細胞減少或為0。臨床上常有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并伴有多臟器功能損害。少見的立克次體感染需要CDC部門協(xié)助化驗檢查?？梢杂枚辔鳝h(huán)素、喹諾酮類藥物治療。不明原因發(fā)熱的診斷分解寄生蟲病少見，但目前有增加趨勢。尤其關注流行病學史，居住地、飲食習慣。嗜酸性粒細胞常特征性增高，一般醫(yī)院缺少特異性診斷手段。仔細檢查全身皮膚，尋找結(jié)節(jié)性病變。對有上述兩條表現(xiàn)的發(fā)熱患者，首先考慮寄生蟲病。如果缺少診斷手段，可以用阿苯噠唑或吡喹酮試驗性治療。不明原因發(fā)熱的診斷分解支原體感染、衣原體感染肺炎支原體感染：非典型肺炎癥狀多數(shù)較輕，起病較緩，氣管炎、支氣管炎、肺炎表現(xiàn)，干咳明顯。少數(shù)重癥肺炎患者，尤其是出現(xiàn)肺外并發(fā)癥時診斷困難。外周血白細胞正?；蛏愿撸“蹇山档?。培養(yǎng)困難，目前診斷多依賴血清抗體檢測?？咕委熤饕o予大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗菌藥物。肺炎衣原體感染、鸚鵡熱衣原體感染、沙眼衣原體感染，臨床上少見，除非有明確流行病學史，否則診斷不易想到。不明原因發(fā)熱的診斷分解觀察熱程與伴隨癥狀仔細追問病史全面反復的體格檢查實驗室檢查診斷性治療臨床診斷步驟

不明原因發(fā)熱的診斷分解

全面了解病史，尤其是可能為發(fā)熱原因，提供線索的相關病史：發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關節(jié)痛），是否有季節(jié)性；疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關性疾??；特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；其他，如手術史、用藥史、冶游史，等等。不明原因發(fā)熱的診斷分解認真、過細、徹底的體格檢查：不放過任何可疑體征；不放過任何部位；需要引起重視的一些重要體征：皮疹、出血點，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，頭皮、雙足等不明原因發(fā)熱的診斷分解

“重復原則”：入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏，所以需要“重復”醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞

疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的不明原因發(fā)熱的診斷分解起病時特點一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染，但傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢，但惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險不明原因發(fā)熱的診斷分解對發(fā)熱的診斷有重要意義的臨床表現(xiàn)體溫的上升與下降方式、熱型寒戰(zhàn)中毒癥狀皮疹淋巴結(jié)腫大肝脾腫大出血傾向關節(jié)痛結(jié)膜充血單純皰疹不明原因發(fā)熱的診斷分解伴隨癥狀與體征寒戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。不明原因發(fā)熱的診斷分解感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別輸液反應

輸液后不久即開始輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。不明原因發(fā)熱的診斷分解面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎

