臨床輸血的細節(jié)控制

臨床輸血的細節(jié)控制中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院輸血科王秋實1本講座的重點輸血申請的細節(jié)管理輸血治療同意書填寫的管理輸血申請單送達細節(jié)管理預(yù)定輸血成份的選擇急診輸血患者的管理特殊血型用血管理血樣采集、血液輸注過程的管理臨床用血程序2臨床輸血要遵循的法律法規(guī)

《中華人民共和國獻血法》1998年10月1日實施 《傳染病防治法》 《刑法》 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》1999年1月5日頒布《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》2000年6月2日頒布 《傳染病防治法》 《刑法》《醫(yī)療廢物管理條例》 《醫(yī)療事故處理條例》3輸血的安全戰(zhàn)略建立國家協(xié)調(diào)的采供血機構(gòu)及質(zhì)量體系。低危人群中的無償獻血者采集血液。嚴格篩檢血液。科學(xué)合理用血：只給需要輸血的患者輸注所必需的血液成分。采供血的所有方面實行規(guī)范管理和操作血液和血液制品的病毒滅活。4世界衛(wèi)生組織認為

科學(xué)合理應(yīng)用血液和血液制品就是輸注安全的血液制品,僅用于治療可導(dǎo)致病人死亡或引起病人處于嚴重狀況而不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病。5臨床醫(yī)師在用血時應(yīng)負哪些責(zé)任？

臨床醫(yī)師必須嚴格掌握輸血指征，做到能不輸血者堅決不輸；能少輸血者決不多輸；如有輸血指證要開展成分輸血，盡可能不輸全血。若患者符合自身輸血條件，則應(yīng)積極開展自身輸血，不輸或少輸同種異體血

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臨床醫(yī)師要熟悉采供血機構(gòu)所提供的血液及其成分的規(guī)格、性質(zhì)、適應(yīng)證、劑量及用法

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輸血治療時，臨床醫(yī)師須向家屬或病人說明輸血目能會產(chǎn)生輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播的疾病，征得家屬或病人同意并簽訂輸血治療同意書。輸血治療同意書必須與病歷同時存檔；輸血前化驗血型、血常規(guī)、HBsAg、抗HCV、抗HIV、ALT、梅毒血清試驗；填寫輸血申請單；一次用血大于或等于2000ml(或10單位)報醫(yī)務(wù)科審批。

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在輸血過程中，臨床醫(yī)師必須嚴密觀察病人的病情變化，如有異常反應(yīng)，嚴重者要立即停止輸血，迅速查明原因并作相應(yīng)處理。所有輸血不良反應(yīng)及處理經(jīng)過均應(yīng)在病歷中作詳細記錄并填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》送交輸血科。嚴重輸血不良反應(yīng)要及時向醫(yī)務(wù)科報告；

9輸血治療后，臨床醫(yī)師要對輸血的療效作出評價臨床醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄輸血的目的、血液品種、容量、開始時間、結(jié)束時間、有無不良反應(yīng)、輸血療效

10輸血申請選擇的血液不適用于患者血漿和紅細胞指證過寬血漿輸注適應(yīng)癥掌握不對血小板輸注時機因無同型血輸注而延誤治療，導(dǎo)致患者死亡新生兒換血療法血液特殊血型、疑難配血輸血掌握11輸血申請時的細節(jié)管理完整填寫《臨床輸血申請單》基本信息：姓名、血型、住院號、性別、年齡病史信息：妊娠史、輸血史、臨床診斷輸血信息：預(yù)定輸血成份、輸血目的、預(yù)定輸血時間、用血性質(zhì)（平診用血、急診、特急等）受血者情況：血常規(guī)、輸血傳播疾病檢測醫(yī)生信息：醫(yī)生簽名蓋章、日期12輸血申請的細節(jié)管理

（輸血治療同意書）輸血前告知談話并簽定《輸血治療同意書》填寫輸血治療同意書前，要進行輸血傳播疾病的檢驗，并在醫(yī)囑上有時間先后順序的標示，申請單上標明申請的年、月、日、時完整真實填寫《輸血治療同意書》告知可能輸血的情況告知輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)和輸血傳播疾病告知輸血費用和優(yōu)惠條件13輸血申請的細節(jié)管理

