急性腦血管病淺論

急性腦血管病淺論授課內(nèi)容一、概述：腦血管病的概念、病因、病理和分類。二、缺血性腦血管病：TIA、腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。三、出血性腦血管?。耗X出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血。四、小結(jié)及病例分析。急性腦血管病概述

〔AcuteCerebrovascularDiseases〕一、概念：

急性腦血管病是突然由腦部血液循環(huán)障礙所引起的腦部病癥和局限性神經(jīng)功能缺損為特征的一組疾病。腦部血液供給椎基動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

Willis動(dòng)脈環(huán)二、病因心血管系統(tǒng)和其他系統(tǒng)或器官的病損。顱內(nèi)血管本身問題。

短暫腦缺血發(fā)作 缺血性中風(fēng) 〔血管痙攣、 狹窄、閉塞等〕 腦血栓 腦堵塞 腦栓塞血管病變＋血壓和／或血液變化 多灶性腦堵塞

動(dòng)脈硬化、高血壓、血液流變 出血性中風(fēng) 腦出血?jiǎng)用}瘤、低血壓等學(xué)異常、 〔血管破裂〕 蛛網(wǎng)膜下腔出血血管畸形、 血液病等血管炎等 混合性中風(fēng)同時(shí)或先后有出血、 缺血性病損

三、病理腦組織的缺血腦組織的出血四、分類按病程開展分類：短暫性腦缺血發(fā)作可逆性缺血發(fā)作進(jìn)展性卒中完全性卒中四、分類按發(fā)作形式分類急性：突然起病的腦血流循環(huán)障礙，表現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失。慢性：因慢性的血供缺乏而致腦代謝障礙和功能衰退。

缺血性腦血管疾病〔IschemicCerebrovasularDiseases〕分類短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死

一、短暫性腦缺血發(fā)作

〔Transientischemicattack,TIA〕〔一〕概念是指伴有局部病癥的短暫的腦血流循環(huán)障礙。病癥發(fā)生迅速，消失亦快，通常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十分鐘，并在24小時(shí)內(nèi)完全緩解，不留任何神經(jīng)功能缺損。多為腦堵塞的先兆?！捕嘲l(fā)病機(jī)理腦血管痙攣微栓塞盜血現(xiàn)象〔三〕臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)：可產(chǎn)生一過性單癱、偏癱、偏麻、偏盲、失語等。椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)腦干、小腦、枕葉缺血病癥，發(fā)作性眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難等，少數(shù)猝倒?！菜摹吃\斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn):中老年；突發(fā)一過性神經(jīng)功能喪失，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)；常有反復(fù)發(fā)作史；間隙期無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。鑒別診斷局部性癲癇；暈厥；內(nèi)耳眩暈癥；阿－斯綜合征。〔五〕治療病因治療藥物治療手術(shù)治療藥物治療擴(kuò)張血管，改善腦循環(huán)：川芎、地巴唑抑制血小板聚集：腦心舒、潘生丁、阿斯匹林、抵克力得、氯吡格雷解除血管痙攣：尼莫地平、西比靈手術(shù)治療動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)〔CEA〕血管架橋術(shù)經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)成形術(shù)〔PTA〕經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)支架成形術(shù)〔PTAs〕二、腦血栓形成

(Cerebralthrombosis)指腦動(dòng)脈管壁發(fā)生病損，形成血栓，使腦血管狹窄、閉塞，引起局部腦組織缺血壞死〔腦梗死〕。㈠病因及發(fā)病機(jī)理血管病變其它疾?、宀∫蚣鞍l(fā)病機(jī)理血管病變其它疾病㈡臨床表現(xiàn)突然起病，數(shù)分鐘－數(shù)小時(shí)達(dá)頂峰，多在安靜情況下發(fā)病，發(fā)病前可有TIA病史。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)共同特點(diǎn)：對(duì)側(cè)中樞性偏癱、面舌癱，對(duì)側(cè)感覺減退，優(yōu)勢(shì)半球失語，單眼視力減退。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)共同特點(diǎn)穿插性癱瘓，感覺障礙。眩暈，共濟(jì)失調(diào)，皮層盲。㈢輔助檢查CSF

