房室折返性心動(dòng)過速

房室折返性心動(dòng)過速08級(jí)心內(nèi)科徐林松

指導(dǎo)老師劉仁光教授1編輯ppt

主要內(nèi)容一.概述二.流行病學(xué)三.解剖基礎(chǔ)及其分型四.發(fā)生機(jī)制五.心電圖特點(diǎn)六.鑒別診斷七.治療原則2編輯ppt

概述

房室旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)歸屬室上性心動(dòng)過速(SVT)范疇,但激動(dòng)折返徑路并不局限于希氏束以上,心室也是折返徑路的必需成分發(fā)作性心悸是室上速病人最多見臨床癥狀,需要與其他心悸表現(xiàn)的心臟疾病相鑒別。3編輯ppt

流行病學(xué)

房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)的發(fā)生率僅次于房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)，約占全部室上性心動(dòng)過速(SVT)的50%左右。4編輯ppt

解剖基礎(chǔ)及分型●解剖基礎(chǔ)除正常下傳通路外，還存在房室旁道(AP)-Kent束圖15編輯ppt解剖基礎(chǔ)及分型圖2房室旁路示意圖1.Kent束2.房-希氏束3.結(jié)室纖維4.分支室纖維5.房室結(jié)6.希氏束6編輯ppt

解剖基礎(chǔ)及分型●分型

房室折返性心動(dòng)過速

順向型（90%）

逆向型（10%）正路下傳旁路逆?zhèn)髋月废聜髡纺鎮(zhèn)?編輯ppt(一)順向型房室折返性心動(dòng)過速8編輯ppt

發(fā)生機(jī)制房室旁路的電生理特點(diǎn)1、旁路的傳導(dǎo)速度快于房室結(jié)2、旁路的有效不應(yīng)期多長于房室結(jié)3、無遞減性傳導(dǎo)，表現(xiàn)為“全和無”的傳導(dǎo)特性9編輯ppt

發(fā)生機(jī)制

O-AVRT需具備的條件：1.有兩條傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的通路2.適時(shí)房性早搏后旁路發(fā)生單向阻滯，由房室結(jié)相對(duì)緩慢下傳3.旁路脫離不應(yīng)期，激動(dòng)由旁路逆?zhèn)骰匦姆坎⒃俅窝胤渴医Y(jié)下傳心室，依次循環(huán)往復(fù)（如圖）10編輯ppt

發(fā)生機(jī)制O-AVRT11編輯ppt

發(fā)生機(jī)制注意：室性早搏也可誘發(fā)O-AVRT(如圖)12編輯ppt

心電圖特點(diǎn)O-AVRT1.竇性心律時(shí)，可呈顯性預(yù)激綜合癥（wpw）也可正常（隱匿性房室旁路concealedaccessorypathway）2.心動(dòng)過速由早搏誘發(fā)或終止，突發(fā)突止，QRS波群時(shí)限正常，頻率150-250bpm3.心動(dòng)過速時(shí)房室傳導(dǎo)保持1：1關(guān)系，RP′間期固定,70ms<RP′間期<P′R間期(少數(shù)慢旁道參與的O-AVRT除外）如圖4.心動(dòng)過速時(shí)易出現(xiàn)功能性束支阻滯,如束支阻滯發(fā)生在旁路同側(cè),則RR間期延長30ms以上,如束支阻滯發(fā)生在旁路對(duì)側(cè),則RR間期不變示意圖

圖例5.可見QRS波電交替現(xiàn)象，心率越快，發(fā)生率越高13編輯ppt心電圖特點(diǎn)14編輯ppt

鑒別診斷O-AVRT的鑒別診斷ATAVNRTO-AVRT竇性心律的PR間期心動(dòng)過速的PR間期對(duì)房室結(jié)的依賴房室傳導(dǎo)伴發(fā)功能性阻滯刺激迷走神經(jīng)對(duì)心動(dòng)過速的影響NN或RP間期RP′>P′RN或出現(xiàn)長短交替，長比短延長>60ms逆P融于中，或位于終末或起始，ⅡⅢavF有假性s波或假q波，v1有r′波RP′<70ms且RP′<P′R否是可有可有，但RP′間期不變1：1或房室阻滯1：1或2：1加重房室阻滯不終止心動(dòng)過速不影響或可終止發(fā)作不影響或可終止發(fā)作可有1；1是70Mms<RP′<P′RRP′間期固定可呈顯性預(yù)激也可正常（隱匿旁路）15編輯ppt

