HBV相關(guān)肝硬化的治療

TITLESPEAKER’SNAMEANDAFFILIATIONProfessorEdGane

NewZealandLiverTransplantUnit

HBV相關(guān)肝硬化的治療HBeAg+veHBeAg-veCHB肝硬化肝功能失代償死亡肝細(xì)胞癌慢性乙型肝炎(CHB)的病程進(jìn)展拉米夫定/阿德福韋拉米夫定HBV相關(guān)肝硬化的治療目的持續(xù)抑制病毒以達(dá)到以下目的:阻止病程進(jìn)展預(yù)防肝衰竭逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化改善生活質(zhì)量臨床終點研究

Liaw

YF,2003年在APDW與AASLD上匯報研究目的 - 在慢性乙肝相關(guān)肝硬化患者中比較拉米夫定100mg/d與安慰劑治療對病程進(jìn)展時間的影響患者 - 651例有明確病毒復(fù)制以及肝硬化證據(jù)的慢性乙肝患者參加，設(shè)定最長療程5年研究中心

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41個來自中國臺灣、香港、大陸以及新加坡、泰國、馬來西亞、澳大利亞、新西蘭和菲律賓的臨床中心加入本研究研究設(shè)計與結(jié)局血清轉(zhuǎn)換67例（10%）治療后隨訪復(fù)發(fā)臨床終點71例（11%）終止460例（71%）治療后隨訪6個月對主要終點數(shù)據(jù)進(jìn)行分析

雙盲治療拉米夫定一年開放試驗隨訪6個月脫落53（8%）N=6512：1臨床終點疾病進(jìn)展Child-Pugh評分上升

2自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎腎功能不全

靜脈曲張出血肝細(xì)胞肝癌由臨床終點委員會評估

/確認(rèn)在雙盲治療以及終止治療后的隨訪中

發(fā)生的疾病進(jìn)展拉米夫定100mg安慰劑

風(fēng)險比

P (n=436) (n=215) (95%CI)病程進(jìn)展

總體情況

34(7.8%) 38(18%) 0.45(0.28-0.73) 0.001

C-P評分升高

15(3.4%) 19(8.8%) 0.45(0.22-0.90) 0.023

肝細(xì)胞癌 17(3.9%) 16(7.4%) 0.49(0.25-0.99) 0.047*

腎功能不全 2(0.5%) 0 ---- --

靜脈曲張出血 2(0.5%) 3(1.4%) ---- --*如果第一年5例肝細(xì)胞癌病例被排除,則HR=0.47;P=0.052出現(xiàn)疾病進(jìn)展的時間雙盲治療以及治療后隨訪出現(xiàn)疾病進(jìn)展的比例疾病進(jìn)展的時間

(月)安慰劑

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436) p=0.001拉米夫定安慰劑P=0.0019%21%Child-Pugh評分升高的時間雙盲治療以及治療后隨訪拉米夫定P=0.023出現(xiàn)疾病進(jìn)展的比例疾病進(jìn)展的時間

(月)安慰劑安慰劑

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436) p=0.00110%4%診斷HCC的時間雙盲治療以及治療后隨訪安慰劑

(n=215)拉米夫定

(n=436) 診斷HCC的比例診斷時間（月）拉米夫定安慰劑P=0.047不包括第一年的5個病例:HR=0.47;P=0.05210%5%Excluding5casesinyear1:HR=0.47;p=0.052基線ALT水平不影響CHB肝硬化病人

對拉米夫定的治療應(yīng)答p=0.00723%17%16%14%6%12%5%0%0%10%20%30%40%<ULN(n=142)1-2xULN(n=264)2-5xULN(n=205)>5xULN(n=40)基線ALT水平出現(xiàn)臨床終點的患者比例%安慰劑拉米夫定野生型(n=221)YMDD變異(n=209)(49%)隨機(jī)分組后時間(月)0510152025061218243036YMDD變異與疾病進(jìn)展的關(guān)系疾病進(jìn)展（%）安慰劑(n=215)YMDD變異

野生型安慰劑5%13%21%從

NUCB4006

得出的結(jié)論拉米夫定阻止了慢性乙肝肝硬化患者的疾病進(jìn)展

(p=0.001)拉米夫定降低了HCC的發(fā)生率(p=0.047)

HBeAg(+)與

HBeAg(-)

患者均受益ALT升高與正常患者均受益拉米夫定治療>3年的安全性與耐受性良好治療愈早獲益愈多在失代償前開始治療(CPscore6)

YMDD變異的發(fā)生降低了治療獲益度拉米夫定治療HBV相關(guān)肝硬化

(1)何時開始HBVDNA

<104copies/ml密切監(jiān)測檢測HBVDNAHBeAg-veALT

<1xULN密切監(jiān)測?HBeAg+ve檢測ALTHBVDNA

>104copies/mlHBsAg+肝硬化患者確認(rèn)有病毒復(fù)制ALT

>1xULN開始拉米夫定治療100mg/day開始拉米夫定治療100mg/day拉米夫定治療HBV相關(guān)肝硬化

(2)監(jiān)測HBV相關(guān)性肝硬化－－治療中監(jiān)測拉米夫定100mg/天治療1ALT穩(wěn)定ALT升高23確認(rèn)對拉米夫定耐藥無拉米夫定耐藥HBV相關(guān)性肝硬化－－治療中監(jiān)測-1ALT,膽紅素,PT以及白蛋白水平:在0,1和3個月時隨訪，然后每3個月一次在HBeAg+病人中每6個月檢查一次HBeAg

與HBeAb

AFP和/或腹部超聲檢查每半年檢測一次HBVDNA定量檢測在技術(shù)可靠，經(jīng)費允許情況下每3個月檢測一次HBVDNA定量檢查可早于發(fā)生ALT上升與失代償而檢測出病毒耐藥HBV相關(guān)性肝硬化－－治療中監(jiān)測拉米夫定100mg/天治療1ALT穩(wěn)定ALT升高23確認(rèn)對拉米夫定耐藥無拉米夫定耐藥HBV相關(guān)性肝硬化－－治療中監(jiān)測-2

(ALT升高)排除依從性差的因素排除引起肝臟毒性的因素

草藥新藥藥癮或酒精過量

考慮拉米夫定耐藥條件許可

HBVDNA定量檢測條件許可YMDD分析HBV相關(guān)性肝硬化－－治療中監(jiān)測拉米夫定100mg/天治療1ALT穩(wěn)定ALT升高23確認(rèn)對拉米夫定耐藥無拉米夫定耐藥HBV相關(guān)性肝硬化－－治療中監(jiān)測-3

(確認(rèn)耐藥)1. 前6個月每月檢查ALT,膽紅素,PT

以及白蛋白水平，然后每3個月一次，或按臨床需要進(jìn)行檢查2. 加用阿德福韋3. 若發(fā)生失代償，建議推薦病人到肝病?？圃\所就診考慮是否需要肝臟移植拉米夫定治療HBV相關(guān)肝硬化

(3)何時終止治療HBeAg+ve肝硬化HBeAg–ve肝硬化無血清轉(zhuǎn)換血清轉(zhuǎn)換(HBeAg消失/獲得HBeAb)拉米夫定100mg/治療繼續(xù)治療6個月終止治療停藥后3個月內(nèi)，每月監(jiān)測HBeAg/eAb,ALT,膽紅素,PT