多數(shù)正常CT

低密度病變區(qū)MRI

較早發(fā)現(xiàn)低密度信號(hào)TCD

可發(fā)現(xiàn)腦各部血流改變r(jià)-CBF

區(qū)域性腦血流減少DSA

顯示病變的血管ACDBA——CTB——MR彌散加權(quán)C——MRT2加權(quán)D——MRT1加權(quán)㈣診斷診斷要點(diǎn)：老年人；可伴高血壓，高血糖，高血脂；可有前驅(qū)TIA史；常在安靜情況下〔如夜間醒后〕發(fā)??；腦部病癥輕，局灶病癥重；CT或MRI示“腦堵塞病灶〞。三、腦栓塞

〔Cerebralembolism〕指腦血管被血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體或氣體栓子阻塞。㈠病因心源性風(fēng)心房顫細(xì)菌性心內(nèi)膜炎心臟手術(shù)非心源性氣栓附壁血栓脂肪栓癌栓羊水栓塞㈡臨床表現(xiàn)突然起病，數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)頂峰；無先兆，可有意識(shí)障礙、偏癱、偏身感覺障礙、癲癇發(fā)作?？砂橛行呐K瓣膜雜音、房顫、胸痛、呼吸困難。㈢輔助檢查

〔同腦血栓形成〕

㈣診斷診斷要點(diǎn)：突然發(fā)病，可伴昏迷；有腦部病癥和局灶病癥；有栓子來源背景。四、腔隙性堵塞〔Lacunarinfarction〕小動(dòng)脈硬化、閉塞所致微小的腦組織缺血、壞死和軟化；不同部位腔梗，臨床病癥不同。五、腦堵塞的鑒別診斷腦栓塞腦血栓腦出血顱內(nèi)腫瘤腦內(nèi)轉(zhuǎn)移癌硬膜下血腫病毒性腦炎。六、腦堵塞的治療病因治療內(nèi)科治療腦堵塞的治療改善微循環(huán)低右、川芎、腦心舒，擴(kuò)容、RBC解聚、血粘度↓血小板抑制劑阿斯匹林、潘生丁、抵克立得、氯吡格雷改善紅細(xì)胞變形性 已酮可可堿、潘通〔Pentomer〕、巡能泰(Trental)300mg靜滴1-2次/日，400mg口服2/日腦堵塞的治療溶栓治療目的：溶解血栓；迅速恢復(fù)堵塞區(qū)域的血流灌注；減輕神經(jīng)元的損傷；挽救缺血半暗帶時(shí)間窗：靜脈<3h；動(dòng)脈<6h應(yīng)用藥物；尿激素60萬u—345萬u重組組織型纖溶酶原激活劑〔rt-PA〕10mg-100mg并發(fā)癥：腦水腫；血管再閉；出血。腦堵塞的治療降纖治療：目的：降解血中的纖維蛋白原；增強(qiáng)纖溶激活系統(tǒng)的活性；抑制血栓形成。應(yīng)用藥物： 東菱克栓酶第1、2天各10萬u

，第3、4天各5萬u

。腦堵塞的治療抗凝治療目的：防止血栓擴(kuò)展和新的血栓形成。應(yīng)用藥物： 肝素12500-15000u/500-1000ml靜滴1-3天。低分子肝素鈣〔速避凝〕4100u2/日低分子肝素鈉〔法安明〕5000u2/日腹壁皮下注射腦堵塞的治療擴(kuò)張血管 鈣離子通道阻滯劑 尼莫地平、西比靈、尼莫通。地巴唑等腦組織代謝激活劑 ATP、CoA、腦復(fù)康、愛維治、腦活素、胞二磷膽堿減輕腦水腫腦堵塞的治療血液稀釋療法自由基去除劑自體血回輸光量子治療低能量氦氖激光血管內(nèi)照射高壓氧治療腦堵塞的治療手術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)康復(fù)期的治療出血性腦血管病

