4急性呼吸道梗阻

4.急性呼吸道梗阻判斷標(biāo)準(zhǔn)1.多數(shù)病例近期有異物吸入或呼吸道急性炎癥病史。2.表現(xiàn)為急性呼吸困難（必有）、吸氣性呼吸困難（最常見）、呼氣性呼吸困難或混合型呼吸困難。3.病人因呼吸困難、缺氧而出現(xiàn)不安（多數(shù)病例有）、躁動(dòng)甚至發(fā)紺（口唇、指趾青紫甚至面色青紫），瀕死時(shí)可出現(xiàn)面色蒼白、尿便失禁甚至呼吸停止。鑒別要點(diǎn)1三類急性呼吸道梗阻的現(xiàn)場(chǎng)鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難病因咽喉部及氣管上段的阻塞性疾病，如喉炎、異物、白喉、腫瘤、咽后間隙膿腫等小支氣管阻塞性疾病，如肺氣腫、支氣管哮喘等氣管中、下段或上下呼吸道同時(shí)發(fā)生梗阻性疾病，如急性喉氣管支氣管炎、氣管腫瘤等呼吸深度與頻率吸氣延長(zhǎng)且費(fèi)力，呼吸頻率正?；驕p慢呼氣延長(zhǎng)且費(fèi)力、吸氣運(yùn)動(dòng)也略有增強(qiáng)。呼吸頻率變化不大。吸氣與呼氣均增強(qiáng)，呼吸頻率增快三凹征或四凹征呼氣時(shí)明顯無不明顯。以吸氣性呼吸困難為主者有此體征呼吸時(shí)伴發(fā)聲音吸氣期喉喘鳴音呼氣期哮鳴音一般無檢查所見咽喉部或氣管上段可發(fā)現(xiàn)阻塞性病變或異物聽診可聞及哮鳴音?？赏瑫r(shí)伴有肺部炎癥或肺氣腫的體征聽診可聞及哮鳴音?？赏瑫r(shí)伴有肺部炎癥的體征2急性呼吸道梗阻三大類原因的鑒別鑒別要點(diǎn)呼吸道異物消化道異物上呼吸道炎癥梗阻概念與原因不慎將異物吸入呼吸道導(dǎo)致的病癥。異物較大時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)使病人窒息死亡不慎（或有意自殺）將不易吞咽的異物或過大的食物團(tuán)塊吞入咽部或食管而導(dǎo)致的病癥。咽部異物可造成喉入口阻塞；大的食管異物可壓迫氣管后壁，造成小兒呼吸道梗阻急性炎癥、粘膜過敏或組織反應(yīng)性水腫而導(dǎo)致的喉部及聲門以下軟組織迅速腫脹病史與癥狀多數(shù)病人有異物吸入史，即進(jìn)食和口中含食物是不慎吸入。剛吸入時(shí)多有突發(fā)性嗆咳，繼之轉(zhuǎn)為劇烈的痙攣性陣咳，異物固定或靜止時(shí)可無癥狀。異物較大，陣咳時(shí)可伴陣發(fā)性呼吸困難，隨時(shí)可能突發(fā)窒息死亡，非常危險(xiǎn)一般有明確病史，但睡眠中義齒脫落后誤咽者可能不知曉。誤吞異物時(shí)多伴有明顯疼痛，可有痰中帶血。一般多見于進(jìn)食雞、鴨、魚或帶骨、刺得面條時(shí)發(fā)生。老年人誤食異物不一定有癥狀。較大的下咽異物可造成呼吸困難多見于急性上呼吸道感染導(dǎo)致的急性會(huì)厭炎或小兒急性聲門下喉炎；酸、堿、高溫灼傷引起的喉粘膜水腫；過敏反應(yīng)或血管神經(jīng)性水腫導(dǎo)致的喉粘膜腫脹等。除過敏反應(yīng)性和血管神經(jīng)性水腫外，一般均有咽喉疼痛和/或感冒病史檢查所見（1）吸氣性呼吸困難的表現(xiàn)，如三凹征、喉鳴音（2）聽診可聞一側(cè)呼吸音降低甚至消失，或聞及哮鳴音，也可能正常（3）胸部X線片可能出現(xiàn)一側(cè)肺不張或阻塞性肺氣腫（1）一般無呼吸困難（2）聽診雙側(cè)呼吸音正常且對(duì)稱（3）頸側(cè)位照片可能看到不透X線的異物影，吞鋇棉造影可顯示魚刺等細(xì)小的扎入粘膜的刺狀異物（1）一般伴有“感冒”、咽喉疼痛等癥狀（2）口咽和扁桃體多數(shù)無明顯紅腫。