ITP的規(guī)范化診治

病歷摘要姓名蔡××性別：男年齡：84歲籍貫：天義就診時(shí)間：年11月21日主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少6月?，F(xiàn)病史：患者于6月前體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少，為30×109/L,當(dāng)時(shí)考慮“藥物相關(guān)血小板減少癥〞，予患者停用“西洛他唑〞，1月后復(fù)查血常規(guī)血小板50×109/L,后未再?gòu)?fù)查，10天前患者出現(xiàn)偶有鼻衄，偶有“咳痰帶血〞，1天前偶爾發(fā)現(xiàn)左手瘀斑，遂就診于我院門診查血常規(guī)血小板8×109/L。近期患者無發(fā)熱，無牙齦出血，無血尿血便，無頭暈頭痛，無腹痛腹脹。

--病歷分享第一頁(yè)，共43頁(yè)。既往史：2型糖尿病史20余年，平素應(yīng)用諾和靈50R治療，高血壓病史10余年，收縮壓最高達(dá)180mmHg，平素口服替米沙坦、硝苯地平緩釋片治療，8年前發(fā)現(xiàn)雙下肢動(dòng)脈斑塊，口服西洛他唑治療，半年前因“血小板減少〞停藥，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)遺傳性出血病史，否認(rèn)毒物接觸史，否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)風(fēng)濕病等病史。--病歷分享第二頁(yè)，共43頁(yè)。

查體

T36.2℃P94/minR20/minBp210/100mmHg

神清語(yǔ)明，左手手背可見大片陳舊性瘀斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺查體未及明顯異常，腹部無壓痛，肝脾未及，未及包塊，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)未及異常。

輔助檢查

血常規(guī)：WBC×109/l，Hb132g/l，Plt8×109/l(2次)

血涂片分類:血小板單個(gè)可見，量少。--病歷分享第三頁(yè)，共43頁(yè)。1.患者尚需完善哪些檢查？2.初步臨床診斷？？問題一--病歷分享第四頁(yè)，共43頁(yè)。1常規(guī)：2腫瘤標(biāo)記物：血CEA、CA199、f-PSA/p-PSA大致正常3風(fēng)濕系列檢查：抗核抗體譜〔-〕;免疫8項(xiàng)〔-〕;抗心磷脂抗體(-)4病毒檢測(cè)：抗體四項(xiàng)〔-〕5腹部B超：肝脾無腫大，脾內(nèi)多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，大者1.5×1.8cm，上腹部CT平掃未見明顯異常。6血涂片分類:白細(xì)胞、紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，血小板單個(gè)可見，量少。7骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)增生III級(jí)，巨核細(xì)胞135個(gè)，顆粒型131個(gè)，裸核型4個(gè)。結(jié)論：巨核細(xì)胞成熟障礙輔助檢查您認(rèn)為尚需完善哪些檢查？--病歷分享第五頁(yè)，共43頁(yè)。1初步診斷原發(fā)性免疫性血小板減少癥〔ITP〕2請(qǐng)給出ITP的分期⑴新診斷ITP⑵持續(xù)性ITP⑶慢性ITP⑷重癥ITP請(qǐng)您確定診斷及治療策略問題二--病歷分享第六頁(yè)，共43頁(yè)。ITP的診斷〔年專家共識(shí)〕1．至少2次化驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常2．脾臟一般不增大3．骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙4．需排除其它繼發(fā)性血小板減少癥第七頁(yè)，共43頁(yè)。繼發(fā)性血小板減少癥假性血小板減少骨髓增生異?！睞A和MDS〕藥物誘導(dǎo)的血小板減少淋巴系統(tǒng)增殖性疾病自身免疫性疾病惡性血液病慢性肝病脾功能亢進(jìn)妊娠血小板減少血小板消耗性減少感染等所致的繼發(fā)性血小板減少甲狀腺疾病先天性血小板減少鑒別診斷第八頁(yè)，共43頁(yè)。ITP的分期〔新標(biāo)準(zhǔn)〕1新診斷的ITP指診斷后3個(gè)月以內(nèi)的血小板減少的所有ITP患者2慢性ITP指血小板減少持續(xù)超過12個(gè)月的所有ITP患者3難治性ITP〔同時(shí)滿足以下3個(gè)條件〕①脾切除后無效或者復(fù)發(fā)；②需要〔如腎上腺皮質(zhì)激素〕治療以降低出血的危險(xiǎn)③除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為原發(fā)性ITP4重癥ITP血小板計(jì)數(shù)低于10×109/L，且有活動(dòng)性出血或常規(guī)治療后新發(fā)出血5持續(xù)性ITP診斷后3-12個(gè)月的血小板持續(xù)減少ITP診斷第九頁(yè)，共43頁(yè)。

