泌尿外科前列腺增生病例討論

中班病例討論——泌尿外科泌尿外科前列腺增生病例討論XXX，男，XX歲ChiefConcern

：反復(fù)排尿困難三年，加劇5天HistoryofPresentIllness

：患者三年前腰椎術(shù)后（具體不詳）后出現(xiàn)排尿困難，尿道口鈍痛，無(wú)尿急尿頻，無(wú)夜尿增多，無(wú)肉眼血尿，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛腹脹等不適，遂至我院門(mén)診，門(mén)診診斷為“前列腺增生”，予藥物治療，藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。后癥狀反復(fù)，每次藥物治療后好轉(zhuǎn)。現(xiàn)患者5天前無(wú)明顯誘因下再次出現(xiàn)排尿困難，尿道口鈍痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛腹脹等不適，遂至我院急診。急診查總PSA3.6ng/ml,游離PS0.76ng/ml,游離PSA/總PSA0.211。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，擬“前列腺增生”收入我科。

自病以來(lái)，神清，精神可，胃納可，睡眠一般，平素大便難解，體重?zé)o明顯減輕。泌尿外科前列腺增生病例討論SpecialExamofAreaofConcern

：呼吸:20次/分鐘;體溫(口):36度;脈搏:62次/分鐘;血壓:112/61mmHg;神清，心肺部查體未及明顯異常，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陰性，雙側(cè)輸尿管走形區(qū)無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)水腫。

DiagnosticTest

：PSA,FPSA：(2015-11-07),總PSA3.6ng/ml,游離PS0.76ng/ml,游離PSA/總PSA0.211

泌尿外科前列腺增生病例討論Diagnosis？泌尿外科前列腺增生病例討論患者三年前腰椎術(shù)后（具體不詳）后出現(xiàn)排尿困難，尿道口鈍痛，無(wú)尿急尿頻，無(wú)夜尿增多，無(wú)肉眼血尿，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛腹脹等不適，遂至我院門(mén)診，門(mén)診診斷為“前列腺增生”，予藥物治療，藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。后癥狀反復(fù)，每次藥物治療后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)患者5天前無(wú)明顯誘因下再次出現(xiàn)排尿困難，尿道口鈍痛，無(wú)尿急尿頻，無(wú)夜尿增多，無(wú)肉眼血尿，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛腹脹等不適，遂至我院急診。急診查總PSA3.6ng/ml,游離PS0.76ng/ml,游離PSA/總PSA0.211?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步診治，擬“前列腺增生”收入我科。

自病以來(lái)，神清，精神可，胃納可，睡眠一般，平素大便難解，體重?zé)o明顯減輕反復(fù)排尿困難三年前列腺增生病史前列腺增生藥物治療好轉(zhuǎn)

－－－－－良性前列腺增生三年前腰椎術(shù)后腰椎術(shù)后出現(xiàn)排尿困難，大便難解

－－－－－神經(jīng)源性膀胱？泌尿外科前列腺增生病例討論Diagnosis：前列腺增生神經(jīng)源性膀胱？泌尿外科前列腺增生病例討論良性前列腺增生（BPH）是以排尿困難為臨床主要特征的老年男性常見(jiàn)病。主要是前列腺腺體增生后使尿道受壓變形、狹窄、延長(zhǎng)、膀胱出口梗阻，尿道阻力增加，發(fā)生排尿困難。老齡、有功能的睪丸、種族、飲食、吸煙等BPH泌尿外科前列腺增生病例討論前列腺解剖分區(qū)（傳統(tǒng)）：前葉、中葉、后葉和兩側(cè)葉前列腺新分區(qū)（美國(guó)醫(yī)生McNeal，1968）：基質(zhì)區(qū)、中央?yún)^(qū)、外周區(qū)和移行區(qū)良性前列腺增生好發(fā)區(qū)

