醫(yī)療社會保險-世界大學城

醫(yī)療社會保險社會醫(yī)療保險醫(yī)療保險中的道德風險中國醫(yī)療保險制度經(jīng)過60年的建設(shè)和發(fā)展，我國衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全。2008年底，我國擁有衛(wèi)生機構(gòu)27.8萬個，另有村衛(wèi)生室61.3萬個，覆蓋城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)基本建立建國初期，我們建立了公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。上世紀60年代，農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立。上世紀90年代，我國啟動醫(yī)療保障制度改革。到2008年底,全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)達到3.18億人，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民有8億多。我國基本醫(yī)療保障制度已基本覆蓋城鄉(xiāng)居民

醫(yī)療保險

醫(yī)療保險：是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。有二種：社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險醫(yī)療保險的兩大職能：風險轉(zhuǎn)移和補償轉(zhuǎn)移商業(yè)醫(yī)療保險分報銷型醫(yī)療保險和賠償型醫(yī)療保險：報銷型醫(yī)療保險是指患者在醫(yī)院里所花費的醫(yī)療費由保險公司來報銷。一般分門診醫(yī)療保險與住院醫(yī)療保險；賠償型醫(yī)療保險是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險公司根據(jù)合同約定的金額來給付給患者治療及護理醫(yī)療社會保險

醫(yī)療社會保險是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求而建立的社會保險制度

醫(yī)療社會保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征醫(yī)療保險中的道德風險

國家實行基本社會醫(yī)療保險制度后，使醫(yī)療機構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟人”，而“經(jīng)濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發(fā)點當今世界醫(yī)療社會保險系統(tǒng)構(gòu)成的基本形成是由保險方、被保險方、醫(yī)療服務(wù)供方(含藥品商)和政府組成的立體的三角四方關(guān)系醫(yī)療保險中的道德風險自三個方面，一是被保險人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險人（醫(yī)療保險機構(gòu)）

患者的道德風險對預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率：個人減少健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費用的支出患者的“過度消費”心理：患者就診時醫(yī)藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險機構(gòu)）來支付，患者的醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風險醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的壟斷性：在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，醫(yī)、患雙方的信息不對稱以及患者對醫(yī)療知識的匱乏，使患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準確信息，患者的被動地位非常明顯醫(yī)療服務(wù)的過度供給創(chuàng)造了需求：來自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過度供給”行為，在利益驅(qū)動下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風險“第三方支付”制度：（1）患者（被保險人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）在“交易”過程中的感覺是“免費的”；（2）在“第三方支付”制度下，由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來對付保險機構(gòu)衛(wèi)生資源配置不合理：我國醫(yī)療社會保險發(fā)展歷程

1980年之前，通過政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和投入，我國形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學、科研等在內(nèi)的比較完整的、布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在城市，形成了市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系；在農(nóng)村，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)1984年8月，衛(wèi)生部起草了《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，提出“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好?！睆拇酸t(yī)改啟動，核心思路是放權(quán)讓利、擴大醫(yī)院自主權(quán)，基本上是復(fù)制國企改革的模式1992年9月，國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》提到，拓寬衛(wèi)生籌資渠道，完善補償機制。鼓勵采取部門和企業(yè)投資、單位自籌、個人集資、銀行貸款、社團捐贈、建立基金等多種形式，多渠道籌集社會資金，用于衛(wèi)生建設(shè)。遵循價值規(guī)律，改革醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格體系，調(diào)整收費結(jié)構(gòu)，保證基本醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，放開特殊醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)價格

1998年，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》發(fā)布，決定在全國范圍內(nèi)進行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定

1997年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》發(fā)布，提出改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度。建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度，逐步擴大覆蓋面，為城鎮(zhèn)全體勞動者提供基本醫(yī)療保障。保險費用由國家、用人單位和職工個人三方合理負擔。職工社會醫(yī)療保險實行屬地管理，同時政府要切實解決好醫(yī)療機構(gòu)的補償問題。積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度。要在政府的組織和領(lǐng)導(dǎo)下，堅持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個人投入為主，集體扶持，政府適當支持。力爭到２０００年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度，并逐步提高社會化程度；有條件的地方可以逐步向社會醫(yī)療保險過渡

2000年，國務(wù)院體改辦、國家計委、國家經(jīng)貿(mào)委、財政部、勞動保障部、衛(wèi)生部等八部門發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，提出建立新的醫(yī)療機構(gòu)分類管理制度。將醫(yī)療機構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進行管理。非營利性醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅。解決當前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財政補助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅

2008年3月10日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，決定再次向社會公開征求意見2009年3月17日《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》全文公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》內(nèi)容

政府主導(dǎo)：維護百姓健康政府責無旁貸傾向基層：完善醫(yī)療服務(wù)體系農(nóng)村和社區(qū)是重點全民覆蓋：多層次的醫(yī)療保障體系覆蓋城鄉(xiāng)居民均等化：城鄉(xiāng)居民均享受公共衛(wèi)生服務(wù)公益性：為公立醫(yī)院改革標定航向建立基本藥物制度：減輕群眾藥費負擔

我國醫(yī)療事業(yè)存在的問題政府投入不足，醫(yī)藥費用迅速上漲，老百姓負擔加重：我國衛(wèi)生總費用由１９８０年的１４３．２億元猛增到２００６年的９８４３．３億元，增長了６８倍，同期政府和社會投入由７８．８％下降到５０．７％，個人支出由２１．２％增加到４９．３％醫(yī)療資源分布不平衡，“看病難”突出：一些基層醫(yī)院幾天等一個病人，而病人在城市大醫(yī)院卻是幾天也排不上號。大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院則門可羅雀；全國８０％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中３０％又集中在大醫(yī)院。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的狀況還沒有真正改變，不少群眾長途跋涉，異地就醫(yī)，增加了就醫(yī)困難，也加大了經(jīng)濟負擔醫(yī)療保障不完善：我國４４．８％的城鎮(zhèn)人口和７９．１％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，絕大多數(shù)居民靠自費看病，承受著生理、心理和經(jīng)濟三重負擔。２００３年，中國農(nóng)民的年人均收入為２６２２元，而平均一次住院要花去２２３６元；因沒有醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)低收入人群常常會因為經(jīng)濟負擔過重而放棄住院。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)低收入人群應(yīng)住院而未住院的比例達到４１％衛(wèi)生工作中的“重醫(yī)輕防”“重城輕鄉(xiāng)”等弊端明顯：我國衛(wèi)生工作中的“重醫(yī)輕防”“重城輕鄉(xiāng)”等弊端明顯，我國基層公共衛(wèi)生機構(gòu)功能弱化，縣級以下公共衛(wèi)生機構(gòu)只有三分之一能夠維持正常運轉(zhuǎn)，另有三分之一甚至癱瘓。２００３年的“非典”暴露出我國公共衛(wèi)生體系存在的嚴重缺陷公立醫(yī)院趨利傾向明顯：公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機構(gòu)的主體，但面臨著經(jīng)費不足、自謀生路的壓力。據(jù)了解，目前政府每年投入約占公立醫(yī)院經(jīng)費的１５％，其余部分都得靠掙錢自籌；醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然出現(xiàn)一些“趨利”行為，“公益性”弱化。一些公立醫(yī)院中，藥品收入占到了總收入的半壁江山。大處方、大檢查等現(xiàn)象屢見不鮮。而且醫(yī)院的趨利動機也在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的緊張藥價虛高：成本只有幾十元錢的藥品，經(jīng)過定價、銷售等環(huán)節(jié)后，到患者手里可以高達幾百元。近年來，藥價虛高成為群眾反映最強烈的問題之一。盡管多次降價，但老百姓感覺并不明顯。據(jù)了解，２００７年，在醫(yī)藥糾風專項治理工作中全國分３批降低了７２６個品種藥品價格，降價金額達１００億元；2009年1月份降低人血球蛋白等34個品種規(guī)格生物制品零售價格、7月份降低頭孢拉定等57個品種規(guī)格國產(chǎn)化學藥品零售價格、11月降低氨芐青霉素等120個品種規(guī)格的部分中央定價的國產(chǎn)藥品零售價格我國醫(yī)療社會保險制度的組成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城市居民基本醫(yī)療保險

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），要求在全國范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險：是為補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟風險

基本醫(yī)療保險范圍

城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工基本醫(yī)療保險費的繳納

職工繳費一般為工資收入的2%，全部計入個人賬戶用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，其中30%左右劃入個人帳戶，剩余部分劃入社會統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險待遇項目醫(yī)療期疾病津貼：又稱病假工資。職工患病或非因工負傷，停止工作滿一個月以上的，停發(fā)工資，由用人單位按期工齡長短給付相當于本人工資一定比例的疾病津貼醫(yī)療待遇：規(guī)定范圍內(nèi)的藥品費用，規(guī)定的檢查費用和治療費用，規(guī)定標準的住院費用患病或非因工負傷職工的醫(yī)療期