⑴告知病情⑵輸注血小板懸液，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)及出血表現(xiàn)⑶甲強(qiáng)龍1000mgivgttst×3天

40mgqdivgtt

⑷IVIgg/kg.d×5d或1g/kg.d×1-3d急重癥ITP治療原那么

第十頁(yè)，共43頁(yè)。請(qǐng)您給出維持治療方案1強(qiáng)的松50mgQD血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定后2強(qiáng)的松每1-2周減5mg，至5--10mg/d維持3-6〔至10--15〕問題三--病歷分享第十一頁(yè)，共43頁(yè)。1.完全反響(CR)2.有效(R)3.無效(NR)請(qǐng)您做出ITP治療后療效評(píng)估療效判斷標(biāo)準(zhǔn)第十二頁(yè)，共43頁(yè)。1．完全反響(CR)治療后血小板數(shù)≥100×109/L且沒有出血。2．有效(R)治療后血小板數(shù)≥30×109/L并且至少比根底血小板數(shù)增加兩倍，且沒有出血3．無效(NR)治療后血小板數(shù)<30×109/L或者血小板數(shù)增加不到根底值的兩倍或者有出血。在定義CR或R時(shí)，應(yīng)至少檢測(cè)兩次，其間至少間隔7天ITP療效判斷“ITP診斷治療專家共識(shí)會(huì)〞〔中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)專業(yè)委員會(huì)止血與血栓學(xué)－－〕第十三頁(yè)，共43頁(yè)。重命名“ITP〞－－－“〔PrimaryImmuneThrombocytoPenia〞(原發(fā)免疫性血小板減少癥)“immune(免疫性)〞－－強(qiáng)調(diào)由免疫介導(dǎo)而發(fā)病防止使用“idiopathic(特發(fā)性)〞“purpura(紫癜)〞--〔許多患者僅有血小板減少，并無出血體征〕[ITP--Immune/idiopathicthrombocytopenicpurpura]ITP

---命名更新RodeghieroF,Blood12;113(11):2386-93ProvanD,etal.blood,115:168-186第十四頁(yè)，共43頁(yè)。自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度破壞新觀點(diǎn)體液免疫：自身抗體介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成缺乏細(xì)胞免疫：細(xì)胞毒T細(xì)胞直接溶解血小板，致過度破壞ITP發(fā)病機(jī)制NatMed.2003;9(9):1123-1124.第十五頁(yè)，共43頁(yè)。治療目的防止嚴(yán)重出血，降低病死率，而不是使患者的血小板計(jì)數(shù)到達(dá)正常預(yù)后大部分ITP患者的預(yù)后良好，極少病人需要住院治療，ITP患者的死亡率與正常人群間無顯著差異第二部分ITP標(biāo)準(zhǔn)化治療BrJHaematol.2003;122(6):966-974.ProvanD,etal.blood,115:168-186ITP治療第十六頁(yè)，共43頁(yè)?！锍扇薎TP患者血小板≥30×109/L，無出血表現(xiàn)，且不從事增加出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，不予治療，只觀察和隨訪★假設(shè)患者有出血病癥，無論此時(shí)血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療Whoshouldbetreated?

