SSC嚴(yán)重sepsis感染性休克指南概要

SSC嚴(yán)重sepsis/感染性休克指南概要1整理課件巴塞羅那宣言拯救sepsis的全球性行動2001年歐洲重癥學(xué)會、美國重癥學(xué)會和國際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（survivingsepsiscampain，SSC），2002年歐美國家多個組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進(jìn)一步制定基于對膿毒癥研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進(jìn)膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡。2整理課件膿毒癥概念

膿毒癥：（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS

：是指機體對不同原因的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的兩項：體溫>380C或<360C心率>90次/分鐘呼吸急促，頻率>20次/分，或過度通氣，PCO2<30mmHg血白細(xì)胞計數(shù)>1.2萬或<9000或未成熟中性粒細(xì)胞比例大于10%3整理課件概念

嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓4整理課件分類膿毒癥(sepsis)嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：是指膿毒癥伴有器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克(septicshock)：是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型5整理課件感染的發(fā)病經(jīng)過6整理課件一、復(fù)蘇（1）初始復(fù)蘇：對于感染性休克，應(yīng)盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個6小時，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復(fù)蘇時，應(yīng)不斷評估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。7整理課件二、診斷（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時間<48h）；（2）標(biāo)本來源包括：尿、腦脊液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液，采集標(biāo)本不應(yīng)影響抗生素的開始使用時間；（3）推薦使用G實驗和GM實驗進(jìn)行真菌感染的診斷；（4）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。8整理課件三、抗生素治療（1）應(yīng)在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。9整理課件四、感染的預(yù)防建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生。選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預(yù)防VAP的發(fā)生10整理課件五、液體治療（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代級>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗，監(jiān)測指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。11整理課件六、血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。12整理課件七、正性肌力藥心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。13整理課件八、皮質(zhì)醇激素（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。14整理課件九、血制品的輸注（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進(jìn)行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝治療；（4）不建議對嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。15整理課件十、感染引起ARDS的機械通氣（1）建議對ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；16整理課件十、感染引起ARDS的機械通氣（7）建議對采用肺復(fù)張后仍氧合指數(shù)<100的ARDS患者時，可進(jìn)行俯臥位通氣；（8）建議床頭抬高30-45°；（9）建議無創(chuàng)通氣用于少數(shù)輕度低氧血癥的ARDS患者；（10）建議機械通氣患者制定脫機流程，有規(guī)律的進(jìn)行自主呼吸試驗評估脫機的可能；（11）反對對ARDS患者常規(guī)放置肺動脈導(dǎo)管；（12）對于ALI患者無低灌注時，進(jìn)行保守的液體輸注策略。17整理課件十一、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松（1）建議膿毒癥機械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)；（2）無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時應(yīng)監(jiān)測鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。18整理課件十二、血糖控制（1）根據(jù)本地特點制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測定>180mg/dL(11.1mmol/L)時，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于110-180mg/dL(6.1-11.1mmol/L)之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應(yīng)引起注意。19整理課件十三、腎臟替代（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；20整理課件十四、深靜脈血栓的預(yù)防（1）推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢DVT，當(dāng)沒有低分子肝素時，建議每日3次使用低劑量肝素預(yù)防，當(dāng)肌酐清除率<30ml/min時，推薦使用低分子肝素；（2）建議在藥物治療同時聯(lián)合使用充氣性機械裝置進(jìn)行預(yù)防；（3）建議對于有肝素禁忌的患者，如血小板減少癥、凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血，使用充氣性機械裝置治療。21整理課件十五、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1）建議對于存在出血風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。（2）對于沒有出血風(fēng)險的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。22整理課件十六、確立治療目標(biāo)（1）對于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時進(jìn)行溝通；（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。23整理課件十七、BUNDLE的更新將過去的6小時復(fù)蘇bundle和24小時處理Bundle，更改為3小時的Sepsis復(fù)蘇bundle和6小時的感染性休克bundle。24整理課件十八、Sepsisresucitationbundle

（3小時內(nèi)完成）（1）測定血乳酸，（2）應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本，（3）1小時內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用；（4）在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時，1小時內(nèi)啟動液體復(fù)蘇，補液量為30ml/kg晶體液。25整理課件十九、Septicshockbundle

（6小時內(nèi)完成）（1）初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。（2）仍持續(xù)動脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg②SCVO2≥70%26整理課件護(hù)理嚴(yán)密觀察神志和生命體征，包括T、HR、BP、R、SPO2，特別是T和BP監(jiān)測CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能等6小時復(fù)蘇目標(biāo)：CVP達(dá)8--12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）≥70%血紅蛋白>70g/L27整理課件護(hù)理各種管道的護(hù)理氣道的護(hù)理鎮(zhèn)靜，每日喚醒計劃用藥護(hù)理心理護(hù)理預(yù)防壓瘡28整理課件護(hù)理抗生素前留取標(biāo)本:如果不延誤，推薦先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本再使用抗生素，至少采集兩處血液標(biāo)本，即經(jīng)皮穿刺和經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。根據(jù)病情還可留置其他標(biāo)本培養(yǎng)，如尿液，引流液，腦脊液，呼吸道分泌物等入院1小時內(nèi)使用抗生素控制血糖血糖：血糖范圍控制在8—10mmol/L若無禁忌，取半坐臥位，以減少使用呼吸機患者的VAP發(fā)生率準(zhǔn)確記錄出入量營養(yǎng)支持：早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于疾病恢復(fù)預(yù)防下肢深靜脈血栓：若沒有使用小劑量肝素預(yù)防深靜脈血栓，應(yīng)使用彈力襪傷口護(hù)理29整理課件結(jié)論雖然SSC指南綜合闡述了膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克患者的醫(yī)療綜合管理，但是每一版的指南都忽略了護(hù)理是這些患者取得良好預(yù)后的的非常重要的因素。世界危重癥護(hù)理學(xué)會在2011年組織相關(guān)的護(hù)理專家組成了一個國際小組，采用膿毒癥指南作為假設(shè)指導(dǎo)意見的一個框架結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，通過相關(guān)的研究提出一系列護(hù)理指導(dǎo)意見