不明原因發(fā)熱的診斷分解皮疹、粘膜疹斑丘疹、丘疹、水皰疹、玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等看圖識病斑丘疹——麻疹（不癢）、藥疹（癢）丘疹——猩紅熱（全身彌漫細小丘疹）、手足口病（手足臀部膝蓋孤立突出皮膚丘疹）萊姆病——慢性移行性紅斑皮肌炎——淡紫色眼瞼結(jié)節(jié)性脂膜炎———皮下結(jié)節(jié)不明原因發(fā)熱的診斷分解不明原因發(fā)熱的診斷分解不明原因發(fā)熱的診斷分解淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)不明原因發(fā)熱的診斷分解惡性淋巴瘤16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。不明原因發(fā)熱的診斷分解其他伴隨癥狀和體征對疑診結(jié)締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)，及時做自身抗體檢查。不明原因發(fā)熱的診斷分解輔助檢查及化驗常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、嗜酸、異型淋巴細胞等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；G試驗、GM試驗、新型隱球菌凝集試驗；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描、PET等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本—周蛋白等不明原因發(fā)熱的診斷分解血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強，長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。有時骨髓穿刺應多部位、多次復查不明原因發(fā)熱的診斷分解血培養(yǎng)血培養(yǎng)標本采集要求應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血采血量應在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細菌已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率不明原因發(fā)熱的診斷分解C-反應蛋白（CRP）C-反應蛋白：一種特殊的糖蛋白，主要在肝內(nèi)產(chǎn)生，半衰期19小時。機體受到損傷6～8小時迅速升高，24～48小時達到高峰。升高見于各種組織化膿性炎癥、組織壞死、惡性腫瘤、結(jié)締組織病及風濕熱活動期。急性病毒感染時,C-反應蛋白一般不升高，因此，對鑒別細菌性炎癥與病毒感染有一定價值。不明原因發(fā)熱的診斷分解前降鈣素（PCT）PCT是正常血清中存在的116aa的糖蛋白，是降鈣素（CT）的前肽，由甲狀腺C細胞產(chǎn)生，無激素活性。PCT的生理作用尚不完全清楚，一般認為可能為非甾體類抗炎物質(zhì)。病理狀態(tài)下，肝、腎、腦、肺、胰及中性粒細胞等均可產(chǎn)生PCT。升高的程度可以反映炎癥的嚴重程度及預后。細菌感染且有全身表現(xiàn)時，血清PCT含量明顯升高。病毒感染或非感染性致病原炎癥反應，PCT含量不升高或僅輕中度升高。深部真菌感染時PCT升高。局部感染時PCT一般不升高。不明原因發(fā)熱的診斷分解PCT與抗生素應用PCT數(shù)值數(shù)值意義抗生素使用（ug/L）≤0.1不存在細菌感染禁用0.1～0.25不太可能是細菌感染建議不用0.25～0.5可能有細菌感染建議使用≥0.5提示細菌感染強烈推薦使用0.5～2.0可疑敗血癥2.0～10.0提示敗血癥＞10.0嚴重敗血癥不明原因發(fā)熱的診斷分解(1、3)-β-D-葡聚糖試驗（G試驗）1、3-β-D葡聚糖是除接合菌屬（主要是毛霉、蟲霉）外的所有真菌（包括念珠菌屬、曲霉菌屬、鐮孢菌屬、酵母菌、毛孢子菌屬、支頂孢屬等）細胞壁的特有成份，其中隱球菌細胞壁中的含量少，不易檢出。其他微生物和動物、人類細胞均缺乏1、3-β-D葡聚糖。人體吞噬細胞吞噬真菌后，能持續(xù)釋放該物質(zhì)，使血液及體液中含量增高（淺部真菌感染無類似現(xiàn)象）。

不明原因發(fā)熱的診斷分解(1、3)-β-D-葡聚糖檢測-G試驗目前認為在機體的體液中檢測到1、3-β-D葡聚糖是診斷深部真菌感染的有效依據(jù)。國內(nèi)采用Fungitec-G法（中華鱟實驗）檢測，簡稱G實驗。G試驗尤其能很好地將念珠菌的定植與感染區(qū)分開。適用于除隱球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能確定菌種。不明原因發(fā)熱的診斷分解半乳甘露聚糖檢測-GM試驗β（1、5）呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細胞壁多糖成分。菌絲生長時，半乳甘露聚糖從菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原?？捎糜谇忠u性曲霉菌感染的早期診斷。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測GM可作為治療療效的監(jiān)測。不明原因發(fā)熱的診斷分解隱球菌病膠乳凝集試驗膠乳凝集試驗檢測新型隱球菌莢膜多糖抗原是一種簡便、快速、有效的診斷隱球菌感染的實驗室方法以膠乳顆粒為載體，表面連接有抗新型隱球菌抗體，形成致敏膠乳懸液。如標本(血清、胸腔積液、支氣管肺泡灌洗液、腦脊液)中含有一定量的隱球菌莢膜多糖抗原，則可產(chǎn)生肉眼可見的凝集反應顆粒。敏感性和特異性還有待驗證，但它對早期診斷隱球菌病提供有益的線索。不明原因發(fā)熱的診斷分解核素檢查近二十年來，111In、99mTc、67Ga等核素標記的白細胞、IgG、白蛋白應用于不明原因感染的診斷，有助于尋找病變部位，判斷病變性質(zhì)。目前應用的核素包括111In-白細胞99mTc-HMPAO（六甲基丙二胺肟）-白細胞67Ga111In-IgG111In標記特異性抗體其他：111In-趨化肽、99mTc-多層脂質(zhì)體、99mTc-人血白蛋白不明原因發(fā)熱的診斷分解18F-FDGPET檢查18-F-FDGPET在不明原因發(fā)熱中的應用主要是除外惡性病變。對不明原因發(fā)熱，PET可提供3種結(jié)果提示惡性腫瘤，但注意有