鑒別診斷前沿瞻望

ST-T改變與aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)AVNRT與AVRT的鑒別意義

16編輯ppt鑒別診斷

Riva等提出PSVT發(fā)作時(shí)心電圖ST-T改變可作為區(qū)別AVRT與AVNRT的一個(gè)有用指標(biāo),而且認(rèn)為ST段壓低導(dǎo)聯(lián)分布特點(diǎn)對(duì)旁道定位有一定價(jià)值。ST-T改變多數(shù)集中在V3～V6導(dǎo)聯(lián),左后旁道V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥2mm,凡右側(cè)旁道ST段或T波改變多集中在下壁導(dǎo)聯(lián)。17編輯ppt鑒別診斷

Riva等通過對(duì)大樣本的研究認(rèn)為窄QRS波心動(dòng)過速時(shí)產(chǎn)生的ST段改變?yōu)槟鎮(zhèn)鱌波重疊于ST段上所致。近年Ho等提出AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可用來鑒別窄QRS波心動(dòng)過速。18編輯ppt鑒別診斷

AVNRT

逆?zhèn)骷?dòng)經(jīng)與竇性激動(dòng)順向傳導(dǎo)時(shí)功能相同的優(yōu)勢(shì)徑路,幾乎同步激動(dòng)間隔及左右心房,逆?zhèn)鱌波向量垂直于aVR,因此在大多數(shù)AVNRT無aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。

AVRT

逆?zhèn)骷?dòng)由旁道在心房附著點(diǎn)處經(jīng)低速的縱向或橫向肌纖維激動(dòng)心房,左側(cè)旁道的心房逆向激動(dòng)由左房側(cè)壁經(jīng)房間隔向右房傳導(dǎo),逆?zhèn)骷?dòng)向量為向上、向右,在aVR導(dǎo)聯(lián)上多形成正向P波ST段抬高19編輯ppt鑒別診斷

國內(nèi)有研究顯示在窄QRS波心動(dòng)過速中，通過ECG的分析,可大致鑒別約80%左右的PS-VT,但仍有約20%的PSVT不能正確鑒別,需通過心內(nèi)電生理檢查進(jìn)一步確診。20編輯ppt二、逆向型房室折返性心動(dòng)過速21編輯ppt發(fā)生機(jī)制

A-AVRT需具備的條件

1.完整的房室旁路2.房室結(jié)和希浦系的前向阻滯3.完整的房室結(jié)和希浦系的逆向傳導(dǎo)22編輯ppt

發(fā)生機(jī)制逆向型房室折返性心動(dòng)過速A-AVRT

房早在我的不應(yīng)期，不能下傳與O-AVRT傳導(dǎo)順序相反，A-AVRT為激動(dòng)沿旁路下傳，使心室預(yù)先除極，然后激動(dòng)沿房室結(jié)逆?zhèn)餍姆?3編輯ppt心電圖特點(diǎn)

逆向型A-AVRT1.竇性心律時(shí)表現(xiàn)為顯性預(yù)激綜合癥2.由房性早搏(室性早搏)誘發(fā)或終止,呈突發(fā)突止,QRS波群與竇性心律時(shí)一致,呈寬大畸形,頻率150-250bpm,節(jié)律勻齊如圖3.房室傳導(dǎo)呈1:1比例關(guān)系,RP′間期>P′R間期發(fā)作時(shí)竇性心律（預(yù)激綜合癥）24編輯ppt注：A圖A型預(yù)激B圖A-OVRT箭頭示P′波25編輯ppt

心電圖特點(diǎn)