前列腺癌好發(fā)區(qū)BPH泌尿外科前列腺增生病例討論前列腺增生主要發(fā)生于前列腺尿道周?chē)菩袔?，增生組織呈多發(fā)結(jié)節(jié)，并逐漸增大。增生腺體突向后尿道，使前列腺部尿道伸長(zhǎng)，彎曲，受壓變窄，尿道阻力增加，引起排尿困難。此外，前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸部的平滑肌內(nèi)含有豐富的腎上腺素能受體，這些受體的激活使該處平滑肌收縮，可明顯增加前列腺尿道的阻力。泌尿外科前列腺增生病例討論BPH前列腺增大病理：前列腺增生＋腎上腺素能受體興奮后尿道平滑肌收縮膀胱出口梗阻逼尿肌代償性肥大，長(zhǎng)期膀胱高壓膀胱壁出現(xiàn)小梁或假性憩室逼尿肌退變，萎縮尿頻，尿急，急迫性尿失禁上尿路擴(kuò)張積水殘余尿量增加，膀胱壁變薄充溢性尿失禁泌尿外科前列腺增生病例討論BPH良性前列腺增生臨床表現(xiàn)：下尿路綜合癥：膀胱刺激癥狀膀胱出口梗阻表現(xiàn)前列腺體積增大表現(xiàn)

肛門(mén)指檢并發(fā)癥尿頻（早期）尿急夜尿增多（更有臨床意義）急迫性尿失禁排尿困難：排尿無(wú)力、尿線變細(xì)和尿滴瀝尿潴留－－充溢性尿失禁細(xì)菌性膀胱炎、膀胱結(jié)石、尿潴留腎積水乃至腎功能不全、尿毒癥血尿痔、腹股溝疝（腹壓增加）

泌尿外科前列腺增生病例討論診斷：（1）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表（I—PSS）（2）體格檢查：

直腸指檢：中間溝消失或隆起，應(yīng)注意有無(wú)堅(jiān)硬結(jié)節(jié)，是否存在前列腺癌。

（3）血PSA檢查（排除前列腺癌）

前列腺癌：總PSA升高，游離PSA下降

（4）前列腺B超、直腸B超：

a測(cè)定前列腺體積及重量b殘余尿測(cè)定（正常人剩余尿不大于10ml）（5）尿流動(dòng)力學(xué)檢查（鑒別神經(jīng)源性膀胱功能障礙）（6）排泄性尿路造影（KUB+IVP)（7）膀胱鏡檢查（8）CT、MRI

BPH泌尿外科前列腺增生病例討論神經(jīng)源性膀胱臨床表現(xiàn)類(lèi)似前列腺增生排尿困難，殘余尿較多，腎積水和腎功能不全，前列腺不增大，動(dòng)力性梗阻中樞或周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)損害病史和體征：下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，會(huì)陰皮膚感覺(jué)減退，肛門(mén)括約肌松弛或反射消失等

大便費(fèi)力靜脈尿路造影，尿流動(dòng)力學(xué)檢查泌尿外科前列腺增生病例討論前列腺癌

前列腺有結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，血清PAS異常

MRI，前列腺穿刺活檢膀胱頸攣縮

多慢性炎癥所致

膀胱鏡可以確診尿道狹窄

多有尿道損傷及感染病史

尿道膀胱造影與尿道鏡檢查鑒別診斷泌尿外科前列腺增生病例討論軟性電子膀胱鏡檢查；{尿道}：尿道粘膜光滑，未見(jiàn)狹窄，未見(jiàn)贅生物。－－排除尿道狹窄{膀胱尿}：清

膀胱容量：>200ml后尿道及膀胱頸口：后尿道粘膜光滑，未見(jiàn)明顯充血，膀胱頸口未見(jiàn)抬高

－－－－排除膀胱頸攣縮{膀胱}：膀胱粘膜多發(fā)充血，血管紋理清，未見(jiàn)明顯充血水腫，未見(jiàn)肌小梁明顯增生，未見(jiàn)憩室，未見(jiàn)贅生物及異物。{前列腺}：前列腺重度增生，左側(cè)葉明顯，突向膀胱。局部未見(jiàn)明顯充血。

