41腰椎退行性病變臨床路徑

腰椎退行性病變臨床路徑一、腰椎退行性病變臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為腰椎退行性病變（ICD-10：M48.903）行保守治療的患者。（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）病史：腰痛，無(wú)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀。體征：腰椎活動(dòng)可受限，局部可有壓痛、叩擊痛，無(wú)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽(yáng)性體征。影像學(xué)檢查：有椎間盤退變、小關(guān)節(jié)增生等表現(xiàn)，無(wú)明顯硬膜囊及神經(jīng)根受壓表現(xiàn)。（三） 治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為W14天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：M48.903腰椎退行性病變疾病編碼。如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。住院期間檢查項(xiàng)目。入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；ESR、CRP；心電圖、胸片或胸部CT；腰椎正側(cè)位片、MRIo2,根據(jù)患者病情可選擇：腰椎伸屈側(cè)位片，腰椎CT；肺功能、超聲心動(dòng)圖(老年人或既往有相關(guān)病史者)；有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。選擇用藥及治療。非雷體類消炎止痛藥。肌松藥。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。弱阿片類藥物；物理治療、針灸治療。（6）腰圍保護(hù)、腰背肌鍛煉、改變生活方式的宣教。（7）小關(guān)節(jié)封閉、局部封閉等。（八） 出院標(biāo)準(zhǔn)。腰背痛明顯好轉(zhuǎn)?；蛘呋颊呔C合治療滿1療程。（九） 變異及原因分析。1.保守治療無(wú)效，需手術(shù)治療可能。內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。（十）標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用：8200兀。

二腰椎退行性病變臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎退行性病變（ICD-10：M48.903）行保守治療的患者患者姓名：性別：一年齡：一病案IP：住院號(hào)：住院日期：年一月一日 出院日期：年一月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：婦4天時(shí)間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作口詢問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書寫□開檢查單口上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)步診療方案口藥物治療□根據(jù)患者病情，必要者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診口向患者家屬初步交代病情口上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)步的檢查和治療口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持止痛、肌松治療方案口合并癥相關(guān)檢查與治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口飲食口止痛、肌松藥口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□心電圖、胸片或胸部CT□腰椎乂線平片或MRI口腰椎伸屈側(cè)位片，腰椎CT、肺功能、超聲心動(dòng)圖（根據(jù)病情需要決定）□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 長(zhǎng)期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口運(yùn)動(dòng)及康復(fù)治療口止痛、肌松藥物的調(diào)整□其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整口并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要護(hù)理工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院宣教□入院護(hù)理評(píng)估口執(zhí)行醫(yī)囑口觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)口骨科護(hù)理常規(guī)口執(zhí)行醫(yī)囑口指導(dǎo)患者功能鍛煉病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作口上級(jí)醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、治療方案評(píng)估，完成疾病診斷、下步治療對(duì)策和方案的調(diào)整口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療口確定出院日期口上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估治療效果，明確是否出院口完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等口患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)m-口骨科護(hù)理常規(guī)口運(yùn)動(dòng)及康復(fù)治療口止痛、肌松藥物的調(diào)整□其他藥物（必要時(shí)）的調(diào)整口合并癥治療方案及藥物的調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：□根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)嘲：口出院帶藥：消炎鎮(zhèn)痛藥、肌松劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物口門診復(fù)查，如有不適，隨時(shí)