三甲醫(yī)院抗生素思辨

三級醫(yī)院ICU

抗生素思辨解讀衛(wèi)生部管理辦法

By優(yōu)雅的貓

學習IDSA2011.12.23講課綱要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房結論5衛(wèi)生部2011抗菌藥物管理辦法3

學習IDSA微生物與人類比較TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.不同微生物1

學習IDSA數(shù)量重量噸一代時間存在年數(shù)人不是發(fā)明抗生素，而是發(fā)現(xiàn)遺傳分析顯示：20億年前細菌產生β內酰胺類和β內酰胺酶耐藥性產生不依靠抗生素，但是存在選擇壓力限制抗生素目的不是阻止耐藥性，而是阻止耐藥的傳播（直到有辦法）抗生素效用：珍貴的、有限的不同微生物2

學習IDSATheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.院內獲得性肺炎死亡因素From:Torresetal.Incidence,risk,andprognosisfactorsofnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients.AmRevRespirDis1990Sep;142(3):523-8OR95%CIPvalue疾病不可逆8.843.52—22.20.0018肺炎導致急性呼吸衰竭11.944.75—300.0096感染性休克2.831.41—5.780.016起始抗生素不當5.812.70-12.480.02心臟術后ICU3.381.70—5.710.06不同微生物3

學習IDSA感染性休克從低血壓到有效抗生素使用的生存比例AnandKumar,etc.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed,2006,34(6):1589-1596.不同微生物4

學習IDSA復雜：病毒、細菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲ICU患者IFI的高危因素主要包括1：（1）ICU患者病情危重且復雜；（2）侵入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應用；（3）應用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎疾??；（5）類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應用；（6）器官移植的廣泛開展；（7）腫瘤化療/放療、HIV感染等導致患者免疫功能低下；（8）隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時間與住ICU的時間延長。臨床表現(xiàn)：不典型化胸部影像學：不典型化1.2007，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，真菌指南不同微生物5

學習IDSA所有的vap是經驗用藥，確定致病菌困難必須強制使用廣譜甚至聯(lián)合使用降階梯治療得到了廣泛認同所有的（12個）專家對ATS的指南說不，因為每個地方的細菌不一樣，耐藥也不一樣VAP的病原菌多種，根據醫(yī)院、病房、病人種類不同微生物6—來自西班牙的討論--VAPInternationalConferencefortheDevelopmentofConsensusontheDiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2001;120;955-970

學習IDSA講課綱要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房結論5衛(wèi)生部2011抗菌藥物管理辦法3

學習IDSAIDSA2008年的號召一個耐藥菌公共政策人類從來沒有真正戰(zhàn)勝耐藥確實可行的辦法：持續(xù)研發(fā)新藥(投入大，越來越少)免疫調節(jié)疫苗診斷技術抗生素管理（多種方法，農業(yè)，獸藥）國內和國際的合作監(jiān)管NobelprizewinnerDr.JoshuaLeaderbergThefutureofhumanityandmicrobeswilllikelyevolveas…episodesofourwitsversustheirgenes.1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.

學習IDSAIDSA2007抗生素管理指南1—1主動的干預策略：1988、1997、2007，執(zhí)行效果不佳不恰當?shù)目股?篩選耐藥醫(yī)院組成抗生素指導團隊：用前評估，用后反饋核心專家：感染科醫(yī)生（組長）、臨床藥師其他專家：微生物、信息工程師、感染控制、流行病學抗生素干預計劃納入醫(yī)療質量控制和用藥安全保障工作中處方限定，資格核準第一個作用：聯(lián)合使用抗生素管理策略和感染控制策略可以治病，并可減少耐藥菌傳播第二個作用：不影響治療，減少費用適用于所有在院病人（社區(qū)缺少數(shù)據）減少22%～36%抗生素使用1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.

學習IDSAIDSA2007抗生素管理指南—2一家教學醫(yī)院：小組提供咨詢127位干預病人，主治醫(yī)師采用了85%的建議一家社區(qū)醫(yī)院：小組提供審核（部分審核）小組每周三天審核重點病人：多種、長期、高價主治醫(yī)師采用了69%的建議小組會診單：不正規(guī)，出院后丟棄兩家醫(yī)院：抗生素使用量下降

學習IDSAIDSA2007抗生素管理指南—3文獻報道：發(fā)生難辨梭狀芽孢桿菌爆發(fā)后，限制用藥，嚴格控制克林霉素使用，迅速停息了爆發(fā)審批權問題住院總審批：藥物使用率沒有降低干預小組審批：全部改善（合理、效果、費用）

