睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥

關(guān)于睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥第一頁，共四十頁，2022年，8月28日睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）是一種在睡眠期間發(fā)生的以咽部肌肉塌陷為特點(diǎn)的呼吸紊亂。低通氣

睡眠時(shí)呼吸氣流量比正常時(shí)下降50%以上，同時(shí)伴有＞4%的血氧飽和度下降。呼吸暫停

是指在睡眠過程中，口鼻氣流停止超過10秒鐘。概述第二頁，共四十頁，2022年，8月28日定義

若成年人于7小時(shí)的夜間睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上；或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI，即平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）≥5，則稱為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）。

SAS是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第三頁，共四十頁，2022年，8月28日分型中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（CSAHS）：亦稱膈肌型，口腔和鼻腔無氣流，同時(shí)胸腹式呼吸也不存在。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）：亦稱周圍型，口腔和鼻腔無氣流，但胸腹式呼吸仍存在?；旌闲运吆粑鼤和５屯饩C合征（MSAHS）：指一次呼吸暫停中，開始時(shí)出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，繼之出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。第四頁，共四十頁，2022年，8月28日阻塞性中樞性混合性第五頁，共四十頁，2022年，8月28日

病因和主要危險(xiǎn)因素

1、肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（Bodymassindex,BMI）≥25kg/㎡；2、年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患病者明顯多于女性；第六頁，共四十頁，2022年，8月28日4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；5、家族史；6、長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠藥物病因和主要危險(xiǎn)因素

第七頁，共四十頁，2022年，8月28日7、長期重度吸煙；8、其它相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏病）、長期胃食管返流等。

病因和主要危險(xiǎn)因素

第八頁，共四十頁，2022年，8月28日第九頁，共四十頁，2022年，8月28日睡眠打鼾、呼吸暫停的病理生理變化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加張口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暫停胸腔內(nèi)負(fù)壓增加食道返流打嗝、燒心、咽炎窒息覺醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神經(jīng)功能紊亂睡眠片斷睡眠不寧下丘腦垂體內(nèi)分泌功能紊亂腎功能損害紅細(xì)胞生成增多動(dòng)脈硬化加速體循環(huán)血管收縮肺循環(huán)血管收縮心律不齊睡眠質(zhì)量下降輾轉(zhuǎn)翻動(dòng)易誘發(fā)癲癇生長激素分泌減少糖、脂肪代謝紊亂、肥胖性欲減退夜尿增加蛋白尿紅細(xì)胞增多癥心腦血管疾病心肌梗死腦栓塞腦卒中高血壓肺動(dòng)脈高壓、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神經(jīng)精神癥狀第十頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一

白天癥狀：嗜睡困倦乏力晨起血壓升高和頭痛記憶力下降、智力減退、注意力不集中食管返流引起燒心、胸骨后疼痛煩躁、焦慮，情緒低落第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)二

夜間癥狀：打鼾躁動(dòng)、多夢(mèng)呼吸暫停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身體翻動(dòng)、四肢亂動(dòng)等現(xiàn)象）缺氧，口唇紫紺、脈率不齊夢(mèng)游、遺尿、陽萎第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)三

主要癥狀：睡眠打鼾并有呼吸間隙。繼發(fā)癥狀：當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓、心律失常、肺心病、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥等合并癥時(shí)可出現(xiàn)其相應(yīng)的癥狀和體征。第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日

肥胖（≥標(biāo)準(zhǔn)體重20%）頸短粗

軟腭下垂

重度扁桃體肥大

腺樣體肥大

懸雍垂過長、增粗

咽腔狹小

小頜畸形、

下頜退縮

舌體肥大

舌根后墜

咽部腫瘤

鼻中隔偏曲

鼻息肉

鼻甲肥大

鼻腔腫瘤

肢端肥大

體征第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目

體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(㎡)體格檢查：包括頸圍、血壓、評(píng)定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、HCT、MCV、MCHC動(dòng)脈血?dú)夥治龇喂δ軝z查第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日X線頭影測(cè)量（包括咽喉部測(cè)量）及胸片心電圖可能發(fā)生的合并癥部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG）確診SAS的金標(biāo)準(zhǔn)確定其類型及病情輕重

主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAHS的最佳方法，不少于7小時(shí)的睡眠適用指征：

①臨床上懷疑為OSAHS者；

②臨床上其它癥狀體征支持患有OSAHS，如夜間喘憋、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；

③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；

④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓；

⑤監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；

⑥評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)SAHS的治療效果；

⑦診斷其它睡眠障礙性疾患。第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日表1SAHS的病情分度

主要指標(biāo)輕度中度重度AHI（次/小時(shí)）5—1515—30>30夜間最低SaO2（%）85—8980—84<80AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2作為參考第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日診斷臨床診斷：根據(jù)睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停、反復(fù)憋醒、晨起頭痛、白天嗜睡和記憶力減退等病史，肥胖，短頸及其他上呼吸道狹窄或堵塞的體征，可作出推測(cè)性診斷。確診：需做PSG監(jiān)測(cè)，若于7小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h就可確診。第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日