（輸血治療同意書）非患者本人簽名，要有授權(quán)同意書，并由授權(quán)人簽名。急診輸血患者應(yīng)在輸血前留取血標本待查，準確記錄抽取標本日期及時間，輸血申請單上注明“結(jié)果待報”，檢驗報告出來后入病歷醫(yī)患雙方簽名，蓋章輸血治療同意書與病歷一同保存，門診患者與申請單一起在輸血科保存14輸血申請的細節(jié)管理

（申請單的送達）《臨床輸血申請單》連同血標本于至少預(yù)定輸血日期前1天送血庫凡申請少量血、大量血（超過2000mL）、特殊血液成分（如Rh陰性血或洗滌紅細胞）至少于輸血前2~3天送交申請單15輸血申請的細節(jié)管理

（申請單的送達）特殊情況的用血,如血液輻照、白細胞過濾等特殊標注申請單送到后，雙方簽收，全名和時間申請單和血樣要由工作人員送，不允許家屬送臨床上一次用血或備血超過2000mL時要履行報批手續(xù)16輸血申請的細節(jié)管理

（血液成份的選擇）急性失血伴低血容量患者應(yīng)選用晶體液或膠體液補充血容量，Hb＞100g/L可以不輸紅細胞新鮮冰凍血漿不作為“補充營養(yǎng)”“提高免疫力”使用正確理解新鮮血的含義輸入的紅細胞體內(nèi)存活率>90%2、3-DPG水平接近正常鉀的含量較低保存時間：ACD抗凝血5天CPDA10天17發(fā)熱患者需要輸血時應(yīng)將體溫降至38℃以下方能輸血術(shù)前自身貯血，親友互助獻血等執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》有關(guān)規(guī)定18輸血申請的細節(jié)管理

（急診輸血）急診輸血是指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時間而必須施行的緊急輸血急診輸血應(yīng)盡快建立靜脈通路，最好靜脈插管，同時采集配血用的血標本如果患者處于失血性休克的狀態(tài)，抽不出血樣，申請O型紅細胞，不輸全血有多名醫(yī)護人員處理一批創(chuàng)傷患者時應(yīng)指定1名醫(yī)生負責(zé)血液申請并與血庫聯(lián)絡(luò)。19急性失血患者應(yīng)首先用液體復(fù)蘇（先晶后膠），補液擴容后收縮壓如能維持在10.66KPa（80mmHg）左右可暫時不輸血對于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室，手術(shù)室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場所20急診輸血時應(yīng)盡快將《輸血申請單》及血標本送血庫，并在申請單右上方標明“緊急”或“火急”字樣，禁止口頭醫(yī)囑申請用血血庫在接到申請單及血標本后，如病情火急且又不知患者血型情況下，應(yīng)在10分鐘之內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的O型紅細胞（O型紅細胞必須正反定型相符），并在血袋上標明發(fā)血時尚未完成交叉配血試驗21此后，盡快鑒定供、受血者血型并根據(jù)臨床需要發(fā)出經(jīng)交叉配血完全相合的血液在未知患者Rh(D)血型的情況下，對于有生育能力的女性（包括女童）不輕易發(fā)給Rh(D)陽性O(shè)型紅細胞如同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血的需要，建議進行相容性輸血22按上述相容性輸血，受血者必須接受ABO血型配合的紅細胞（主側(cè)配血相合），不要輸全血在進行相容性輸血的同時，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，盡快供應(yīng)與患者同型相合的血液23輸血申請的細節(jié)管理

（RH陰性患者輸血）擇期手術(shù)或平診Rh(D)陰性患者需要輸血時，要求提前3天申請并向血站預(yù)約，盡可能輸注Rh(D)陰性血。患者為Rh(D)陰性，沒有檢測到抗-D，如需緊急輸血又無同型血時，男性患者及無生育能力的婦女可輸Rh(D)陽性血，但應(yīng)向患者家屬說明并征得同意。24輸血申請的細節(jié)管理