患者男性，34歲。因反復(fù)心悸、暈厥21年，再發(fā)暈厥12h入院。每次均在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)作，伴惡心、嘔吐、大小便失禁。臨床診斷：暈厥待查。入院體檢：BP120/80mmHg。神志清。心界不大，心率80次/min，心律齊，未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清晰。X線胸片示心外形正常。超聲檢查示心房、心室內(nèi)徑正常，室間隔及左心室后壁厚度和活動(dòng)正常，二尖瓣少量返流。肝、腎功能、甲狀腺功能和血清電解質(zhì)檢查均正常。食管心房調(diào)搏用程控掃描刺激誘發(fā)出短陣寬QRS波群心動(dòng)過速，及用S1頻率為330次/min猝發(fā)刺激誘發(fā)持續(xù)的寬QRS波群心動(dòng)過速（圖1B），可見QRS時(shí)間0.24s，V1導(dǎo)聯(lián)呈RS型，心率150次/min，起始部有明顯的δ波，食管心電圖中每個(gè)QRS波群前均有一個(gè)正負(fù)雙相的食管P′波，P′直立，重疊于倒置T波上，RP′間期>P′R間期26編輯ppt

鑒別診斷A-AVRT為寬QRS心動(dòng)過速(WCT)的一種類型，需與SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、VT相鑒別27編輯ppt

鑒別診斷1.重視臨床資料

⑴是否有器質(zhì)性心臟病

室性心動(dòng)過速多見于有器質(zhì)性心臟者,急性心肌梗死(AMI)后發(fā)生的WCT多為室性心動(dòng)過速。

⑵血流動(dòng)力學(xué)改變

一般來說,血流動(dòng)力學(xué)改變明顯者多為室性心動(dòng)過速,不明顯者多為室上性心動(dòng)過速。注意血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定更重要得是取決于室率的快慢、心臟大小、是否存在心臟的病變及病人的全身情況28編輯ppt鑒別診斷

⑶盡可能收集到患者平時(shí)的心電圖并與之對(duì)比平時(shí)心電圖有室早且與發(fā)作時(shí)形態(tài)相同

有預(yù)激

VT

O-AVRT發(fā)作時(shí)電軸和QRS波明顯變化※VT※特殊情況除外，如起源于室間隔的VT(曾有報(bào)道）29編輯ppt鑒別診斷⑷輔助實(shí)驗(yàn)

A.迷走神經(jīng)刺激能終止多為室上速不能終止室速B.藥物試驗(yàn)腺苷、異搏定有效室上速利多卡因有效室速30編輯ppt鑒別診斷2.心電圖

●

1991年,Brugada在前人的基礎(chǔ)上提出Brugada四步法如圖

●Steurer在Brugada四步法的基礎(chǔ)上于1994年提出了用于鑒別室性心動(dòng)過速與逆向型AVRT的Steurer三步法,并證明與Brugada四步法聯(lián)合應(yīng)用能夠明顯提高室性心動(dòng)過速診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。31編輯ppt鑒別診斷Steurer三步法：

第一步:V1～V6以負(fù)向波為主者,為室性心動(dòng)過速,否則進(jìn)行下一步;第二步:V2～V6導(dǎo)聯(lián)有呈QR型者,為室性心動(dòng)過速,否則進(jìn)行下一步;第三步:房室分離者,為室性心動(dòng)過速,否則為A-AVRT。32編輯ppt

鑒別診斷

●2007年,Verecke等提出4步法新流程圖。Verecke方案：

第一步:有房室分離者,為室性心動(dòng)過速;第二步:aVR導(dǎo)聯(lián)呈R型或Rs型,診斷為室性心動(dòng)過速;第三步:QRS波是否符合束支阻滯或分支阻滯圖形,如不符合,則診斷為室性心動(dòng)過速;第四步:測(cè)量心室初始激動(dòng)速度(Vi)與終末激動(dòng)速度(室性心動(dòng)過速)之比,＊Vi/Vt<1者診斷為室性心動(dòng)過速。

注：

＊Vi/VtVi心室初始除極或激動(dòng)傳導(dǎo)40ms時(shí)的振幅值Vt心室終末除極或激動(dòng)前40ms的振幅值33編輯ppt鑒別診斷

Vereckei新四步法鑒別WCT需注意以下幾點(diǎn):

A.心動(dòng)過速頻率過快時(shí),可以造成QRS波起點(diǎn)與終點(diǎn)無法確定,此時(shí)不易應(yīng)用此法;B.該方案不適用于束支折返性心動(dòng)過速、分支型室性心動(dòng)過速及房束旁路性心動(dòng)過速等