企業(yè)職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限，給予3個月到24個月的醫(yī)療期實際工作年限10年以下的，在本單位工作5年以下的為3個月、5年以上的為6個月；實際工作年限在10年以上的，在本單位工作5年以下的為6個月；5年以上10年以下的為9個月；10年以上15年以下的為12個月；

15年以上20年以下為18個月；20年以上的為24個月患病或非因工負傷職工的醫(yī)療期待遇企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi)，其病假工資、疾病救濟費和醫(yī)療保險待遇按照有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行企業(yè)職工非因工致殘和難以治療的疾病，在醫(yī)療期內(nèi)醫(yī)療終結(jié)，不能從事原工作，也不能從事用人單位另行安排的工作的，應(yīng)當由勞動鑒定委員會進行勞動能力的鑒定，被鑒定為一至四級的，應(yīng)當退出勞動崗位，中止勞動關(guān)系，辦理退休、退職手續(xù)，享受退休、退職待遇；被鑒定為五至十級的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動合同

不能享受醫(yī)療保險待遇的情形

違反規(guī)定到非定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的屬于生育、工傷、交通、醫(yī)療事故的；施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M行非生理功能需要矯正治療的屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的出國及赴港、澳、臺地區(qū)期間因病就醫(yī)的按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療支付方式

預(yù)付制：

是指在醫(yī)療費用發(fā)生之前，保險方按一定的標準將醫(yī)療費用預(yù)先支付給醫(yī)療機構(gòu)。支付標準在一定時期內(nèi)是固定的，一段時期后按實際情況的變化再相應(yīng)的調(diào)整。預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、按人頭支付和按疾病診斷相關(guān)分組支付等后付制：指醫(yī)療保險方在費用發(fā)生后，按投保人以實際發(fā)生的醫(yī)療費用為基礎(chǔ)向醫(yī)療機構(gòu)進行支付。我國長期以來采用的就是這種支付制度。后付制主要有按服務(wù)項目支付和按服務(wù)單元支付等基本醫(yī)療保險不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費

就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費以及損壞公物賠償費陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費膳食費文娛活動費以及其它特需生活服務(wù)費城市居民基本醫(yī)療保險制度

2007年04月10日國務(wù)院通過《城市居民基本醫(yī)療保險制度的試點方案》凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）

、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險采取個人和家庭繳費為主、財政對困難群體給予適當補助的籌資辦法，重點保障住院和門診大病等醫(yī)療支出

城市居民基本醫(yī)療保險制度設(shè)計城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)險將把包括兒童在內(nèi)的2億多城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障也納入制度安排城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助繳費標準將參照各地經(jīng)濟發(fā)展水平，為城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%或以上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度，將爭取能夠達到制度規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療費用報銷的50%以上、60%左右進城務(wù)工的農(nóng)民也必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2007年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點在全國88個城市展開、參保人數(shù)達到4068萬2008年試點擴大到全國一半以上城市2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民繳費標準對2007年試點城市的參保居民，政府各級財政每年按不低于40元給以補助；2008年財政補助標準將從現(xiàn)行的40元提高到80元

各地自行試點的政策，每人總體繳費基數(shù)標準為200元左右(包括個人繳費和政府補貼)

湖南首先在長沙、常德、湘潭和平江縣試點，每年只需要支付不到300元醫(yī)保費，就能夠享受最高7萬的醫(yī)療保險

湖南有一千多萬人有資格參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，按規(guī)定：18周歲以下的學生、兒童每人每年只要繳納60-80元，一旦患病，醫(yī)?；鹈磕甑淖罡咧Ц断揞~可以達到5-7萬。18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年繳納200-300元，一旦患病就能獲得每年最高2-3萬的醫(yī)?；?。而且，對于繳費人群，政府每年將以每年不低于人均40元給予補助；對非學生、兒童低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等城鎮(zhèn)困難居民，政府每人每年還將再補助30元

大學生基本醫(yī)療保險《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）決定將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍參保范圍。各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生保障方式。大學生住院和門診大病醫(yī)療，按照屬地原則通過參加學校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險解決，大學生按照當?shù)匾?guī)定繳費并享受相應(yīng)待遇，待遇水平不低于當?shù)爻擎?zhèn)居民