（RH陰性患者輸血）患者為Rh(D)陰性，體內(nèi)雖未檢測到抗-D，但患者是有生育能力的婦女（包括女童），最好輸注Rh(D)陰性血患者為Rh(D)陰性，又是有生育能力的婦女，但一時找不到Rh(D)陰性血，不立即輸血會危及患者生命，此時應(yīng)本著搶救生命第一的原則，先輸Rh(D)陽性血搶救25盡管血小板表面無D抗原，但血小板制品中有一定量的紅細胞（可使患者致敏），故Rh(D)陰性生育期的女性患者（包括女童）應(yīng)輸Rh(D)陰性血小板Rh(D)陰性男性患者和無生育能力的女性患者，只要體內(nèi)無抗-D可輸Rh(D)陽性血小板26Rh(D)陰性患者需要輸注血漿及冷沉淀時，Rh(D)血型可忽略。因為新鮮冰凍血漿及冷沉淀中雖有少量紅細胞基質(zhì)，但與完整的紅細胞相比免疫原性很弱，女性患者輸注也無風(fēng)險Rh(D)陰性紅細胞在4℃條件下只能保存35天，在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者，為避免浪費可輸給Rh(D)陽性患者，無任何風(fēng)險27由于Rh(D)陰性冰凍紅細胞在使用前需要洗滌脫甘油，而且洗滌的速度很慢，故要提前預(yù)約，并合理安排手術(shù)時間，不允許血沒到就開始手術(shù)RH陰性洗滌紅細胞的保存期為6小時，預(yù)約的血液要在6小時內(nèi)輸注完畢28采集血標本細節(jié)管理風(fēng)險未認真核對受血者身份（找錯人）采錯血標本（一位護士同時采集兩位或兩位以上患者的血標本，將血樣注入到錯誤的試管中）采血標本的方法錯誤（從輸液管中直接獲取血標本，標本被嚴重稀釋）29采集血標本的細節(jié)管理血標本量少、溶血血標本的標簽?zāi)：磺?，信息過于簡單，貼錯等非醫(yī)護人員送標本有風(fēng)險30采集血液標本的細節(jié)管理制訂并嚴格執(zhí)行《工作環(huán)節(jié)交接制度》血庫工作人員與送檢醫(yī)護人員要逐項核對《輸血申請單》和受血者血標本標簽血標本來源不明應(yīng)重新采集受血者的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的，或者能代表患者當前免疫學(xué)狀態(tài)血標本符合要求后，血庫工作人員與送檢醫(yī)護人員雙方在血標本登記本上簽名確認31321、失血性血容量減少

失血導(dǎo)致血容量不足→組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移→組織灌注不足→血液濃縮→加重血容量不足。關(guān)鍵是補液，以恢復(fù)血容量，恢復(fù)組織灌注。丟失紅細胞導(dǎo)致缺氧,組織代謝紊亂,酸中毒,輸注紅細胞提高帶氧能力。

治療原則：止血、擴充血容量、抗休克。33失血量(成人)Hct輸液輸血選擇<500ml>0.30輸晶體液

500~1000>0.30輸晶體、膠體液1000~1500ml<0.30輸晶體液、膠體液,輸紅細胞1500~2500ml<0.30輸晶體液、膠體液、紅細胞懸液、適量全血>2500ml<0.30輸晶體液、膠體液,白蛋白或血漿、輸紅細胞懸液、全血