學習IDSAIDSA2007抗生素管理指南—4嚴格限制/抗生素輪替：Rahal研究目標：耐三代頭孢克雷伯流行措施：限制頭孢（小組審批）結果：1.全院頭孢下降80%。2.該細菌發(fā)病率降低44%。3.亞胺培南增加141%。4.耐亞胺培南綠膿桿菌發(fā)病率增加68%。結論：按下葫蘆浮起瓢！提示：備用藥物更多，長遠影響不知道

學習IDSAIDSA2007抗生素管理指南—5必要的補充1.教育：圍手術：先被動教育11%-18%申請單17%-78%2.落實指南和臨床路徑：結合本單位實施，向臨床反饋3.抗生素輪替：無充分證據說明可減少耐藥；重新用，耐藥性迅速表達4.抗生素使用申請單5.聯(lián)合用藥：不能預防耐藥；推薦用于多重耐藥菌6.降階梯治療：根據病原菌調整(降)7.給藥劑量:藥動學、藥效學8.序貫治療：生物利用度（氟喹諾酮、甲硝唑、復方新諾明、克林霉素、氟康唑、伏立康唑）

學習IDSAIDSA2007抗生素管理指南—6計算機決策系統(tǒng)：計算Ccr，整合萬古霉素指南，發(fā)現(xiàn)肺炎，藥物相互作用……微生物室：技術的改進，服務臨床

學習IDSAIDSA2007抗生素管理指南—7未來研究方向（選摘6/14）抗生素輪替效果？那些藥物可以進入？循環(huán)周期？順序？抗生素審批制度對耐藥性的長遠影響？不同抗生素附加損害：哪些需要干預？快速鑒別：病毒？細菌？BadBugs,NoDrugs：加快新藥研究(替加環(huán)素)制藥企業(yè)對處方影響：如何消除？

學習IDSA講課綱要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房結論5衛(wèi)生部2011抗菌藥物管理辦法3

學習IDSA中國衛(wèi)生部抗菌藥物管理辦法—1衛(wèi)生部負責全國抗生素管理抗生素分三級，醫(yī)療機構負責人是第一負責人抗生素管理組：醫(yī)務、藥學、感染、微生物、護理、院感任務：貫徹…

制定…監(jiān)測…培訓…宣傳…考核院感科技術指導，臨床藥師，微生物

學習IDSA中國衛(wèi)生部抗菌藥物管理辦法—2清退和更換的12個月內不得重新進入特殊使用級（三線）要求高級職稱：感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學、微生物、臨床藥師對主要目標細菌耐藥菌超過75%的抗菌藥物，暫停！對科室和醫(yī)務人員抗生素使用量排名公示；批評教育！異常情況處理：用量異常增長、半年內始終居前

學習IDSA目前《抗菌藥物臨床管理辦法》對三級醫(yī)院ICU沒有限制，沒有指導沒有實際價值行業(yè)自律降階梯治療是可靠的關鍵在于及時停藥摒棄中國特色，與國際接軌看衛(wèi)生部還不如看看國外的指南

學習IDSA講課綱要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房結論5衛(wèi)生部2011抗菌藥物管理辦法3

學習IDSA理想查房1—培訓體系建立讓喜歡學習和教學的醫(yī)生得到獎勵：授課學時獎勵微生物科室：向所有科室開放，重點科室外派感染科：向重點科室派人臨床藥學：向重點科室派人醫(yī)院層面：對ICU不限于法規(guī)的宣講，應以典型病例和疑難病例討論為主學術派：民主的氛圍，不搞中國特色

學習IDSA理想查房2—思辨的過程抗感染是ICU的核心問題經驗性治療建立在假定上面—每個人看法不一

學習IDSA理想查房3—查房的參與者ICU主治醫(yī)師主導：經驗豐富的主任輔助，不武斷微生物檢驗師：正確留取標本，藥敏的解讀，理性對待ICU的質疑臨床藥師：靶器官藥物濃度護士：情況的反饋停藥：果斷

學習IDSA理想查房4—院感問題25％的醫(yī)院感染發(fā)生在重癥監(jiān)護病房（ICU）強化ICU接觸隔離不能降低院感？最新文獻支持2008年美國：醫(yī)保中心拒付院感再次入院費用導尿管相關尿路感染導管相關血流感染手術部位感染媒體興趣引發(fā)巨大影響：消費者權益保護團體立法機構評