41腰椎退行性病變臨床路徑

腰椎退行性病變臨床路徑一、腰椎退行性病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對象。第一診斷為腰椎退行性病變（ICD-10：M48.903）行保守治療的患者。（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）病史：腰痛，無神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。體征：腰椎活動可受限，局部可有壓痛、叩擊痛，無神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽性體征。影像學(xué)檢查：有椎間盤退變、小關(guān)節(jié)增生等表現(xiàn)，無明顯硬膜囊及神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。（三） 治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為W14天。（五） 進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：M48.903腰椎退行性病變疾病編碼。如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。住院期間檢查項目。入院后所必需進行的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；ESR、CRP；心電圖、胸片或胸部CT；腰椎正側(cè)位片、MRIo2,根據(jù)患者病情可選擇：腰椎伸屈側(cè)位片，腰椎CT；肺功能、超聲心動圖(老年人或既往有相關(guān)病史者)；有相關(guān)疾病者必要時請相應(yīng)科室會診。選擇用藥及治療。非雷體類消炎止痛藥。肌松藥。營養(yǎng)神經(jīng)藥物。弱阿片類藥物；物理治療、針灸治療。（6）腰圍保護、腰背肌鍛煉、改變生活方式的宣教。（7）小關(guān)節(jié)封閉、局部封閉等。（八） 出院標(biāo)準(zhǔn)。腰背痛明顯好轉(zhuǎn)?；蛘呋颊呔C合治療滿1療程。（九） 變異及原因分析。1.保守治療無效，需手術(shù)治療可能。內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。（十）標(biāo)準(zhǔn)費用：8200兀。

二腰椎退行性病變臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腰椎退行性病變（ICD-10：M48.903）行保守治療的患者患者姓名：性別：一年齡：一病案IP：住院號：住院日期：年一月一日 出院日期：年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：婦4天時間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作口詢問病史及體格檢查口完成病歷書寫□開檢查單口上級醫(yī)師查房，確定進步診療方案口藥物治療□根據(jù)患者病情，必要者請相關(guān)科室會診口向患者家屬初步交代病情口上級醫(yī)師查房，確定進步的檢查和治療口完成上級醫(yī)師查房記錄口根據(jù)相應(yīng)回報的檢查結(jié)果調(diào)整或維持止痛、肌松治療方案口合并癥相關(guān)檢查與治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護理常規(guī)口二級護理口飲食口止痛、肌松藥口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□心電圖、胸片或胸部CT□腰椎乂線平片或MRI口腰椎伸屈側(cè)位片，腰椎CT、肺功能、超聲心動圖（根據(jù)病情需要決定）□請相關(guān)科室會診 長期醫(yī)囑：口骨科護理常規(guī)口運動及康復(fù)治療口止痛、肌松藥物的調(diào)整□其他藥物（必要時）調(diào)整口并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護理工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院宣教□入院護理評估口執(zhí)行醫(yī)囑口觀察病情并及時向醫(yī)師匯報口骨科護理常規(guī)口執(zhí)行醫(yī)囑口指導(dǎo)患者功能鍛煉病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作口上級醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評估，完成疾病診斷、下步治療對策和方案的調(diào)整口完成上級醫(yī)師查房記錄□請相關(guān)科室協(xié)助治療口確定出院日期口上級醫(yī)師查房，評估治療效果，明確是否出院口完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等口患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)m-口骨科護理常規(guī)口運動及康復(fù)治療口止痛、肌松藥物的調(diào)整□其他藥物（必要時）的調(diào)整口合并癥治療方案及藥物的調(diào)整臨時醫(yī)囑：□根據(jù)病情下達出院醫(yī)嘲：口出院帶藥：消炎鎮(zhèn)痛藥、肌松劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物口門診復(fù)查，如有不適，隨時