EurJHaematol.2006;76(5):427-431.第十七頁(yè)，共43頁(yè)。①年齡和患病時(shí)間，年齡增加和患病時(shí)間延長(zhǎng)②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷④未被控制的高血壓⑤外科手術(shù)或外傷⑥感染⑦服用阿司匹林、非甾體類及華法林等治療方案及原那么JThrombThrombolysis.2007;24(2):163-168AmJHematol.2004;76(3):205-213BrJHaematol.2003;120(4):574-596..---增加出血風(fēng)險(xiǎn)因素第十八頁(yè)，共43頁(yè)。1劑量0.5to2mg/kg/d，×2-4周穩(wěn)定后劑量逐漸減少到5mg～10mg/d維持3月～6月2反響率70%-80%ofpatientsrespondinitially3起效時(shí)間Severaldaystoseveralweeks潑尼松治療無效標(biāo)準(zhǔn)潑尼松治療4周，無反響，應(yīng)迅速減量至停用

一線治療〔1〕〔First-linetreatment〕

ITP治療潑尼松〔龍〕〔Prednis(ol)one〕JThrombThrombolysis.2007;24(2):163-168第十九頁(yè)，共43頁(yè)。1劑量和療程〔treatmentstrategy〕40mgdailyfor4devery2wkfor1-4cycles2反響率〔responserate〕Upto90%ofpatientsrespondinitially3起效時(shí)間〔timetoresponse〕Severaldaystoseveralweeks地塞米松〔Dexamethasone〕ITP治療一線治療〔2〕〔First-linetreatment〕ProvanD,etal.blood,115:168-186Blood.;113(11):2386-2393.第二十頁(yè)，共43頁(yè)。注意感染骨質(zhì)疏松股骨頭壞死〔二膦酸鹽預(yù)防治療〕高血壓糖尿病急性胃粘膜病變HBVDNA復(fù)制程度較高禁用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用副反響SeminHematol.2007;44(4suppl5):S24-S34.第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。一線治療〔3〕〔First-linetreatment〕靜脈丙種球蛋白〔IVIg〕ITP治療適應(yīng)癥①ITP的緊急治療②不能耐受腎上腺糖皮質(zhì)激素或者擬行脾切除前準(zhǔn)備③合并妊娠或分娩前④部分慢作用藥物〔如達(dá)那唑或硫唑嘌呤〕發(fā)揮療效之前用法1劑量和療程0.4g/kg/dfor5dor1g/kg/dfor1-3d2反響率80%3起效時(shí)間manyrespondin24h，typically2-4d第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。1概念：重度ITP血小板<10x109／L+臨床臟器活動(dòng)性出血：胃腸道，泌尿生殖道，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)等2治療一般治療①停抑制血小板的藥物②控制高血壓③部分加壓止血④控制月經(jīng)過多⑤纖溶抑制劑〔如6-氨基已酸〕等止血治療①IVIg[1.0g/(kg?d)×2～3天]和/或甲強(qiáng)龍(1.0g/d×3天)②血小板懸液+IVIg+強(qiáng)的松③rhFⅦa諾其7400元x3ITP急癥處理〔Emergencytreatments〕ITP治療ProvanD,etal.blood,115:168-186第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。血小板數(shù)的參考平安值

口腔科檢查≥20×109/L拔牙或補(bǔ)牙≥30×109/L小手術(shù)≥50×109/L大手術(shù)≥80×109/L自然分娩≥50×109/L剖腹產(chǎn)≥80×109/LITP治療第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。激素治療無效需較高劑量潑尼松，維持量大于30mg/d才能維持平安血小板計(jì)數(shù)脾切除的禁忌癥：年齡小于16歲妊娠早期因其它疾病不能手術(shù)療效有效率70％～90％長(zhǎng)期完全緩解45％～60％脾切除適應(yīng)癥ITP的二線治療---脾切除 ITP治療ArchInternMed.2000;160(11):1630-1638.第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。①硫唑嘌呤〔Azathioprine〕常用劑量為100mg～150mg/d，分2～3次口服，根據(jù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整劑量。②環(huán)孢素A〔CyclosporinA〕常用劑量為5mg/(kg?d),分二次口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量③達(dá)那唑〔Danazol〕常用劑量為400mg～800mg/d，分2～3次口服，起效慢，需持續(xù)使用3月～6月。與腎上腺糖皮質(zhì)激素結(jié)合，可減少腎上腺糖皮質(zhì)激素用量，對(duì)月經(jīng)過多者尤為適用--藥物治療ITP的二線治療〔1〕ITP治療Blood.2001;97(9):2549-2554.第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。①抗CD20單克隆抗體〔Rituximab〕劑量：375mg/m2，靜脈滴注，每周1次，共4次起效4～8周內(nèi)或100mg靜脈滴注，每周一次，共四次②TPO受體沖動(dòng)劑血小板生成素?cái)M肽romiplostim〔Nplate，AMG531〕③重組TPO劑量1.0mg/(kg?d)×14天國(guó)內(nèi)難治性ITP患者副作用細(xì)微，患者可耐受ITP的二線治療〔2〕