資金籌措。大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行屬地中小學生居民醫(yī)保繳費標準。2009年中央財政對部屬高校學生按照每人每年80元給予補助，對地方所屬高校學生按照每人每年40元給予補助；省、市財政按照隸屬關(guān)系對所屬高校學生按照每人每年40元給予補助。對家庭經(jīng)濟困難大學生個人繳費，由城市醫(yī)療救助資金再補助10元（湖南）；大學生每人每學年基本醫(yī)療保險籌資水平為100元。個人繳費和財政補助標準為：普通大學生個人繳納20元，財政補助80元；城鄉(xiāng)低保和重度殘疾家庭的大學生，個人繳納10元、財政補助90元（西安）醫(yī)療待遇。參保大學生享受屬地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院和門診大病醫(yī)療待遇。參保大學生住院醫(yī)療費補償比例達到50%以上。對享受醫(yī)療補助后，個人住院醫(yī)院費用負擔仍過重的，按照城市醫(yī)療救助制度的有關(guān)規(guī)定給予救助。（湖南）新農(nóng)村醫(yī)療合作保險

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度2003年低水平起步試點，探索新農(nóng)合制度的有效形式；2005年籌資標準從30元提高到50元，并擴大試點范圍；2007年進入全面推進階段，覆蓋率達到86%；2008年籌資標準提高到100元，實現(xiàn)全面覆蓋

新農(nóng)村醫(yī)療合作保險的原則自愿參加、多方籌資原則以大病統(tǒng)籌為主、兼顧一般門診治療原則以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度原則農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標準測算

要估算實際參加人數(shù)和住院率。估計有多少人參加本年度的合作醫(yī)療，能夠籌集多少資金（含集體和財政扶持資金）

測算出合作醫(yī)療每年需支付的總費用

按需要支付的數(shù)額確定籌資標準

資金來源個人繳費：農(nóng)民個人每年繳費標準不應(yīng)低于20元集體扶持：一般應(yīng)達到籌資總額的20%或更多，由村委會按所負擔的村民數(shù)足額籌集，一次性交到地方政府健康保障資金管理部門政府資助：幾個概念補償起付線：為報銷支付設(shè)定一個門坎，在起付線以上的費用才按比例報銷，這樣減少對低住院費用段的補助，將資金補助的重點放在對大病患者的補助；起付線的標準要適度，定得太低不起作用，定得過高會影響合作醫(yī)療的受益面補償比例：合作醫(yī)療對參加人的醫(yī)療費用采取共付制，即與參加人共同承擔風險責任，一方面根據(jù)合作醫(yī)療基金的補償能力控制資金支出；另一方面，參加人在就醫(yī)時自己交納部分費用，可促使其合理選擇醫(yī)療服務(wù)項目，減少浪費。一般認為，補償比例超過醫(yī)療費用的80％，就可能造成浪費，補償比例低于醫(yī)療費用的20%，就對患者幫助不大，補償比例應(yīng)定在住院費用的30%—40%為妥補償封頂線：是指合作醫(yī)療對參加人的最高補助額，是合作醫(yī)療保障水平的象征。封頂線太高，得到補償?shù)娜松伲忭斁€太低，也難以體現(xiàn)合作醫(yī)療的保障作用合作醫(yī)療補償范圍

門診補償：一般不超過家庭帳戶存款住院補償：參合農(nóng)民用于住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，按比例獲得的補助大病補償：主要解決參合農(nóng)民因患重病或大病而引起返貧、致貧現(xiàn)象而進行的大病救助，防止和消除因病返貧、致貧現(xiàn)象發(fā)新農(nóng)村醫(yī)療合作保險的形式

番禺模式：管、用分離---與商業(yè)保險合作：即政府撥款購買服務(wù)，通過公開招投標，授權(quán)中國人壽番禺支公司承辦補償?shù)染唧w業(yè)務(wù)，改變了以往政府既當運動員、又當裁判的做法，使政府從繁雜的具體業(yè)務(wù)中脫離出來，專注于管理和監(jiān)督，同時發(fā)揮專業(yè)公司服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、管理經(jīng)驗和專業(yè)技術(shù)人員的優(yōu)勢，建立區(qū)、鎮(zhèn)、村三級便民服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，避免了一般商業(yè)保險給農(nóng)民帶來的高成本醫(yī)療保障。番禺模式主要的特點有：第一，保險公司以第三方管理者的角色，利用自身專業(yè)化管理優(yōu)勢介入新農(nóng)合試點，創(chuàng)新基金管理模式，可以充分發(fā)揮政府服務(wù)和保險公司服務(wù)各自的優(yōu)勢，可以實現(xiàn)政府服務(wù)和保險公司服務(wù)的統(tǒng)一；第二，雙方優(yōu)勢互補：通過“征、管、用”相分離的運作機制，創(chuàng)新了政府公共管理模式，轉(zhuǎn)換了新農(nóng)合的運作機制，避免外來因素對合作醫(yī)療制度的干擾，保證對所有參保人都公平、公正地給予住院醫(yī)療費用補償，從而實現(xiàn)農(nóng)民群眾、政府、衛(wèi)生行政部門、保險公司各方滿意的局面佛山模式：城鄉(xiāng)一體化---由社保部門主管：由于城市化程度較高，佛山市南海區(qū)的新農(nóng)合是由社保部門管理的，2006年7月1日統(tǒng)一改為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，除農(nóng)民外，還把未參加職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民也納入其中