血管神經(jīng)性水腫時(shí)，可見軟腭、懸雍垂水腫（3）間接咽喉鏡檢查，?？梢姇?huì)厭、勺區(qū)粘膜腫脹搶救流程1迅速開放呼吸通道，必要時(shí)行人工呼吸吸氧，觀察、監(jiān)測(cè)生命體征判斷呼吸道梗阻原因異物梗阻炎癥梗阻清除異物建立靜脈通道，輸注激素和抗生素判斷呼吸困難的程度Ⅲ度及以上Ⅱ度及以下環(huán)甲膜穿刺或氣管切開建立靜脈通路，輸注糖皮質(zhì)激素和抗生素，備氣管切開包判斷呼吸困難的程度Ⅲ度及以上Ⅱ度及以下環(huán)甲膜穿刺或氣管切開備氣管切開手術(shù)包由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送盡快轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院梗阻解除異物清除梗阻未解除無法清除觀察至無呼吸困難、生命體征穩(wěn)定觀察至無呼吸困難、生命體征平穩(wěn)4.1迅速開放呼吸道以維持呼吸道通暢1.仰面抬頸法：一手放在病人頸后向上抬起頸部，另一手放在病人前額，向下按壓使其頭部后仰。2.托下頜法：搶救者站在病人頭端，雙手掌從兩側(cè)扶持頭部使其保持后仰，示指和中指并攏抵住病人雙側(cè)下頜角并用力向上抬舉，使下頜前移，氣道開放。3.仰面舉頦法：搶救者立于病人一側(cè)，一手放在病人前額，用力向后壓使其頭部后仰，另一手的手指從頦部的下頜骨后方將下頜骨向前抬起，使氣道開放。4.坐位伸舌法（此法只適合急性會(huì)厭炎導(dǎo)致窒息者）：病人取坐位，上身前傾300，盡量將舌頭向前伸出。對(duì)于不能自己伸舌者，搶救者站在病人對(duì)面，用紗布包裹其舌尖和舌體，將舌向前拽出。舌被拽出后，會(huì)厭向上抬起，解除了會(huì)厭水腫對(duì)喉入口的堵塞。5.口對(duì)口人工呼吸和胸外心臟按壓：此法適用于嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致昏迷、呼吸心臟驟停病人。4.2監(jiān)測(cè)生命體征以及了解病人狀態(tài)1.監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)判斷病人意識(shí)狀態(tài)處于清醒、煩躁、淡漠、淺昏迷、深昏迷。對(duì)昏迷者，應(yīng)檢查瞳孔以及與顱內(nèi)病變有關(guān)的腦膜刺激征和神經(jīng)反射。2.觀察吸氣性呼吸困難/喉阻塞的分度準(zhǔn)確分度對(duì)臨床處理有重要指導(dǎo)意義。分4度：Ⅰ度：安靜時(shí)無呼吸困難，活動(dòng)或哭鬧時(shí)出現(xiàn)輕度吸氣性呼吸困難。Ⅱ度：安靜時(shí)有輕度吸氣性呼吸困難，但無煩躁不安等缺氧癥狀，也不影響進(jìn)食和睡眠，脈搏正常；此期應(yīng)引起重視，及時(shí)處理原發(fā)病。Ⅲ度：明顯吸氣性呼吸困難，喉喘鳴聲較大，三凹征或四凹征明顯，并出現(xiàn)煩躁不安、不愿進(jìn)食、不易入睡、脈搏加快等缺氧癥狀。此期可能轉(zhuǎn)化為四度，應(yīng)做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。