三甲醫(yī)院抗生素思辨

三級醫(yī)院ICU

抗生素思辨解讀衛(wèi)生部管理辦法

By優(yōu)雅的貓

學(xué)習(xí)IDSA2011.12.23講課綱要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房結(jié)論5衛(wèi)生部2011抗菌藥物管理辦法3

學(xué)習(xí)IDSA微生物與人類比較TheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.不同微生物1

學(xué)習(xí)IDSA數(shù)量重量噸一代時間存在年數(shù)人不是發(fā)明抗生素，而是發(fā)現(xiàn)遺傳分析顯示：20億年前細(xì)菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺酶耐藥性產(chǎn)生不依靠抗生素，但是存在選擇壓力限制抗生素目的不是阻止耐藥性，而是阻止耐藥的傳播（直到有辦法）抗生素效用：珍貴的、有限的不同微生物2

學(xué)習(xí)IDSATheEpidemicofAntibiotic-ResistantInfections:ACalltoActionfortheMedicalCommunityfromtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinicalInfectiousDiseases2008;46:155–64.院內(nèi)獲得性肺炎死亡因素From:Torresetal.Incidence,risk,andprognosisfactorsofnosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients.AmRevRespirDis1990Sep;142(3):523-8OR95%CIPvalue疾病不可逆8.843.52—22.20.0018肺炎導(dǎo)致急性呼吸衰竭11.944.75—300.0096感染性休克2.831.41—5.780.016起始抗生素不當(dāng)5.812.70-12.480.02心臟術(shù)后ICU3.381.70—5.710.06不同微生物3

學(xué)習(xí)IDSA感染性休克從低血壓到有效抗生素使用的生存比例AnandKumar,etc.Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed,2006,34(6):1589-1596.不同微生物4

學(xué)習(xí)IDSA復(fù)雜：病毒、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲ICU患者IFI的高危因素主要包括1：（1）ICU患者病情危重且復(fù)雜；（2）侵入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應(yīng)用；（3）應(yīng)用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾?。唬?）類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；（6）器官移植的廣泛開展；（7）腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；（8）隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時間與住ICU的時間延長。臨床表現(xiàn)：不典型化胸部影像學(xué)：不典型化1.2007，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，真菌指南不同微生物5

學(xué)習(xí)IDSA所有的vap是經(jīng)驗用藥，確定致病菌困難必須強制使用廣譜甚至聯(lián)合使用降階梯治療得到了廣泛認(rèn)同所有的（12個）專家對ATS的指南說不，因為每個地方的細(xì)菌不一樣，耐藥也不一樣VAP的病原菌多種，根據(jù)醫(yī)院、病房、病人種類不同微生物6—來自西班牙的討論--VAPInternationalConferencefortheDevelopmentofConsensusontheDiagnosisandTreatmentofVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2001;120;955-970

學(xué)習(xí)IDSA講課綱要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房結(jié)論5衛(wèi)生部2011抗菌藥物管理辦法3

學(xué)習(xí)IDSAIDSA2008年的號召一個耐藥菌公共政策人類從來沒有真正戰(zhàn)勝耐藥確實可行的辦法：持續(xù)研發(fā)新藥(投入大，越來越少)免疫調(diào)節(jié)疫苗診斷技術(shù)抗生素管理（多種方法，農(nóng)業(yè)，獸藥）國內(nèi)和國際的合作監(jiān)管NobelprizewinnerDr.JoshuaLeaderbergThefutureofhumanityandmicrobeswilllikelyevolveas…episodesofourwitsversustheirgenes.1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.

學(xué)習(xí)IDSAIDSA2007抗生素管理指南1—1主動的干預(yù)策略：1988、1997、2007，執(zhí)行效果不佳不恰當(dāng)?shù)目股?篩選耐藥醫(yī)院組成抗生素指導(dǎo)團隊：用前評估，用后反饋核心專家：感染科醫(yī)生（組長）、臨床藥師其他專家：微生物、信息工程師、感染控制、流行病學(xué)抗生素干預(yù)計劃納入醫(yī)療質(zhì)量控制和用藥安全保障工作中處方限定，資格核準(zhǔn)第一個作用：聯(lián)合使用抗生素管理策略和感染控制策略可以治病，并可減少耐藥菌傳播第二個作用：不影響治療，減少費用適用于所有在院病人（社區(qū)缺少數(shù)據(jù)）減少22%～36%抗生素使用1.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaandtheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmericaGuidelinesforDevelopinganInstitutionalProgramtoEnhanceAntimicrobialStewardship。ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159–77.

