內(nèi)科危重病人初步識(shí)別與處理

內(nèi)科危重病人初步識(shí)別與處理鄭威揚(yáng)12-11-15生命體征體溫血壓心率呼吸頻率氧合神志2一般處理床旁看病人，復(fù)核生命體征，必要時(shí)監(jiān)護(hù)是否需要建立通路，必要時(shí)立即支持，患者生命體征不穩(wěn)定時(shí)不得離開床旁分析原因，急查基本化驗(yàn)指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)Check醫(yī)囑，有無禁忌藥物？改變飲食和護(hù)理級(jí)別判斷預(yù)后和可能需要采取的措施，向家屬交待病情確認(rèn)搶救同意書一般處理4基本化驗(yàn)指標(biāo)血常規(guī)、腎全、血?dú)飧喂Α⒀?、胰功、心肌酶、NT-proBNP、凝血、感染四項(xiàng)、尿常規(guī)、尿hCG、便常規(guī)+OB影像學(xué)檢查胸片B超、頭顱CT、CTPA……床旁or外出？一般處理5外出檢查Why：是否可替代？決定治療或預(yù)后？風(fēng)險(xiǎn)（轉(zhuǎn)運(yùn)同意書）Who：患者、領(lǐng)導(dǎo)（總值班）、放射科、B超科What：監(jiān)護(hù)；氧源、裝置、皮球；泵、搶救藥物、液體、除顫儀；鎮(zhèn)靜藥物、特殊護(hù)具、特殊監(jiān)護(hù)……Where：最佳路線、電梯卡、放射科有啥When：再次明確必要性、人員就位、測試攜帶裝置、放射科就位一般處理6神志循環(huán)呼吸其他評(píng)估病情神志意識(shí)水平改變嗜睡昏睡昏迷意識(shí)內(nèi)容改變意識(shí)模糊譫妄8GCS評(píng)分8分以下需要保護(hù)氣道神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)原因：出血、梗塞、栓塞、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成——是否頭顱CT休克/代謝/中毒——血糖、血?dú)?、尿酮體、回顧近期用藥史神志9神志氣管插管確認(rèn)搶救同意書評(píng)估氣道準(zhǔn)備插管物品插管是否成功氣道管理10評(píng)估氣道11高流速的供氧，儲(chǔ)氧面罩或簡易呼吸器；開放靜脈通道；心電監(jiān)護(hù)和氧飽和度監(jiān)測；喉鏡、導(dǎo)絲、插管（成人：7.5-8.5號(hào)）和吸引器。藥品如利多卡因、泮庫溴銨或維庫溴銨

、SCh、阿托品和鎮(zhèn)靜麻醉劑。

插管前給氧有自主呼吸：至少吸入2min的高流量純氧呼吸不規(guī)律：簡易呼吸器5～10次深通氣，并下壓環(huán)狀軟骨準(zhǔn)備插管物品12肌松：首選SCh——血鉀禁用SCh時(shí)，可選用泮庫溴銨或維庫溴銨

