藍光行動-社區(qū)胰島素單元學(xué)習(xí)資料

藍光行動—社區(qū)胰島素管理單元藍光行動子項目胰島素管理單元目的探索適合中國國情的以社區(qū)和基層醫(yī)院為核心的糖尿病患者管理體系

建立三甲醫(yī)院有經(jīng)驗醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生的導(dǎo)師培訓(xùn)機制促進社區(qū)糖尿病患者的胰島素起始使用和優(yōu)化管理提高社區(qū)糖尿病患者的血糖控制達標率和安全性

項目流程挑選進入項目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立導(dǎo)師制，并進行導(dǎo)師確認及培訓(xùn)建立管理單元以三甲醫(yī)院導(dǎo)師為單位的輔導(dǎo)課每2個月1次，每名三甲醫(yī)院導(dǎo)師指導(dǎo)20名社區(qū)醫(yī)生每名社區(qū)醫(yī)生管理20名使用胰島素的患者，在本活動期間可隨時向三甲醫(yī)院導(dǎo)師電話求助每名社區(qū)醫(yī)生管理20名患者，每周隨訪1次，為期6個月每周隨訪時測定空腹血糖并紀錄，結(jié)合患者自測血糖水平每周調(diào)整1次胰島素劑量，直至空腹血糖達標胰島素管理單元模式1名三甲醫(yī)院導(dǎo)師指導(dǎo)20名社區(qū)醫(yī)生1名社區(qū)醫(yī)生管理20名使用胰島素的患者項目評估統(tǒng)計每名醫(yī)生管理的患者從基線至終點HbA1c的變化（血糖控制達標率）和嚴重低血糖發(fā)生率進行胰島素管理單元管理患者的達標率和低血糖發(fā)生率評比優(yōu)秀醫(yī)生獲得參加中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會全國會議的全額資助社區(qū)胰島素使用方案糖尿病在我國呈爆發(fā)性流行IDF.DiabetesAtlas4thed.YangWY,etal.NJEM.2010;362:10901998-2006年我國A1C達標率%HbA1c≥6.5%

92%

74%

89%

77%%HbA1c≥7%

83%

59%

74%

59%8.87.77.57.601234567891011121998200120032006HbA1c(%)6.5%CurrMedResOpin2009,25(1):39–45國內(nèi)血糖控制狀況堪憂門診患者血糖控制情況（2007）接受治療的患者比例HbA1c平均水平HbA1c<6.5%的比例HbA1c<7.0%的比例單用一種口服藥23.9%7.819.1%33.7%聯(lián)用兩種或以上口服藥42.7%8.112.3%23.9%單用胰島素8.5%8.58.7%15.7%聯(lián)用口服藥和胰島素24.8%8.412.5%20.6%總體100%8.113.6%24.7%n=1488門診患者(不包括不用口服藥及胰島素的患者和缺失值)中國糖尿病控制現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果(CODIC2)7698HbA1Ｃ

(%)10單一口服降糖藥治療飲食和鍛煉口服降糖藥聯(lián)合治療口服降糖藥+

基礎(chǔ)胰島素單一口服降糖藥治療劑量遞增糖尿病病程

口服降糖藥+餐時胰島素注射糖尿病的治療模式CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.口服降糖藥+

預(yù)混胰島素時間（確診后年數(shù)）12345678910111213141516?????9.59.08.58.07.57.06.56.0HbA1C(%)建立了“不良”的代謝記憶增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險“代謝記憶效應(yīng)”與血糖控制的效果VADT研究提示：糖尿病早期不良血糖控制累積“記憶效應(yīng)”Diabetologia2009;52:1219-26加強門診胰島素使用，提高血糖控制達標率基礎(chǔ)胰島素與餐時胰島素的生理性分泌Insulin(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600TimeofdayNormalfreeinsulinlevels(mean)各種胰島素的作用持續(xù)時間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時間（小時）246810121416182022胰島素治療方案

根據(jù)20062009年ADA以及2007年中國糖尿病治療指南，胰島素治療方案遵循“三步階梯治療”起始治療基礎(chǔ)-追加治療強化治療起始治療1、基礎(chǔ)胰島素治療概念和適應(yīng)癥：

當生活方式干預(yù)+一種或多種口服降糖藥仍不能使血糖達標（HbA1c7%）時，即可啟用基礎(chǔ)胰島素治療(NPH\甘精胰島素\地特胰島素)基礎(chǔ)胰島素的作用持續(xù)時間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）長效胰島素類似物240相對胰島素作用時間（小時）246810121416182022起始治療-基礎(chǔ)胰島素治療方案：

（1）口服降糖藥+睡前NPH，每日一次。起始劑量為10個單位。根據(jù)空腹血糖檢測調(diào)整劑量

（2）口服降糖藥+睡前或早餐前長效胰島素類似物，每日一次。起始劑量為10個單位。根據(jù)空腹血糖檢測調(diào)整劑量4:002550758:0012:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素水平

(μU/mL)

時間8:00基礎(chǔ)胰島素注射和血糖監(jiān)測點起始治療-基礎(chǔ)胰島素治療血糖監(jiān)測方案：主要檢測早餐前血糖（空腹血糖），每日一次。如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖。如有夜間低血糖或不可解釋的空腹血糖增高，可檢測夜間血糖（0-3AM）胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，至空腹血糖達標（見表1）。起始治療的胰島素劑量調(diào)整表1：口服降糖藥+睡前基礎(chǔ)胰島素

空腹血糖(mmol/l)長效胰島素類似物劑量調(diào)整2.84U2.8－4.42U4.5－6.1不調(diào)整6.2－8.02U8.1－11.04U11.0+6U起始治療2、預(yù)混胰島素概念和適應(yīng)癥：

