神經(jīng)性吞咽障礙的治療

關(guān)于神經(jīng)性吞咽障礙的治療第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日概述任何影響腦干吞咽中樞或調(diào)整吞咽過程的神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可引起吞咽障礙。做好吞咽障礙的早期評價和治療，可縮短死亡率，縮短平均住院時間，改善預(yù)后。第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日病因1.卒中卒中是導(dǎo)致吞咽困難的最常見疾病之一，卒中患者的吞咽困難發(fā)生率為百分之25到百分之50.2.腦癱腦癱導(dǎo)致運(yùn)動功能異常，吞咽障礙為腦癱的常見表現(xiàn)。3帕金森帕金森發(fā)病機(jī)制與腦內(nèi)的神經(jīng)傳遞物質(zhì)（多巴胺和乙酰膽堿）平衡失調(diào)有關(guān)。4阿茲海默病和其他癡呆性疾病5運(yùn)動神經(jīng)元病6格林巴利綜合征

第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1常見表現(xiàn)咀嚼困難，吞咽起始困難，鼻腔漏溢，唾液下咽困難，吞咽時嗆咳或噎嗆咽喉梗塞等。2并發(fā)癥表現(xiàn)脫水，營養(yǎng)不良，喉痙攣，支氣管痙攣，吸入性肺炎，窒息等。3累及食管時，可有胸部不適感，胸部食物梗阻，惡心，嘔吐，咽喉部的疼痛，不適感。第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日評價吞咽障礙的評價包括1床旁評價2儀器評價3量表評價第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日床旁評價1病史及主訴2意識、姿勢、認(rèn)知狀態(tài)、合作能力。3口面檢查，評估面、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射4記錄直接進(jìn)食不同粘度食物的實驗結(jié)果及看到的口、咽階段的特征。5實驗性吞咽困難，1分內(nèi)至少吞咽3次液體及食物，從涼白開水開始，從容易吞咽的食物開始；從1毫升開始；觀察有無吞咽困難的表現(xiàn)。第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日儀器評價1視頻反射學(xué)技術(shù)2纖維內(nèi)鏡3電生理檢查4其他第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日量表評定法吞咽功能分級標(biāo)準(zhǔn)：1級：唾液吞咽如果唾液都產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)的靜脈營養(yǎng)，由于誤咽難以保證患者的生命穩(wěn)定性，并發(fā)癥的發(fā)生率很高，不能試行直接訓(xùn)練。2級：有誤咽，改變食物的形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本上由靜脈供給。3級：水的誤咽有水的誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果，吃飯只能吃咽下食物，但攝取的能量不充分。4級：機(jī)會誤咽用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過調(diào)整姿勢或一口量的調(diào)整和咽下代償后可充分防止誤咽。5級：口腔問題主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯的時間延長，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人的提示或者監(jiān)視，沒有誤咽。第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日6級：輕度問題攝食咽下有輕度問題。7級;攝食咽下沒有困難，沒有康復(fù)醫(yī)學(xué)治療的必要。第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日洼田飲水試驗洼田飲水試驗患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間嗆咳情況。1級能順利地1次將水咽下2級分2次以上，能不嗆咳地咽下3級能1次咽下，但有嗆咳4級分2次以上咽下，但有嗆咳5級頻繁嗆咳，不能全部咽下第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)中的吞咽困難亞量表0級沒有異常1級有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時停頓比通常次數(shù)多。2級進(jìn)食時明顯緩慢，避免一些食物或流食3級僅能吞咽一種特殊的飲食，如單一的或嚼碎的食物4級不能吞咽，必須用鼻飼管第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日

主要護(hù)理問題1營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量：與吞咽困難，進(jìn)食少或未進(jìn)食有關(guān)。2有誤吸危險：與吞咽時嗆咳或噎嗆，喉痙攣有關(guān)。3有液體不足的危險：與入量少或嘔吐致脫水有關(guān)。第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日護(hù)理目標(biāo)1患者生命體征平穩(wěn)，無失水，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。2能保證機(jī)體所需熱量、水分、電解質(zhì)的攝入。3無誤吸及窒息發(fā)生，無吸入性肺炎發(fā)生。4患者營養(yǎng)狀況良好。第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日護(hù)理措施經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理：使用吞咽功能分級標(biāo)準(zhǔn)得出的4-7級吞咽功能患者可以經(jīng)口進(jìn)食。注意在進(jìn)食時保持環(huán)境安靜，不做任何治療或交談，避免分散病人的注意力而引起嗆咳。在每次進(jìn)食完成后飲水20-50毫升，以達(dá)到?jīng)_洗口腔的目的。第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理進(jìn)食時的體位能做起的患者取坐位，頸部微前屈。頭部前屈以減少食物返流和誤吸，不能坐起者取半臥位。食物的形態(tài)1根據(jù)吞咽障礙的程度選擇食物的不同形狀如糜爛狀、糊狀、碎狀食物以及普通食物。2同時要注意食物的色、香、味、溫度要適宜一口量1正常成年人為不超過20毫升

2攝食訓(xùn)練時先以少食物送進(jìn)口腔深處，用湯勺將食物送至舌根處，以利于患者吞咽。

3口腔內(nèi)無殘留食物后再送入食物第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日鼻飼使用吞咽功能分級標(biāo)準(zhǔn)得出的1-3級吞咽功能患者，為了維持此類患者的基本營養(yǎng)需要，必須要采取鼻飼方法，發(fā)病后48小時內(nèi)安置胃管。第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日喂養(yǎng)模式給藥樣喂養(yǎng)每日分?jǐn)?shù)次，定時用注射器推注200-250毫升，由少量開始（100毫升）。間歇喂養(yǎng)在1小時左右的時間將一瓶（500毫升）營養(yǎng)液給病人輸注，每天4次，可按通常的用餐時間進(jìn)行。持續(xù)喂養(yǎng)勻速滴注，開始時滴注速度較慢，40-60毫升每小時，6小時后，檢查病人的耐受性。如病人無不適，可每12-24小時增加250毫升，最大速度為100-125毫升每小時。第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日各種康復(fù)技術(shù)從進(jìn)食訓(xùn)練開始到正常進(jìn)食狀況的判斷同時，進(jìn)食體位接近坐位，食物性狀開始提高到更難的程度，吞咽康復(fù)技術(shù)使用逐步減少。提高的標(biāo)準(zhǔn)為“進(jìn)食時間在30分鐘以內(nèi)，吃進(jìn)7成食物量，能持續(xù)三餐以上時”。條件改變原則上逐項進(jìn)行，同時不容忽視營養(yǎng)狀態(tài)，脫水、肺炎的癥狀。第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日康復(fù)護(hù)理1直接法2間接法3補(bǔ)償性策略第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日間接方法吞咽肌訓(xùn)練：

面頰、唇等吞咽肌的功能訓(xùn)練；舌肌訓(xùn)練；咽收縮訓(xùn)練；喉內(nèi)收訓(xùn)練、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動；喉上抬訓(xùn)練、聲門上吞咽。第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日直接方法進(jìn)食體位軀干與地面成45度或以上

30度半坐位健側(cè)臥位進(jìn)食器具勺子、吸管、杯子食物形態(tài)先易后難第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日補(bǔ)償性策略空吞咽

1每次吞咽之后反復(fù)做幾次空吞咽

2防止食物在咽部聚集發(fā)生誤吸交互吞咽每次進(jìn)食吞咽后飲少量的水，既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，又能除去咽部殘留食物點頭樣吞咽

1會厭谷是容易存留食物的部位

2頸部先后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出

3頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，就可以除去殘留食物第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日心理護(hù)理結(jié)合不同程度其他