鑒別診斷1．單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI<5次／h，白天無癥狀。2．上氣道阻力綜合征：夜間可出現(xiàn)不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI<5次／h，白天嗜睡或疲勞，試驗(yàn)性無創(chuàng)通氣治療有效支持診斷。3．肥胖低通氣綜合征：過度肥胖，清醒時(shí)CO2潴留PaC02>45mmHg(1mmHg=0．133kPa)，多數(shù)患者合并OSAHS第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日

鑒別診斷4.發(fā)作性睡病：主要臨床表現(xiàn)為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為MSLT時(shí)異常的REM睡眠。鑒別時(shí)應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測(cè)的結(jié)果，同時(shí)應(yīng)注意該病與OSAHS合并的可能性很大，臨床上不可漏診。第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日

一般性治療1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；2）戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠；4）適當(dāng)抬高床頭；5）白天避免過度勞累。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日

口腔矯治器適用于：?jiǎn)渭凎Y及輕度的OSAHS患者（AHI<15次/小時(shí)），特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、價(jià)格低；缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同、效果也不同。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

口腔矯治器口腔矯治器第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日

氣道內(nèi)正壓通氣治療療效佳，為目前最主要的治療方法持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）經(jīng)口鼻CPAP最為常用。如合并COPD即為重疊綜合征，有條件者可用BiPAP第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日原理：提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道，保證睡眠時(shí)上氣道的開放。適應(yīng)證：

①OSAHS，特別是AHI在20次/小時(shí)以上者

②嚴(yán)重打鼾

③白天嗜睡而診斷不明者可進(jìn)行試驗(yàn)性治療4④OSAHS合并COPD者，即“重疊綜合征”

⑤OSAHS合并夜間哮喘

⑥手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者⑦不能耐受其它方法治療者氣道內(nèi)正壓通氣治療第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日在應(yīng)用CPAP后氣道大小的變化CPAP-0cmH20CPAP-15cmH20第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日以下情況應(yīng)慎用：

1）胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡

2）氣胸或縱隔氣腫

3）血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg)，或休克時(shí)

4）急性心肌梗塞患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者

5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣

6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí)

氣道內(nèi)正壓通氣治療第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日

CPAP壓力的設(shè)定設(shè)定合適CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵理想的壓力水平能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平（>90%），并能為患者所接受第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日初始?jí)毫υO(shè)定：可從較低壓力（4—6cmH2O）開始。CPAP壓力的調(diào)定：

臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律、或血氧監(jiān)測(cè)有血氧飽和度下降、睡眠監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí)，將壓力上調(diào)0.5—1.0cmH2O；鼾聲或呼吸暫停消失、血氧飽和度平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.5—1.0cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測(cè)，反復(fù)此過程以獲得最佳CPAP壓力。

有條件可應(yīng)用自動(dòng)調(diào)定壓力的CPAP（AutoCPAP）進(jìn)行壓力調(diào)定。CPAP壓力的設(shè)定第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日

外科手術(shù)治療適應(yīng)征適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高適用于口咽部狹窄的患者（僅占２０％）手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%－70%）僅限于輕中度OSAS患者

第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日

外科手術(shù)治療

手術(shù)治療主要基于二個(gè)目的

1繞開睡眠時(shí)易發(fā)生阻塞的咽氣道

2針對(duì)不同的阻塞部位,去除解剖狹窄、擴(kuò)大氣道

由于其有創(chuàng)性及療效有限,手術(shù)治療ＯＳＡ的主導(dǎo)地位已被ＣＰＡＰ取代。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

外科手術(shù)治療適應(yīng)征適應(yīng)范圍窄，復(fù)發(fā)率高適用于口咽部狹窄的患者（僅占２０％）手術(shù)后復(fù)發(fā)率高（50%－70%）僅限于輕中度OSAS患者

第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日

國內(nèi)最常用的術(shù)式：懸雍垂腭咽成形術(shù)（Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）及其改良手術(shù)適應(yīng)證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部粘膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大）并且AHI<20次/小時(shí)者；禁忌證：肥胖者及AHI>20次/小時(shí)者。外科手術(shù)治療第三十六頁，共四十頁，2022年，8月28日手術(shù)方式還包括：

激光懸雍垂、軟腭成型術(shù)LAUP

鼻部手術(shù)

扁桃體、腺樣體摘除成型術(shù)

氣管