深靜脈(鎖骨下和頸靜脈)穿刺置管術

深靜脈穿刺置管2012.08南通瑞慈醫(yī)院心內科1精品ppt深靜脈穿刺目的迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療。監(jiān)測中心靜脈壓，指導補液量。靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營養(yǎng)、化療藥物等）需長期補液及（或）外周靜脈條件差的患者。靜脈造影或經靜脈的介入治療：如進行血液透析或血漿置換過濾（血濾）、靜脈支架的放置等。腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。2精品ppt適應證

各類休克病人脫水、失血和血容量不足大量輸血、換血療法靜脈輸血、給藥和靜脈高能營養(yǎng)心血管及其他大而復雜的手術年齡>70歲行腹部中等以上手術3精品ppt應用解剖學基礎-1頸內靜脈：起于顱底頸靜脈孔后部，于鎖骨的胸骨端后方的第一肋內側與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。右側頭臂靜脈和上腔靜脈的走向一致。頸內靜脈位于頸動脈鞘內，頸總動脈在其內側，迷走神經位于后內方。頸內靜脈的下1/3段位于胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭之間所形成的陷凹內（63.3％），另外37.7％位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面的內側。4精品ppt5精品ppt6精品ppt應用解剖學基礎-2鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。7精品ppt8精品ppt應用解剖學基礎-3鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下?。缓蠓絼t為鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約5mm的前斜角肌隔開；下方為第1肋，內后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結構相愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。

9精品ppt應用解剖學基礎-4

左側較粗的胸導管及右側較細的淋巴管在靠近頸內靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側的左頭臂靜脈匯合。左側鎖骨下靜脈穿刺置管時需注意切勿損傷胸導管，從而引起乳糜胸等嚴重并發(fā)癥。10精品ppt應用解剖學基礎-5

在靠近胸骨角后側，兩側頭部靜脈匯合成上腔靜脈，鎖骨中1/3段矢狀切面觀，胸膜頂在鎖骨下動脈的后下側及鎖骨下靜脈的后側。11精品ppt體位準備仰臥位頭低腳高位15o肩背部墊高頭部轉向對側12精品ppt體位準備體姿參考一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向對側。穿刺側肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。13精品ppt穿刺物品準備靜脈切開包20ml注射器一個2%的利多卡因5ml深靜脈導管一套皮膚消毒消毒物品三通、肝素帽14精品ppt穿刺前準備帶口罩、帽子、無菌手套嚴格遵守無菌原則消毒鋪洞巾深靜脈導管

內注入NS將

空氣排空檢查導引鋼

絲有無彎折15精品ppt穿刺點的選擇16精品ppt穿刺點的選擇（鎖骨上入路）穿刺點選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.5~1.Ocm處。從解剖角度上講，以右側鎖骨下靜脈穿刺為宜。17精品ppt穿刺點的選擇（鎖骨下入路）穿刺點選在鎖骨中點或鎖骨中外1/3處，下方1-2cm。18精品ppt局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉19精品ppt針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續(xù)保持針管內一定負壓。20精品ppt回抽見血后，根據血液顏色深淺、有無搏動判斷是否進入鎖骨下靜脈21精品ppt放入導引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過程中需注意固定避免鋼絲彎折。22精品ppt沿導引鋼絲放置深靜脈導管，置入長度在15cm左右。23精品ppt拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗導管是否通暢，再將NS注入避免導管內血栓形成。24精品ppt固定導管25精品ppt穿刺要點針尖應指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關節(jié)處。進針的深度通常為4.0~6.5cm，應隨病人胖瘦而定。操作者要邊進針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可。26精品ppt失誤操作穿刺方向始終朝向胸鎖關節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。鎖骨下靜脈離心臟較近，當右心房舒張時，其壓力較低，操作與輸液時要嚴防空氣進入發(fā)生氣栓。

27精品ppt穿刺并發(fā)癥

氣胸、空氣栓塞：心臟在舒張時和胸腔配合至心臟和胸腔壓力低于外界大氣壓而成負壓狀態(tài)，外界空氣容易進入胸腔和心臟而產生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。這是致命性的風險，一旦出現可有生命危險。局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥：如果病人凝血功能差或者誤穿動脈時會因為動脈壓力高或血液不容易凝固進入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血腫，時間長了會出現感染導致敗血癥的發(fā)生。穿刺不成功：因為局部解剖變異或體位不恰當或選擇穿刺點和進針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多點多角度穿刺又可以增加上述風險出現的機率。故不主張以增加上述風險出現的機率為代價行多次多點多角度穿刺，有時換一個人穿刺時反而更容易成功而且不以增加風險的出