〔HemorrhagicCerebrovascularDiseases〕腦出血

〔Cerebralhemorrhage〕

指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血.㈠病因及發(fā)病機(jī)理血管病變血液病腦腫瘤㈡臨床表現(xiàn)50以上中老年人，常在活動(dòng)用力沖動(dòng)時(shí)突然起病。全腦病癥 頭痛、嘔吐，可呈咖啡樣；意識(shí)障礙，昏迷，腦疝；腦膜刺激征。㈡臨床表現(xiàn)局部神經(jīng)病癥：基底節(jié)區(qū)出血：〔外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型〕三偏病癥丘腦出血： 對(duì)側(cè)偏身深淺感覺障礙，癱瘓輕，雙眼球向下凝視。橋腦出血： 同側(cè)周圍性面神經(jīng)、外展神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)中樞性偏癱。㈡臨床表現(xiàn)局部神經(jīng)病癥小腦出血： 嚴(yán)重眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、眼震、眼球反側(cè)偏斜、頸強(qiáng)。腦葉出血： 額葉、頂葉、枕葉、顳葉不同部位的出血。㈢輔助檢查白細(xì)胞：輕度增高。CSF壓力高，破入腦室可血性。CT：出血區(qū)高密度，水腫區(qū)低密度，側(cè)腦室及中線移位、變形。㈣診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：中老年突然起病，有高血壓史，顱內(nèi)高壓癥，局灶性神經(jīng)體征，CT示高密度。鑒別診斷CO中毒、藥物中毒糖尿病、低血糖昏迷肝昏迷、尿毒癥昏迷腦外傷昏迷顱內(nèi)感染二蛛網(wǎng)膜下腔出血

〔SubarachnoidHemorrhage〕顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，分外傷性，自發(fā)性〔原發(fā)性/繼發(fā)性〕。㈠臨床表現(xiàn)30~60歲起病，突然起病。劇烈頭痛、嘔吐，可有意識(shí)障礙，精神障礙，癲癇發(fā)作。神經(jīng)系統(tǒng)體征。腦膜刺激征?？捎袆?dòng)眼外展神經(jīng)麻痹，少數(shù)輕偏癱，輕度發(fā)熱。㈡輔助檢查白細(xì)胞輕度高。CSF均勻血性，壓力高。CT蛛網(wǎng)膜下腔有高密度影。DSA：動(dòng)脈瘤，血管畸形。㈢診斷及鑒別診斷突然頭痛嘔吐；腦膜刺激征陽性；血性CSF。鑒別診斷腦膜炎瘤卒中精神病三出血性腦血管病的治療一般處理臥床休息，保持安靜。保持呼吸道通暢。保持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。防止并發(fā)癥。減輕腦水腫，降低顱壓三出血性腦血管病的治療止血?jiǎng)?6-氨基已酸，抗血纖溶芳酸止痛，解痙〔SAH〕控制血壓手術(shù)治療康復(fù)療法小結(jié)急性腦血管病的概念及分類TIA的概念急性腦血管病的診斷要點(diǎn)與鑒別診斷病因，起病形式臨床表現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征實(shí)驗(yàn)室檢查定位診斷與定性診斷治療腦梗死的治療原那么腦出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原那么急性腦血管病診斷方法的要點(diǎn)：確定是否卒中？起病方式腦部病癥和局灶體征原發(fā)病的病史及病癥急性腦血管病診斷方法的要點(diǎn)：區(qū)別卒中類型：缺血：除栓塞，急中有緩，局灶病癥重于腦部病癥。出血：急性起病，局灶病癥與腦部病癥一樣重。病例分析例一男性，67歲。既往有高血壓病史20余年，未正規(guī)治療。本次于2003年下午4時(shí)打麻將時(shí)突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐，嘔吐為非噴射樣，伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，大小便失禁。查體：嗜睡，血壓200/120mmHg，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)Babinski征〔+〕，頸略抵抗。病例分析例二女性，73歲，既往有糖尿病、冠心病多年。病前三天有屢次發(fā)作性右側(cè)肢體麻木、無力，數(shù)分鐘后自行緩解。本次發(fā)病主要為清晨起床時(shí)感穿衣困難，口齒不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈活，無明顯頭痛，感頭暈，無惡心、嘔吐。查