鎮(zhèn)靜麻醉劑：無低血壓、顱內(nèi)高壓：咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯；顱腦外傷疑有顱內(nèi)高壓：硫噴妥鈉、美索比妥、芬太尼、依托咪酯；外傷伴低血壓或低血容量：氯胺酮、依托咪酯，慎用硫噴妥鈉、美索比妥、芬太尼及咪達(dá)唑侖。外傷伴低血壓和顱腦外傷疑有顱內(nèi)高壓：不主張應(yīng)用鎮(zhèn)靜麻醉劑。氣管插管13氣管插管確定插管位置：直視下插管通過聲門胸腹聽診胸廓起伏鼻飼管冒泡擠壓簡易呼吸器時(shí)的順應(yīng)性胸部X線脈搏、氧飽和度及呼出氣二氧化碳濃度的監(jiān)測如有體位變動(dòng)需重新判斷14氣管插管氣道管理：保證每日足夠液體入量進(jìn)行氣道濕化霧化治療注意氣道吸引15循環(huán)心跳驟?！狢PR心律失常心電圖、電解質(zhì)，必要時(shí)心肌酶血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定是否需要轉(zhuǎn)復(fù)藥物or電復(fù)律？低血壓高血壓是否急癥（靶器官損害）16高血壓：短效首選卡托普利腦卒中：不可降壓過度腦出血：尼莫地平急性左心衰：LMNOP主動(dòng)脈夾層：艾司洛爾+硝普鈉，避免單用硝普鈉硬皮病腎危象：ACEI：注意腎功及血鉀嗜鉻細(xì)胞瘤：α受體阻滯劑，避免單用β受體阻滯劑妊高癥：硫酸鎂、肼苯噠嗪、拉貝洛爾循環(huán)17灌注指標(biāo)：BP、HR肢端溫暖程度皮膚花斑意識(shí)狀態(tài)尿量——導(dǎo)尿循環(huán)支持條件Lac、SBE循環(huán)18心源性休克：心電圖、心肌酶、BNP、床旁心臟超聲低血容量性休克快速補(bǔ)液試驗(yàn)：快速中心靜脈膠體擴(kuò)容500-1000ml，SBP上升>20mmHg，HR下降10次/min。有CVP的上升更明確（有無心衰）。主腔擴(kuò)容謹(jǐn)慎運(yùn)用降心率藥物循環(huán)19分布性休克：體溫、肺部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)體征、痰液、引流液性狀、中心靜脈置管天數(shù)藥敏史或叮咬史血管活性藥物多數(shù)需要中心靜脈置管靜脈泵報(bào)警多數(shù)是管路問題多個(gè)三通時(shí)將血管活性藥物放在最靠近中心靜脈插管處，維持液滴速要均勻有血管活性藥或維持液加鉀時(shí)，勿使用維持液管路擴(kuò)容部分血管活性藥物反應(yīng)敏感病人需要雙泵置換循環(huán)20梗阻性休克張力性氣胸心包填塞肺栓塞循環(huán)21cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）鋪巾、無菌紗布無菌手套500ml易開蓋鹽水、肝素利多卡因消毒劑5ml注射器薄膜敷貼中心靜脈置管22呼吸呼吸困難咯血——有無氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，是否氧合維持困難，是否介入或外科干預(yù)指征23呼吸指標(biāo)：RR、SpO2咳、痰、喘哮鳴音、呼吸音消失呼吸支持條件血?dú)馄渌仄琋T-proBNP、心肌酶D-dimer血培養(yǎng)、血常規(guī)呼吸24氧療：二氧化碳潴留——pH值吸痰氣道痙攣——霧化心衰——利尿肺部感染——抗生素肺栓塞——是否溶栓，抗凝氣胸——引流過度通氣綜合征——面罩其他有無腹膜炎、腹水導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高中毒注意問家屬病史呼吸25吸氧器具1頭罩鼻塞吸氧器具2鼻套管鼻導(dǎo)管面罩氧療鼻導(dǎo)管法：單側(cè)和雙側(cè)口罩法——嬰幼兒面罩法鼻塞法——睡眠易脫落氧氣帳法——嬰幼兒高壓氧艙皮球(一手捏潮氣量400ml，兩手捏600-800ml，觀察胸廓起伏)呼吸28給氧系統(tǒng)或裝置氧流速(L/min)FiO2低流速給氧系統(tǒng)1．鼻導(dǎo)管l0.21~0.2420.23~0.2830.27~0.3440.31~0.384~60.32~0.502.簡單面罩l~20.21~0.243~40.25~0.325~60.30~0.503．附貯袋面罩部分重復(fù)呼吸面罩50.35~0.5070.35~0.75100.50~0.90無重復(fù)呼吸面罩4~100.60~1.00高流速給氧系統(tǒng)Venturi面罩4~6(105)0.244~6(45)0.288~10(45)0.358~10(35)0.40呼吸29氣管插管指征——呼總住院、麻科、ICU呼吸停止大氣道梗阻保護(hù)氣道通氣不足（急性二氧化碳潴留）換氣不足（PaO2/FiO2）其他呼吸30其他腎內(nèi)科：要不要透析？AEIOU通路抗凝超濾量已經(jīng)透析的首次使用綜合征透析失衡綜合征CRBSI31其他低血鉀：3.0-3.5