云浮模式：“雙檔型”參保---由衛(wèi)生部門主管：現(xiàn)行的新農(nóng)合基金管理模式主要有獨立管理模式、銀行（信用社）管理模式和保險公司參與模式三種。大部分試點地區(qū)采取的是“小而全”的獨立管理模式，即各地區(qū)建立一套完整獨立的、自上而下的管理系統(tǒng)，并配合一整套軟、硬件措施；部分地區(qū)采用了在銀行（信用社）設(shè)置基金帳戶，做到專戶儲存、專帳管理、?？顚Ｓ?；少部分地區(qū)在新農(nóng)合基金的管理中引入了保險公司。雖然保險業(yè)參與有利于控制新農(nóng)合的運行風險，有利于節(jié)約政府成本案例高某被某廠錄用，雙方簽訂了為期四年的勞動合同，約定試用期為四個月，待高某轉(zhuǎn)正成為正式員工后再為高某辦理各種社會保險。高某在試用期還沒有結(jié)束時患病住院，經(jīng)醫(yī)院診治一個月后仍未痊愈。住院期間，該廠停發(fā)了高某的全部工資，并以他在試用期內(nèi)不能適應(yīng)工作、不符合錄用條件為由解除勞動合同。高某不服，向當?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會提出申訴，請求該廠收回解除勞動合同的決定，繼續(xù)履行合同，并享受醫(yī)療期病假及相關(guān)的社會保險待遇。問：高某在試用期內(nèi)可以享受醫(yī)療社會保險待遇嗎？試用期是用人單位和勞動者為相互了解、選擇而約定的不超過六個月的考察期。試用期是有條件解除合同的附期限法律規(guī)定，并非勞動者和用人單位確立勞動關(guān)系必須的考驗期。因此不能以勞動者處于試用期而不承認其廠的正式職工，也不能剝奪其享受社會保險待遇的權(quán)利。雖然高某在試用期內(nèi)患病，但按照勞動法規(guī)定：“勞動者在下列情形下，依法享受社會保險待遇：（一）退休；（二）患病、負傷；（三）因工傷殘或者患職業(yè)??；（四）失業(yè)；（五）生育?！笨梢?，該化肥廠應(yīng)當在高某的試用期內(nèi)為他辦理各種社會保險。高某患病在試用期內(nèi)，屬于工作年限十年以下，本單位工作年限五年以下的，按規(guī)定應(yīng)給予三個月的醫(yī)療期；該廠解除高某勞動合同的決定無效；補發(fā)高某住院期間的病假工資，補辦其在試用期的勞動保險，并支付相應(yīng)的滯納金張貴三今年25歲，1前參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險，今年3月份，張貴由于和李某產(chǎn)生矛盾，在和李某的打斗過程中，頭部受傷，住院15天，花去醫(yī)療費3萬元，出院后，他來到當?shù)氐霓r(nóng)合辦，要求住院補償。請問：張貴應(yīng)該得到住院補償嗎？為什么？《云浮市農(nóng)村居民住院補充醫(yī)療保險實施細則》規(guī)定，“被保險人患病住院治療時，年內(nèi)累計符合賠付范圍的住院醫(yī)療費賠付起付線為4000元，賠付比例為50%，賠付最高限額年內(nèi)累計為1萬元，即在年內(nèi)的住院費用，扣除不符合給付的費用后，累計超過4000元的，超過部分按50%的比例賠付，直至年內(nèi)累計付足1萬元為限”。和先生是云浮市農(nóng)民，他在2004年參加新農(nóng)村合作醫(yī)療保險，2006年6月由于心臟病住院28天，花去醫(yī)藥費31780元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，和先生何以獲得多少住院補償？駱全云、駱軍武是父子關(guān)系，駱軍武自小因患混合性面部血管瘤，于2005年10月24日至2005年11月24日在湖南省人民醫(yī)院住院部整形外科住院治療，同年11月24日駱軍武在該院住院部辦理了出院結(jié)算手續(xù)，該院住院部開具了金額為17896.3元的住院醫(yī)藥費收據(jù)及費用明細清單。同日，駱軍武在長沙火車站，花200元錢購買了金額為27896.32元的假住院醫(yī)藥費收據(jù)和費用明細清單。2005年11月29日，駱全云持假收據(jù)到醴陵市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室報銷，獲贓款5743.08元。2006年1月5日，駱全云利用同樣手段，獲贓款5848.94元。6月6日，駱全云再次持假住院費用收據(jù)和明細清單報銷時，被工作人員識破。請問：駱全云、駱軍武父子的做法將受到什么樣的懲罰？這個案理結(jié)實目前農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理有哪些不足？國外社會醫(yī)療保險制度1883年強制性醫(yī)療保險在德國實行以來，現(xiàn)今世界大多數(shù)國家都實行了不同形式的社會醫(yī)療保險50年代以后，各國的醫(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴大，70年代，聯(lián)邦德國的醫(yī)療保險已普及到全體國民的90%，由社會醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療經(jīng)費占醫(yī)療總支出的78%；相應(yīng)地日本為95%和85%；法國為98%和76%；意大利為91%和87%；瑞典為98%和91%；瑞士為89%和70%醫(yī)療保險費用巨額開支帶來的社會經(jīng)濟壓力日趨明顯，80年代以來，各國在積極發(fā)展醫(yī)療保險計劃的同時，也開始為擺脫醫(yī)療保險的困境而致力于探索醫(yī)療保險制度的改革出路。比如，德國1989年頒布《醫(yī)療保險改革法》，其中對病人負擔費用和獎勵作出具體規(guī)定：(1)使用固定費用制；(2)對1／3的醫(yī)保藥品實行定價支付，差額由患者負擔；2／3的藥品從1992年自付15%的費用，但最高限額為15馬克；(3)某些治療輔助用品和輔助療法的費用由患者負擔；(4)住院治療，從1991年起由每天支付5馬克提高到10馬克，但以14天為限國外社會醫(yī)療保險制度管理體制