Ⅳ度：極度呼吸困難，面色蒼白或紫紺，出冷汗，坐臥不安、手足亂動(dòng)，心律不齊，脈搏細(xì)數(shù)，昏迷，大小便失禁等。此期必須緊急搶救，否則隨時(shí)可因窒息或心臟驟停而死亡。4.2監(jiān)測(cè)生命體征以及了解病人狀態(tài)3.監(jiān)測(cè)體溫記錄體溫高低并及時(shí)記錄。體溫升高者可能伴有感染。4.監(jiān)測(cè)脈搏記錄次數(shù)/分5.監(jiān)測(cè)呼吸記錄次數(shù)/分，并注意觀察呼吸的節(jié)律。記錄呼吸類型，即吸氣延長(zhǎng)、呼氣延長(zhǎng)、雙向呼吸困難或中樞性呼吸困難。6.監(jiān)測(cè)血壓記錄收縮壓和舒張壓。血壓低于90/60mmHg時(shí)，應(yīng)警惕休克發(fā)生。正常年輕女性的血壓也可以是90/60mmHg，應(yīng)結(jié)合病人狀態(tài)或基礎(chǔ)血壓綜合考慮。7.監(jiān)測(cè)尿量記錄每小時(shí)尿量和24小時(shí)尿量。尿量少于400ml/日為少尿，少于100ml/日為無尿，應(yīng)警惕發(fā)生腎功衰竭。8.要詳細(xì)記錄每項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果4.3判斷呼吸道梗阻原因以便采取正確的應(yīng)對(duì)措施1.詳細(xì)詢問病史尤其要注意異物吸入病史和呼吸道感染病史，同時(shí)要詢問有無嗆咳、咽喉疼痛、呼吸困難、進(jìn)食困難等相關(guān)癥狀。2.了解有無呼吸道異物吸入時(shí)的特殊癥狀。3.體格檢查檢查口腔內(nèi)是否存留異物，咽喉部是否腫脹。4.間接咽喉鏡檢查可直接觀察到下咽、喉部是否有異物存留或是否腫脹，有確診意義。5.X線檢查可能發(fā)現(xiàn)較大的不透X線的異物。阻塞性肺不張或肺氣腫提示患側(cè)可能存在支氣管異物。6.記錄檢查結(jié)果。4.4清除部分未嵌頓的呼吸道異物以恢復(fù)其暢通1.開放氣道后，仔細(xì)檢查口腔是否存留異物，口腔部結(jié)構(gòu)（軟腭、腭弓、腭垂）是否有水腫。2.用手指或其他工具取出可以取出的異物。3.用海姆利科法清除呼吸道異物（1）站在病人背后，將其攔腰抱住。（2）右手握拳，左手將右拳握住。右拳拇指?jìng)?cè)頂在病人的上腹正中線上。（3）快速向后向上沖擊腹部，直到異物隨氣流沖出呼吸道。沖擊要迅速有力，可反復(fù)進(jìn)行。但連續(xù)3次不成功，不必再做，應(yīng)迅速采取緊急氣管切開和其他搶救措施。4.4清除部分未嵌頓的呼吸道異物以恢復(fù)其暢通4.確認(rèn)異物咳出或未去除。5.異物未咳出或未取出、且有Ⅲ度或Ⅳ度以上呼吸困難者，應(yīng)迅速實(shí)施環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開。6.對(duì)昏迷病人應(yīng)首先進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸后再進(jìn)行上述搶救措施。上述措施無效時(shí)，應(yīng)迅速實(shí)施環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開。7.記錄操作過程。如何利用海姆立克法？1.海姆利克法只對(duì)嵌頓不緊的完全阻塞性呼吸道異物有效。對(duì)只是部分氣道阻塞、基本通氣功能可以維持者不用此法。