學(xué)習(xí)IDSAIDSA2007抗生素管理指南—2一家教學(xué)醫(yī)院：小組提供咨詢127位干預(yù)病人，主治醫(yī)師采用了85%的建議一家社區(qū)醫(yī)院：小組提供審核（部分審核）小組每周三天審核重點病人：多種、長期、高價主治醫(yī)師采用了69%的建議小組會診單：不正規(guī)，出院后丟棄兩家醫(yī)院：抗生素使用量下降

學(xué)習(xí)IDSAIDSA2007抗生素管理指南—3文獻報道：發(fā)生難辨梭狀芽孢桿菌爆發(fā)后，限制用藥，嚴(yán)格控制克林霉素使用，迅速停息了爆發(fā)審批權(quán)問題住院總審批：藥物使用率沒有降低干預(yù)小組審批：全部改善（合理、效果、費用）

學(xué)習(xí)IDSAIDSA2007抗生素管理指南—4嚴(yán)格限制/抗生素輪替：Rahal研究目標(biāo)：耐三代頭孢克雷伯流行措施：限制頭孢（小組審批）結(jié)果：1.全院頭孢下降80%。2.該細(xì)菌發(fā)病率降低44%。3.亞胺培南增加141%。4.耐亞胺培南綠膿桿菌發(fā)病率增加68%。結(jié)論：按下葫蘆浮起瓢！提示：備用藥物更多，長遠影響不知道

學(xué)習(xí)IDSAIDSA2007抗生素管理指南—5必要的補充1.教育：圍手術(shù)：先被動教育11%-18%申請單17%-78%2.落實指南和臨床路徑：結(jié)合本單位實施，向臨床反饋3.抗生素輪替：無充分證據(jù)說明可減少耐藥；重新用，耐藥性迅速表達4.抗生素使用申請單5.聯(lián)合用藥：不能預(yù)防耐藥；推薦用于多重耐藥菌6.降階梯治療：根據(jù)病原菌調(diào)整(降)7.給藥劑量:藥動學(xué)、藥效學(xué)8.序貫治療：生物利用度（氟喹諾酮、甲硝唑、復(fù)方新諾明、克林霉素、氟康唑、伏立康唑）

學(xué)習(xí)IDSAIDSA2007抗生素管理指南—6計算機決策系統(tǒng)：計算Ccr，整合萬古霉素指南，發(fā)現(xiàn)肺炎，藥物相互作用……微生物室：技術(shù)的改進，服務(wù)臨床

學(xué)習(xí)IDSAIDSA2007抗生素管理指南—7未來研究方向（選摘6/14）抗生素輪替效果？那些藥物可以進入？循環(huán)周期？順序？抗生素審批制度對耐藥性的長遠影響？不同抗生素附加損害：哪些需要干預(yù)？快速鑒別：病毒？細(xì)菌？BadBugs,NoDrugs：加快新藥研究(替加環(huán)素)制藥企業(yè)對處方影響：如何消除？

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學(xué)習(xí)IDSA中國衛(wèi)生部抗菌藥物管理辦法—1衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國抗生素管理抗生素分三級，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人是第一負(fù)責(zé)人抗生素管理組：醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染、微生物、護理、院感任務(wù)：貫徹…

制定…監(jiān)測…培訓(xùn)…宣傳…考核院感科技術(shù)指導(dǎo)，臨床藥師，微生物

學(xué)習(xí)IDSA中國衛(wèi)生部抗菌藥物管理辦法—2清退和更換的12個月內(nèi)不得重新進入特殊使用級（三線）要求高級職稱：感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)、微生物、臨床藥師對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥菌超過75%的抗菌藥物，暫停！對科室和醫(yī)務(wù)人員抗生素使用量排名公示；批評教育！異常情況處理：用量異常增長、半年內(nèi)始終居前

學(xué)習(xí)IDSA目前《抗菌藥物臨床管理辦法》對三級醫(yī)院ICU沒有限制，沒有指導(dǎo)沒有實際價值行業(yè)自律降階梯治療是可靠的關(guān)鍵在于及時停藥摒棄中國特色，與國際接軌看衛(wèi)生部還不如看看國外的指南

學(xué)習(xí)IDSA講課綱要不同微生物1IDSA2007抗生素管理指南244理想的查房結(jié)論5衛(wèi)生部2011抗菌藥物管理辦法3

學(xué)習(xí)IDSA理想查房1—培訓(xùn)體系建立讓喜歡學(xué)習(xí)和教學(xué)的醫(yī)生得到獎勵：授課學(xué)時獎勵微生物科室：向所有科室開放，重點科室外派感染科：向重點科室派人臨床藥學(xué)：向重點科室派人醫(yī)院層面：對ICU不限于法規(guī)的宣講，應(yīng)以典型病例和疑難病例討論為主學(xué)術(shù)派：民主的氛圍，不搞中國特色

學(xué)習(xí)IDSA理想查房2—思辨的過程抗感染是ICU的核心問題經(jīng)驗性治療建立在假定上面—每個人看法不一

學(xué)習(xí)IDSA理想查房3—查房的參與者ICU主治醫(yī)師主導(dǎo)：經(jīng)驗豐富的主任輔助，不武斷微生物檢驗師：正確留取標(biāo)本，藥敏的解讀，理性對待ICU的質(zhì)疑臨床藥師：靶器官藥物濃度護士：情況的反饋停藥：果斷

學(xué)習(xí)IDSA理想查房4—院感問題25％的醫(yī)院感染發(fā)生在重癥監(jiān)護病房（ICU）強化ICU接觸隔離不能降低院感？最新文獻支持2008年美國：醫(yī)保中心拒付院感再次入院費用導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染手術(shù)部位感染媒體興趣引發(fā)巨大影響：消費者權(quán)益保護團體立法機構(gòu)評