PT或APPT>1.5倍正常值加新鮮冰凍血漿TC<50╳109/L加輸血小板34成人失血1000ml血液成分失血前含量失血后含量Hbg/l12096總蛋白g/l7560白蛋白g/l4536纖維蛋白原g/l3.5g/l2.8g/l凝血因子活性100%80%35人體失血后血細胞代償機制粒細胞：骨髓貯存粒細胞數(shù)為循環(huán)中的10-15倍，有時出血時白細胞不降低，反而升高。血小板：正常人2/3分布于全身血液循環(huán)中，1/3貯存于脾臟內(nèi)。急性失血外周血小板一旦下降，首先血小板從脾臟進入血液循環(huán)，而且可以刺激骨髓巨核細胞分裂、增殖，代償性血小板生成增加，在2-3天內(nèi)即可恢復(fù)正常。紅細胞：失血后紅細胞生成能力，可代償性增加3倍，15mL/日增至50mL/日。36人體血漿蛋白的代償能力輕度失血病人，肝臟代償性的加倍合成血漿蛋白，包括各種凝血因子，正常白蛋白合成.2g/kg·d，60公斤的人生成白蛋白12g/d，應(yīng)急時可合成24g/d.相當于600ml以上全血中白蛋白的量，加上組織液返流帶入的白蛋白，一般失血所丟掉的白蛋白可在數(shù)小時后或當天內(nèi)補足。37相容性輸血面臨的風(fēng)險及控制措施風(fēng)險緊急情況下同型血不能滿足臨床需要，不輸血會危及患者生命可能遭患者家屬投訴相容性輸血在《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中無明確規(guī)定，血庫不敢執(zhí)行，不及時輸血又遭醫(yī)生抱怨，進退兩難38相容性輸血面臨的風(fēng)險及控制措施相容性輸血得不到醫(yī)生和患者家屬的認同相容性輸血，尤其是輸全血后改回輸注同型全血可能造成的溶血反應(yīng)39相容性輸血面臨的風(fēng)險及控制措施過程控制措施制訂并執(zhí)行《急診輸血管理制度》制訂并執(zhí)行《Rh(D)陰性患者輸血管理制度》相容性輸血堅持輸注ABO血型配合的紅細胞（不輸全血），改回同型輸血仍應(yīng)用紅細胞一般不會發(fā)生溶血反應(yīng)，因為現(xiàn)在使用的紅細胞中含血漿量很少相容性輸血既有搶救成功的病例，也有充分的科學(xué)依據(jù)。如不采取急診輸血措施，面臨的風(fēng)險可能更大40書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險及控制措施發(fā)血者與取血者必須進行“三查七對一確認”，準確無誤后，取血者在《血液出庫記錄本》上簽上全名，方可將血液發(fā)出三查一查血標本二查血袋三查配血報告單41書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險及控制措施七對一對血型二對姓名三對性別四對床號五對病案號六對《臨床輸血申請單》七對診斷42書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險及控制措施一確認：最后確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符血液要做到八不發(fā)：標簽破損，字跡不清不發(fā)血袋有破損、漏血不發(fā)血液中有明顯凝塊不發(fā)血漿呈乳糜狀或暗紅色不發(fā)43書寫配血單、發(fā)血面臨的風(fēng)險及控制措施血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒不發(fā)全血未搖動時，血漿層與紅細胞層的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血不發(fā)紅細胞呈紫紅色不發(fā)血液超過保存期不發(fā)44護士執(zhí)行輸血面臨的風(fēng)險及控制措施風(fēng)險未認真核對受血者身份（找錯人）拿錯血（同一病區(qū)在同一天有2名以上患者需要輸血時）血液在室溫下放置太久，導(dǎo)致細菌污染或某些成分喪失功能45臨床輸血細節(jié)管理血液成分的輸注方法不當，使其療效大為降低出現(xiàn)嚴重輸血不良反應(yīng)46臨床輸血細節(jié)管理過程控制措施制訂并執(zhí)行《護士執(zhí)行輸血管理制度》加強輸血患者的監(jiān)測，認真做好護理記錄47臨床輸血細節(jié)管理

要點輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋及血液顏色，準確無誤方可輸血輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷到床旁核對患者資料，確認與配血報告單相符，再次核對血液，用符合標準的輸血器進行輸血48臨床輸血細節(jié)管理

要點取回的血液應(yīng)盡快輸注，不得自行貯血。血液發(fā)出后原則上不能退回，如因故未能及時輸注，血液離開冰箱超過30分鐘，有任何跡象表明血袋已被打開過或有任何溶血現(xiàn)象應(yīng)當報廢。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水49臨床輸血細節(jié)管理

要點輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同獻血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。連續(xù)進行血液成分輸注時，輸血器應(yīng)至少每12小時更換一次輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常按《輸血不良反應(yīng)處理制度》處理50臨床輸血細節(jié)管理

要點輸血的時間限制全血或紅細胞應(yīng)該在離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血要在4小時內(nèi)輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當縮短時間）血小板收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內(nèi)輸完新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注。一般200mL血漿在20分鐘內(nèi)輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內(nèi)輸完51臨床輸血細節(jié)管理

要點血液加溫問題一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為：大量快速輸血成人大于50mL（kg?h），兒童大于15mL（kg?h

）嬰兒換血患者體內(nèi)有強冷凝集素血液加溫應(yīng)在專用血液加溫器中進行，不得在裝有熱水的容器中加溫52臨床輸血細節(jié)管理

要點輸血患者的監(jiān)測對每袋輸注的血液應(yīng)在輸