感染性心內(nèi)膜炎-標(biāo)準(zhǔn)

感染性心內(nèi)膜炎

infectiveendocarditis1編輯ppt概述

感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜面的微生物感染,贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎2編輯pptInfectiveendocarditis（IE）概念：微生物

microbe心內(nèi)膜endocardium贅生物vegetation瓣膜間隔缺損腱索心壁內(nèi)膜動脈內(nèi)膜3編輯ppt4編輯pptInfectiveendocarditis（IE）分類：5編輯pptInfectiveendocarditis（IE）※自體瓣膜心內(nèi)膜炎

nativevalveendocarditis人工瓣膜心內(nèi)膜炎

protheticvalveendocarditis靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

endocarditisinintravenousdrugabusers

6編輯ppt自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%

急性者主要由金黃色葡萄球菌引起

亞急性者草綠色鏈球菌最常見

其次：肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。7編輯ppt人工瓣膜和靜脈藥癮性心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎術(shù)后60天以內(nèi):早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見)。術(shù)后60天以后:晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣8編輯ppt

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上9編輯ppt自體瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制一、亞急性至少占據(jù)2/3的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：1.血液動力因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，心臟瓣膜病(尤其是二尖瓣和主動脈瓣)；先天性心血管病(如室間隔缺損)等;贅生物附著在高速射流和湍流的下游。10編輯ppt高壓腔瓣口先天缺損低壓腔1、血流動力學(xué)(下游）

主動脈主動脈瓣關(guān)閉不全瓣葉的心室面贅生物形成11編輯ppt12編輯ppt2.非細(xì)菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素，常見于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)。NBTE（非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎）：內(nèi)皮受損—膠原暴露—血小板聚集—血小板沉積—非細(xì)菌贅生物形成13編輯ppt

3.短暫性菌血癥

各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生14編輯ppt4.細(xì)菌感染無菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量②細(xì)菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會頻繁，粘附性強(qiáng)，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌15編輯ppt

二、急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和粘附于內(nèi)膜的能力。主動脈瓣常受累16編輯ppt病理

:心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散贅生物碎片脫落致栓塞血源性播散免疫系統(tǒng)激活

①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎17編輯ppt感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣之贅生物18編輯ppt臨床表現(xiàn):發(fā)熱全身不適、食欲不振、盜汗、頭痛、背痛、心衰和栓塞癥狀。心臟雜音80％～85%

基礎(chǔ)心臟病繼發(fā)瓣膜損害19編輯ppt線狀出血Osler結(jié)節(jié)Janeway損害Roth斑瘀點周圍體征三、周圍體征已不多見Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害,為手掌和足底處直徑1～4mm出血紅斑引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓20編輯ppt瘀點：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常見指和趾甲下線狀出血21編輯pptRoth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色22編輯pptOsler結(jié)節(jié)

指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)Janeway損害手掌、足底無痛性出血斑23編輯ppt動脈栓塞20％～40％腦、心臟、脾、腎、腸系膜、四肢、肺非特異性癥狀

1脾大見于15%～50%、病程>6周的患者，急性者少見

2貧血較常見，為慢性疾病性貧血

3杵狀指/趾24編輯ppt并發(fā)癥急性心肌梗死化膿性心包炎心肌炎心肌膿腫心力衰竭心臟一、心臟25編輯ppt二、細(xì)菌性動脈瘤多見于亞急性患者腦、內(nèi)臟、四肢近端主動脈晚期，無癥狀，為可們及的搏動性腫塊，如發(fā)生在腦、腸系膜動脈或其他深部組織的動脈時，往往直動脈瘤破裂出血時，方可確診。26編輯ppt三、遷移性膿腫多見于急性患者肝、脾、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)27編輯ppt四、神經(jīng)系統(tǒng):

①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦??；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎后三種情況主要見于急性患者，尤是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎28編輯ppt五、腎臟大多數(shù)患者有腎損害，包括：①腎動脈栓塞和腎梗死多見于急性患者②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎常見于亞急性患者③腎膿腫，不多見29編輯ppt實驗室和其他檢查常規(guī)檢驗

1、血尿、輕度蛋白尿

2、貧血、血沉增快免疫學(xué)

25%高免疫球蛋白血癥

80%免疫復(fù)合物陽性

50%類風(fēng)濕因子陽性30編輯ppt血培養(yǎng)診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法每次采血10～20ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗·亞急性

未經(jīng)治療：第1日間隔1小時采血3次培養(yǎng)次日無細(xì)菌生長再采血3次即開始治療已用抗生素：停藥2～7日后采血；·急性：入院即采血3次，之后馬上治療。31編輯ppt四、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細(xì)菌性動脈瘤可致主動脈增寬32編輯ppt五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%～75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞UCG還可明確基礎(chǔ)心臟病(瓣膜病、先心?。┖托膬?nèi)并發(fā)癥(瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、瓣周膿腫、心包積液)33編輯ppt34編輯ppt35編輯ppt36編輯ppt

陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時，血培養(yǎng)陽性，可診斷本病超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值診斷標(biāo)準(zhǔn)37編輯pptDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全38編輯ppt次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合IE,但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)39編輯ppt確診：2項主要標(biāo)準(zhǔn)或1項主要標(biāo)準(zhǔn)十3項次要標(biāo)準(zhǔn)或5項次要標(biāo)準(zhǔn)疑診：1項主要標(biāo)準(zhǔn)+1項次要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)40編輯ppt鑒別診斷急性—金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥亞急性—急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等41編輯ppt治療一、抗微生物藥物治療原則：早期應(yīng)用：3次血培養(yǎng)后即開始治療充分用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時：急性者針對金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時，據(jù)藥敏結(jié)果42編輯ppt經(jīng)驗治療：急性萘呋西林2gq4hiv/ivgtt

加氨芐西林2gq4hiv或慶大霉素160～240mgqdiv

亞急性青霉素320～400萬q4～6h

或加慶大霉素43編輯ppt已知致病微生物金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素44編輯ppt草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)青霉素敏感首選青1200萬u-1800萬u/d，4-6周過敏選擇頭孢三嗪耐藥青霉素加慶大、萬古霉素真菌感染

兩性霉素B或氟康唑45編輯ppt二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重瓣膜反流致心力衰竭真菌性內(nèi)膜炎血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作大動脈栓塞，贅生物≥10mm主動脈受累致房室傳導(dǎo)阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流46編輯ppt預(yù)后自然病程：急性4周內(nèi)死亡亞急性≥6月細(xì)菌學(xué)治愈后五年存活率60%~70%復(fù)發(fā)：10%在治療后數(shù)月或數(shù)年再發(fā)47編輯ppt不良因素：

心力衰竭主動脈瓣損害腎功能衰竭革蘭陰性桿菌或真菌致病瓣環(huán)或心肌膿腫老年48編輯ppt死亡原因：心力衰竭腎功能衰竭栓塞細(xì)菌性動脈瘤破裂嚴(yán)重感染49編輯ppt

預(yù)防

有易患因素（人工瓣膜置換術(shù)后，IE史，心臟瓣膜病和先天性心臟病等）的患者，接受可因出血或明顯創(chuàng)傷而致短暫性菌血癥的手術(shù)和器械操作時，應(yīng)予防IE一、口腔、上呼吸道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對草綠色鏈球菌二、泌尿、生殖和消化道手術(shù)或操作預(yù)防藥物應(yīng)針對腸球菌50編輯ppt易患因素

短暫性菌血癥

預(yù)防人工瓣膜置換術(shù)后