政府調(diào)控下的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工合作模式，歐洲國家，尤以德國、法國最典型。其特點是：其一，政府不直接管理，只制定強有力的法律框架，并通過某個主管部門進行宏觀調(diào)控；其二，在政府法律框架內(nèi)，各機構(gòu)有自主權(quán)：醫(yī)療保險部門負責籌集和管理資金、支付費用；衛(wèi)生部門負責提供醫(yī)療服務(wù)，無論公立、私立醫(yī)院都自主經(jīng)營；其三，以市場調(diào)節(jié)為主：醫(yī)、保雙方各自獨立，互相協(xié)商，通過簽訂合同、執(zhí)行合同規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容及支付辦法發(fā)生經(jīng)濟關(guān)系，保障受益人的健康。社會保障部門主管模式。特點是社會保障部門統(tǒng)一制定有關(guān)方針、政策；所有社會保障部門不僅負責籌集和管理資金，而且組織提供服務(wù)；以自己擁有的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)施直接提供醫(yī)療服務(wù)，也從社會上購買部分醫(yī)療服務(wù)。多出現(xiàn)在拉丁美洲和其它發(fā)展中國家。這些國家開始實行醫(yī)療保險制度時，基本的醫(yī)療資源比較缺乏且分布不合理，采用這種模式能夠較快促進醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展，有效提供初級醫(yī)療服務(wù)，擺脫缺醫(yī)少藥的困境；利于控制醫(yī)療保險費用，可在本系統(tǒng)內(nèi)通過調(diào)整醫(yī)療資源來滿足變化的需求。衛(wèi)生部門主管模式。特點是國家醫(yī)療保險計劃和政策通過衛(wèi)生部來貫徹實施，衛(wèi)生部門即負責分配醫(yī)療資源，又負責組織提供醫(yī)療服務(wù)。由國家財政資助的醫(yī)療保險制度一般采用這種模式，如英國、加拿大、瑞典、新西蘭以及前蘇聯(lián)和東歐國家，美國聯(lián)邦政府資助的老年醫(yī)療保險