2.“魚刺卡喉”多數(shù)情況下是口咽或喉咽異物，少數(shù)為喉異物，一般不會(huì)導(dǎo)致窒息，也不用海姆利克法。3.對(duì)昏迷病人，應(yīng)首先清除口腔內(nèi)可能存留的異物，進(jìn)行口對(duì)口呼吸后再進(jìn)行海姆立克法搶救。若海姆立克法無效，不要無限制地反復(fù)進(jìn)行，應(yīng)盡快施行緊急氣管切開手術(shù)。4.5判斷呼吸道梗阻的部位以便決定下一步處理1.確認(rèn)呼吸道梗阻。2.確認(rèn)梗阻原因無法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決。3.上呼吸道梗阻主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。病情重、呼吸困難明顯，容易發(fā)生窒息死亡。4.下呼吸道梗阻病情沒有上呼吸道梗阻那么緊急，呼吸困難也相對(duì)較輕，多表現(xiàn)為雙相性呼吸困難或呼氣延長(zhǎng)。5.有條件的地方最好做纖維喉鏡或間接喉鏡檢查，可直接明確梗阻的性質(zhì)和部位。6.X線檢查可發(fā)現(xiàn)不透X線的異物。單側(cè)阻塞性肺不張或肺氣腫是下呼吸道梗阻的表現(xiàn)。4.6行環(huán)甲膜穿刺以迅速緩解呼吸困難1.準(zhǔn)備物品2.向病人及其家屬說明手術(shù)的重要性和要點(diǎn)。3.消毒情況緊急，可以不消毒，但必須向病人或親屬說明理由。4.病人取仰臥位，頭部盡量后仰。5.操作者用左手示指摸清甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的間隙即環(huán)甲膜，右手持16號(hào)針頭在環(huán)甲膜上垂直刺下。當(dāng)感覺有落空感、并有氣體逸出時(shí)，說明穿刺成功。此時(shí)，病人的呼吸困難可有輕度緩解。4.7行氣管切開術(shù)以建立可靠而通暢的呼吸道1.準(zhǔn)備手術(shù)所需物品。2.病人取仰臥垂頭位，肩下墊枕，頭部嚴(yán)格保持正中。3.1%利多卡因頸正中皮膚和皮下組織浸潤(rùn)麻醉，上自甲狀軟骨上緣，下達(dá)胸骨上切跡上方1cm，左右寬度2~3cm。4.于甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡上方2cm水平作一正中縱切口，切口皮膚及皮下組織。5.沿頸前正中線即頸白線鈍性分離頸前帶狀肌，以相等的力量用拉鉤將帶狀肌拉向兩側(cè)，同時(shí)不斷用手指觸摸尋找氣管。6.用蚊式止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并向上或向下牽拉以暴露頸段氣管前壁。若峽部過寬，可將其鉗夾、切斷、結(jié)扎。7.再次確認(rèn)頸前氣管無誤可隱約看見并觸及明顯的氣管軟骨環(huán)。8.用裝有生理鹽水或1%利多卡因的注射器經(jīng)氣管軟骨環(huán)之間的間隙垂直刺入氣管并回抽，有落空感并見氣泡進(jìn)入注射器時(shí)，證明確為氣管。9.用尖刀沿正中線小心挑開3~4氣管軟骨環(huán)。用血管鉗撐開氣管切口，用吸引器頭吸凈氣管內(nèi)分泌物和血液。10.插入適當(dāng)型號(hào)的帶芯的氣管切開套管，隨即拔出關(guān)芯，換上內(nèi)套管，用結(jié)實(shí)的布帶將氣管套管以死結(jié)