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文檔簡介
感染性心內(nèi)膜炎
infectiveendocarditis1編輯ppt概述
感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,贅生物形成。瓣膜為最常受累部位,但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程分為急性和亞急性,并可分為自體瓣膜,人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎2編輯pptInfectiveendocarditis(IE)概念:微生物
microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動脈內(nèi)膜3編輯ppt4編輯pptInfectiveendocarditis(IE)分類:5編輯pptInfectiveendocarditis(IE)※自體瓣膜心內(nèi)膜炎
nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎
protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎
endocarditisinintravenousdrugabusers
6編輯ppt自體瓣膜心內(nèi)膜炎
病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%
急性者主要由金黃色葡萄球菌引起
亞急性者草綠色鏈球菌最常見
其次:肺炎球菌,淋球菌,流感桿菌,腸球菌,表皮葡萄球菌,真菌及立克次體、依原體。7編輯ppt人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎
人工瓣膜心內(nèi)膜炎術(shù)后60天以內(nèi):早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后:晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(草綠色鏈球菌常見)除贅生物形成外,常致人工瓣膜部分破裂,瓣周漏,瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣8編輯ppt
靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎
多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜,三尖瓣受累占50%以上9編輯ppt自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制一、亞急性至少占據(jù)2/3的病例,發(fā)病與以下因素有關(guān):1.血液動力因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病,心臟瓣膜病(尤其是二尖瓣和主動脈瓣);先天性心血管病(如室間隔缺損)等;贅生物附著在高速射流和湍流的下游。10編輯ppt高壓腔瓣口先天缺損低壓腔1、血流動力學(xué)(下游)
主動脈主動脈瓣關(guān)閉不全瓣葉的心室面贅生物形成11編輯ppt12編輯ppt2.非細(xì)菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著,成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物,是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素,常見于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)。NBTE(非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎):內(nèi)皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細(xì)菌贅生物形成13編輯ppt
3.短暫性菌血癥
各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷(如手術(shù)、器械操作等)常導(dǎo)致暫時性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上,感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生14編輯ppt4.細(xì)菌感染無菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會頻繁,粘附性強(qiáng),因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌15編輯ppt
二、急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚,主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶,循環(huán)中細(xì)菌量大,細(xì)菌毒力強(qiáng),具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累16編輯ppt病理
:心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活
①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎17編輯ppt感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物18編輯ppt臨床表現(xiàn):發(fā)熱全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音80%~85%
基礎(chǔ)心臟病繼發(fā)瓣膜損害19編輯ppt線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點周圍體征三、周圍體征已不多見Roth斑,為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑Osler結(jié)節(jié),為指(趾)墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害,為手掌和足底處直徑1~4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓20編輯ppt瘀點:以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常見指和趾甲下線狀出血21編輯pptRoth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑,中央為白色22編輯pptOsler結(jié)節(jié)
指(趾)墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑23編輯ppt動脈栓塞20%~40%腦、心臟、脾、腎、腸系膜、四肢、肺非特異性癥狀
1脾大見于15%~50%、病程>6周的患者,急性者少見
2貧血較常見,為慢性疾病性貧血
3杵狀指/趾24編輯ppt并發(fā)癥急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、心臟25編輯ppt二、細(xì)菌性動脈瘤多見于亞急性患者腦、內(nèi)臟、四肢近端主動脈晚期,無癥狀,為可們及的搏動性腫塊,如發(fā)生在腦、腸系膜動脈或其他深部組織的動脈時,往往直動脈瘤破裂出血時,方可確診。26編輯ppt三、遷移性膿腫多見于急性患者肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)27編輯ppt四、神經(jīng)系統(tǒng):
①腦栓塞;②腦細(xì)菌性動脈瘤;③腦出血;④中毒性腦??;⑤腦膿腫;⑥化膿性腦膜炎后三種情況主要見于急性患者,尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎28編輯ppt五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害,包括:①腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎常見于亞急性患者③腎膿腫,不多見29編輯ppt實驗室和其他檢查常規(guī)檢驗
1、血尿、輕度蛋白尿
2、貧血、血沉增快免疫學(xué)
25%高免疫球蛋白血癥
80%免疫復(fù)合物陽性
50%類風(fēng)濕因子陽性30編輯ppt血培養(yǎng)診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法每次采血10~20ml作需氧和厭氧培養(yǎng),并且作藥敏試驗·亞急性
未經(jīng)治療:第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)次日無細(xì)菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素:停藥2~7日后采血;·急性:入院即采血3次,之后馬上治療。31編輯ppt四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細(xì)菌性動脈瘤可致主動脈增寬32編輯ppt五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%~75%的贅生物,經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物,敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時,易發(fā)生動脈栓塞UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病(瓣膜病、先心?。┖托膬?nèi)并發(fā)癥(瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液)33編輯ppt34編輯ppt35編輯ppt36編輯ppt
陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn),如發(fā)熱伴有心臟雜音,尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音,貧血,血尿,脾大,白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時,血培養(yǎng)陽性,可診斷本病超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標(biāo)準(zhǔn)37編輯pptDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性,而且病原菌完全一致,為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物,或新的瓣膜關(guān)閉不全38編輯ppt次要診斷標(biāo)準(zhǔn):基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱,體溫≥38℃血管現(xiàn)象:栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點及Janeway損害免疫反應(yīng):腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)39編輯ppt確診:2項主要標(biāo)準(zhǔn)或1項主要標(biāo)準(zhǔn)十3項次要標(biāo)準(zhǔn)或5項次要標(biāo)準(zhǔn)疑診:1項主要標(biāo)準(zhǔn)+1項次要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)40編輯ppt鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等41編輯ppt治療一、抗微生物藥物治療原則:早期應(yīng)用:3次血培養(yǎng)后即開始治療充分用藥:殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時:急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時,據(jù)藥敏結(jié)果42編輯ppt經(jīng)驗治療:急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt
加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160~240mgqdiv
亞急性青霉素320~400萬q4~6h
或加慶大霉素43編輯ppt已知致病微生物金黃色葡萄球菌(急性者的常見致病菌)①苯唑西林(oxacillin,新青Ⅱ號)②如青霉素過敏或無效者,用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者,可用萬古霉素44編輯ppt草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)青霉素敏感首選青1200萬u-1800萬u/d,4-6周過敏選擇頭孢三嗪耐藥青霉素加慶大、萬古霉素真菌感染
兩性霉素B或氟康唑45編輯ppt二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞,贅生物≥10mm主動脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流46編輯ppt預(yù)后自然病程:急性4周內(nèi)死亡亞急性≥6月細(xì)菌學(xué)治愈后五年存活率60%~70%復(fù)發(fā):10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)47編輯ppt不良因素:
心力衰竭主動脈瓣損害腎功能衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌膿腫老年48編輯ppt死亡原因:心力衰竭腎功能衰竭栓塞細(xì)菌性動脈瘤破裂嚴(yán)重感染49編輯ppt
預(yù)防
有易患因素(人工瓣膜置換術(shù)后,IE史,心臟瓣膜病和先天性心臟病等)的患者,接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時,應(yīng)予防IE一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對腸球菌50編輯ppt易患因素
短暫性菌血癥
預(yù)防人工瓣膜置換術(shù)后
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