生活方式干預(yù)+一種或多種口服降糖藥的情況下血糖仍然控制不佳（HbA1c>7%)的情況下，可加用預(yù)混胰島素，但須停用胰島素促泌劑各種胰島素的作用持續(xù)時間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.常規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）240相對胰島素作用時間（小時）246810121416182022NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素240相對胰島素作用時間（小時）246810121416182022起始治療-預(yù)混胰島素治療方案：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日左右按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前

血糖監(jiān)測方案：主要監(jiān)測早餐前和晚餐前血糖。在起始胰島素治療階段不需監(jiān)測餐后血糖如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖

預(yù)混胰島素注射和血糖監(jiān)測點70/30Aspart

血漿胰島素（M）LuzioS,etal,Diabetologia.2006Jun;49(6):1163-8起始治療-預(yù)混胰島素治療胰島素調(diào)整方案：根據(jù)早餐前血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量每3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量根據(jù)血糖水平在1-4單位，直到血糖達標（表2）起始治療-預(yù)混胰島素的調(diào)整表2早餐前血糖/晚餐前血糖(mmol/l)晚餐前/早餐前胰島素劑量調(diào)整<2.8-4U2.8－4.4-2U4.5－6.1不調(diào)整6.2－8.0+2U>8.0+4U基礎(chǔ)+追加餐時胰島素治療

適應(yīng)癥和概念：

如果空腹血糖控制基本達標,但HbA1c≥7%，檢查午餐、晚餐前和睡前血糖水平升高者，根據(jù)情況加用第2針胰島素

基礎(chǔ)+追加餐時胰島素治療方案：

睡前中效/長效胰島素+任一餐時短效或速效胰島素血糖監(jiān)測方案檢測空腹血糖和注射餐時胰島素后下一餐前血糖如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖4:002550758:0012:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素水平

(μU/mL)

時間8:00基礎(chǔ)胰島素+早餐追加注射和血糖監(jiān)測點4:002550758:0012:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素水平

(μU/mL)

時間8:00基礎(chǔ)胰島素+午餐餐時注射和血糖監(jiān)測點4:002550758:0012:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素水平

(μU/mL)

時間8:00基礎(chǔ)胰島素+晚餐追加胰島素注射和血糖監(jiān)測點基礎(chǔ)+追加餐時胰島素治療胰島素調(diào)整方案：睡前中效或長效胰島素的調(diào)整方案同表1餐前胰島素一般首劑給予4U，根據(jù)下次餐前血糖的水平調(diào)整上一餐餐前胰島素劑量（表3）基礎(chǔ)+追加餐時胰島素治療表3餐前血糖（mmol/L）上一餐餐前胰島素劑量調(diào)整＜2.8-4U2.8－4.4-2U4.5－6.1不調(diào)整6.2－8.0+2U＞8.0+4U強化治療方案

概念和適應(yīng)癥：

在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后血糖控制不達標（HbA1c>7%）者；需要進餐時間靈活的患者；基礎(chǔ)+追加一次餐時胰島素治療血糖控制仍未達標（HbA1c>7%）的患者；在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖控制仍未達標（HbA1c>7%）或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者。強化治療方案方案：

三餐前短效/速效胰島素+睡前中效/長效胰島素血糖監(jiān)測方案：監(jiān)測三餐前、睡前血糖。

如有低血糖表現(xiàn)可隨時測血糖

4:002550758:0012:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素水平

(μU/mL)

時間8:00基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素注射和血糖監(jiān)測點20:0020:00強化治療方案胰島素調(diào)整方案：根據(jù)空腹（早餐前）血糖調(diào)整睡前中效/長效胰島素用量（參考表1），根據(jù)午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平調(diào)整三餐前的胰島素用量（參考表3）。餐前胰島素一般首劑給予4U，根據(jù)下次餐前血糖的水平調(diào)整上一餐餐前胰島素劑量。一般先對最高餐前血糖值進行調(diào)整，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-2個注射點，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1-4單位，直到4點血糖達標。強化治療方案表4基礎(chǔ)胰島素+三餐前胰島素晚餐后血糖（mmol/l）晚餐前胰島素劑量調(diào)整＜4.4-4U4.5－6.1-2U6.2－7.8不調(diào)整7.9－10.0+2U＞10.0+4U胰島素治療方案的優(yōu)化和方案轉(zhuǎn)換優(yōu)化：

基線HbA1c≥8%的患者在原胰島素治療的方案上，通過血糖檢測發(fā)現(xiàn)血糖控制的不足之處并據(jù)此調(diào)整胰島素的劑量來提高血糖的控制水平方案轉(zhuǎn)換：

研究開始后三個月查HbA1c，如不達標（HbA1仍>7.0%），則可按照以下順序進行方案轉(zhuǎn)換，每個方案的試用時間為三個月，如HbA1c控制達標則可停留在原方案如已經(jīng)轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素+三餐前胰島素治療方案，則在此方案的基礎(chǔ)上進行在自我血糖監(jiān)測基礎(chǔ)上的精細調(diào)節(jié)，包括監(jiān)測餐后兩小時血糖并在此基礎(chǔ)上采取措施改進餐后血糖的控制，

胰島素泵治療也可以改進血糖的控制，

可轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進行

基礎(chǔ)胰島素治療→基礎(chǔ)+追加餐時胰島素治療→基礎(chǔ)胰島素+三餐前胰島素治療

預(yù)混胰島素治療→人胰島素類似物預(yù)混制劑治療→基礎(chǔ)胰島素+三餐前胰島素治療

基礎(chǔ)