--藥物治療ITP治療第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。①長(zhǎng)春新堿〔VCR〕劑量：1.4mg/m2〔Max2mg〕,每周1次，共3～6次②長(zhǎng)春花堿酰胺〔VDS〕劑量：4mg每周一次，緩慢靜滴，共3～6次副作用周圍神經(jīng)炎、脫發(fā)和白細(xì)胞減少等ITP的二線治療〔3〕ITP治療JThrombThrombolysis.2007;24(2):163-168.第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。治療ITP的各種藥物的特點(diǎn)第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。治療ITP各種藥物的特點(diǎn)第三十頁(yè)，共43頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)劑量美羅華治療難治性ITP第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。低劑量美羅華(100mgiv1/周×4周)治療ITP

Zajaetal.Haematologica.;93:930-3.結(jié)論：低劑量rituximab治療ITP標(biāo)準(zhǔn)劑量rituximab的療效相似，起效稍慢ITP治療第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。ITP的治療選擇總結(jié)EurJHaematol.2006;76(5):427-431.ITP治療第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。難治性ITP的治療

(Patientsfailingfirst-andsecond-linetherapies)糖皮質(zhì)激素、IVIg、抗-Rh〔D〕治療和脾切除無效〔包括不合適或不愿意脾切除的患者〕，以維持平安的血小板程度治療環(huán)磷酰胺結(jié)合化療嗎替麥考吩酯〔驍悉〕Campath-1H、HSCT等ITP治療難治性ITP★★L(fēng)ancet.2001;358(9299):2122-2125.ProvanD,etal.blood,115:168-186第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。一和二線治療失敗的ITP患者第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。

定義

妊娠前無血小板減少的病史,妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常值(<100×109/L)

特點(diǎn)

多于妊娠中晚期發(fā)病無明顯出血表現(xiàn)及病史產(chǎn)后血小板多在2～12周恢復(fù)正常新生兒不發(fā)生血小板減少和出血妊娠合并血小板減少癥(gestationalthrombocytopenia,GTpregnancyassociatedthrombocytopenia,PAT)Blood.2004;103(2):500-506.第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。出現(xiàn)細(xì)微無病癥的血小板減少無血小板減少的既往史出現(xiàn)于妊娠晚期(第3個(gè)3月)與新生兒血小板減少無關(guān)分娩后自愈良性自限性疾病，母嬰均無出血風(fēng)險(xiǎn)PAT特點(diǎn)CurrOpinHematol.2007，14(5):574-80.ITP治療第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。妊娠合并ITP的治療

〔Targetplateletcountsfortreatment〕治療(1)whenthepatientissymptomatic(2)plateletcountsfallbelow20to30×109/L(3)Toproduceanincreaseinplateletcounttoalevelconsideredsafeforprocedures.承受觀察Patientswithplateletcounts=20to30×109/LTheyshouldbemonitoredmorecloselyasdeliveryapproachesJThrombHaemost.2006;4(11):2377-2383Blood.;113(11):2386-2393..第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。激素治療時(shí)間和劑量妊娠第3個(gè)3月開場(chǎng)強(qiáng)的松初始劑量1