危重病人營養(yǎng)支持

危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）

重癥醫(yī)學(xué)科

1危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）危重癥與營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持2危重癥與營養(yǎng)支持目錄

危重病人營養(yǎng)支持目的

危重病人營養(yǎng)支持原則

營養(yǎng)支持途徑與選擇原則危重病人能量補充原則3目的

供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。4原則臨床研究表明，延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。5原則對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機。應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問題。近年來臨床研究表明，任何形式的營養(yǎng)支持（EN、PN），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機械通氣時間、住ICU時間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。6危重癥與營養(yǎng)支持推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始。（B級）推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級）7營養(yǎng)支持途徑與選擇原則根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持(PN，通過外周或中心靜脈途徑）與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）。這種轉(zhuǎn)換是基于我們對營養(yǎng)及其供給方面的深入了解和認(rèn)識。8營養(yǎng)支持途徑與選擇原則應(yīng)該指出，重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧性調(diào)查（MICU）顯示接受僅有50％左右接受EN的重癥病人可達到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25kcal/kg?day）。9營養(yǎng)支持途徑與選擇原則總之，經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。10營養(yǎng)支持途徑與選擇原則推薦意見4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（C級）11危重病人能量補充原則合理的熱量供給是實現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持的保障。有關(guān)應(yīng)激后能量消耗測定的臨床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗第一周為25kcal/kg?day，第二周可增加至40kcal/kg?day。創(chuàng)傷患者第一周為30kcal/kg?day，某些病人第二周可高達55kcal/kg?day。大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要的1.25～1.46倍。但這并非是急性應(yīng)激狀態(tài)的重癥病人的能量供給目標(biāo)。不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。12危重病人能量補充原則值得注意的是，對ICU病人來說，營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計算所需能量。13危重病人能量補充原則對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達30～35kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。由于重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響EN的有效實施而導(dǎo)致喂養(yǎng)，并使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高。14危重病人能量補充原則近年來多中心研究證明，根據(jù)營養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人達到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實施。15危重病人能量補充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級）16腸外營養(yǎng)支持（PN）應(yīng)用指征經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則17應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；

2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；

3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險增加3倍。18應(yīng)用指征胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。19

應(yīng)用指征存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持：1）早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；2）嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；3)急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；4)嚴(yán)重高血糖尚未控制。20經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則【碳水化合物】【脂肪乳劑】【氨基酸/蛋白質(zhì)】【水、電解質(zhì)的補充】【微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）】21【碳水化合物】碳水化合物（葡萄糖）是非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作為能量的來源，其代謝過程不需要胰島素的參予，但代謝后產(chǎn)生乳酸、尿酸，輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥。22【碳水化合物】嚴(yán)重應(yīng)激時胰島素受體與葡萄糖載體的作用受到抑制，導(dǎo)致其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險。過多熱量與葡萄糖的補充，增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等。特別是對合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人，且葡萄糖供給量對于CO2產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例。23【碳水化合物】總之，葡萄糖的供給應(yīng)參考機體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。24【碳水化合物】推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。（C級）25【脂肪乳劑】

脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。其中亞油酸（ω-6PUFA，必需脂肪酸）和α－亞麻酸（ω-3FA）提供能量分別占總能量的1－2％和0.5％時，即可滿足人體的需要。26【脂肪乳劑】

長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型（ω-6PUFA）。其濃度有：10％，20％，30％LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成27【脂肪乳劑】

危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應(yīng)減少。脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用。28【脂肪乳劑】

此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素水平增加。關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)>12小時。29【脂肪乳劑】

推薦意見3：脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）30氨基酸/蛋白質(zhì)一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸及非必需氨基酸。EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。鑒于疾病的特點，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型有：為一般營養(yǎng)目的應(yīng)用的配方為平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。31氨基酸/蛋白質(zhì)存在全身嚴(yán)重感染病人的研究顯示：盡管給予充分的營養(yǎng)支持，仍然不能阻止大量的、持續(xù)性的蛋白質(zhì)丟失。在前10天，2/3丟失的蛋白來自于骨骼肌，以后則更多的來自于內(nèi)臟蛋白。瘦體組織的丟失速度從每天0.5%到1.0%。不同組織器官蛋白質(zhì)合成與降解的反應(yīng)是不同的，并在疾病時發(fā)生變化。32氨基酸/蛋白質(zhì)穩(wěn)定持續(xù)的蛋白質(zhì)補充是營養(yǎng)支持的重要策略。ICU病人人體測量結(jié)果提示蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達到1.2–1.5g/kg?day。高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化。重癥病人營養(yǎng)支持時的熱氮比可降至150~100kcal:1gN。33氨基酸/蛋白質(zhì)臨床研究表明，BCAA強化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。有關(guān)手術(shù)創(chuàng)傷病人的研究顯示，應(yīng)用強化支鏈氨基酸（36％BCAA）的復(fù)方氨基酸液的TPN支持，在節(jié)氮和促進蛋白質(zhì)合成方面，均未顯示出特殊優(yōu)勢。34氨基酸/蛋白質(zhì)推薦意見4：重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。（B級）35水、電解質(zhì)的補充

營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測。36維生素與微量元素重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。但目前對于微營養(yǎng)素在重癥病人的需要量、生物利用度及補充后的效果尚無更明確的報道。37維生素與微量元素推薦意見5:維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量。（B級）38腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則經(jīng)中心靜脈:提供完整充分營養(yǎng)供給，ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。途徑包括：1)經(jīng)鎖骨下靜脈

2)經(jīng)頸內(nèi)靜脈3)經(jīng)股靜脈

4)經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管途徑。經(jīng)外周靜脈營養(yǎng):支持營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。39腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，隨著穿刺技術(shù)和管材的提高，機械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。PICC并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。對于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由于疾病難以脫離或完全脫離腸外營養(yǎng)的ICU病人，可選則此途徑給予PN支持。40腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。2項II級研究均提示：導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。41

腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估42

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。43腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征多項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用。同時尚有研究表明，通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施，早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。44腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。45腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）46【腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥】當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化，47因此，在上述情況下避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。48腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置

經(jīng)鼻胃管途徑

經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：

經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)49經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。50經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：

PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。51

經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：

PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。52腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置重癥病人往往存在胃腸動力障礙，EN時容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)生、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間，但留置小腸營養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。53腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置

因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營