－－－－確診良性前列腺增生輸尿管

左：

輸尿管口位置與情況：可見(jiàn)，噴尿清輸尿管

右：

輸尿管口位置與情況：可見(jiàn)，噴尿清術(shù)后疼痛_0_分部位

性質(zhì)

影像診斷：前列腺增生泌尿外科前列腺增生病例討論男泌尿系統(tǒng)彩超

影像所見(jiàn)：雙腎輪廓清，形態(tài)大小正常，包膜光整，實(shí)質(zhì)回聲分布均勻，集合系統(tǒng)未見(jiàn)明顯分離，左腎集合系統(tǒng)內(nèi)可見(jiàn)一大小約0.38cm的強(qiáng)光點(diǎn)，后伴彗尾，右腎內(nèi)未見(jiàn)明顯強(qiáng)回聲光斑。雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。膀胱充盈佳，壁未見(jiàn)明顯增厚，內(nèi)可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)球囊回聲。

前列腺大小約5.70*5.36*5.06cm，輪廓規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲分布欠均勻，未見(jiàn)明顯占位灶。（正常前列腺4＊3*2cm）－－－測(cè)定前列腺大小，了解膀胱有無(wú)結(jié)石以及上尿路有無(wú)繼發(fā)積水泌尿外科前列腺增生病例討論壓力流率顯示前列腺增生，腹壓排尿，考慮膀胱收縮能力減退，神經(jīng)源性膀胱不能排除。泌尿外科前列腺增生病例討論Diagnosis：良性前列腺增生神經(jīng)源性膀胱？泌尿外科前列腺增生病例討論Treatment？泌尿外科前列腺增生病例討論良性前列腺增生未引起明顯梗阻者－－－－不需要處理，觀察等待梗阻較輕或不能耐受手術(shù)－－－－－藥物治療或非手術(shù)微創(chuàng)排尿梗阻癥狀嚴(yán)重，殘余尿量>50ml，或出現(xiàn)BPH導(dǎo)致的并發(fā)癥如反復(fù)尿儲(chǔ)留，反復(fù)泌尿系感染，膀胱結(jié)石，繼發(fā)上尿路積水，藥物治療療效不佳而全身狀況能夠耐受手術(shù)者－－－－－－－手術(shù)治療藥物：腎上腺素能受體阻滯劑（terazosin,alfuzosin)，5還原酶抑制劑，植物類(lèi)藥手術(shù)：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP泌尿外科前列腺增生病例討論神經(jīng)源性膀胱

膀胱訓(xùn)練

1）方法一：延遲排尿，逐漸使每次排尿量大于300ml。

①治療原理：重新學(xué)習(xí)和掌握控制排尿的技能；打斷精神因素的惡性循環(huán)；降低膀胱的敏感性。

②適應(yīng)證：尿急、尿頻等OAB癥狀。

③禁忌證：低順應(yīng)性膀胱，儲(chǔ)尿期末膀胱壓大于40cmH2O。

④要求：切實(shí)按計(jì)劃實(shí)施治療

⑤配合措施：充分的思想工作；排尿日記；其它。

2）方法二：定時(shí)排尿（TimedVoiding）

①目的：減少尿失禁次數(shù)，提高生活質(zhì)量。

②適應(yīng)證：尿失禁嚴(yán)重，且難以控制者。

③禁忌證：伴有嚴(yán)重尿頻。

藥物治療托特羅定（Tolterodine）：為非選擇性M受體拮抗劑，泌尿外科前列腺增生病例討論反復(fù)排尿困難良性前列腺增生神經(jīng)源性膀胱？經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP？患者神經(jīng)源性膀胱不能排除，前列腺增生確診，ＴＵＰＲ術(shù)后可能不能緩解排尿困難癥狀，患者表示了解，并要求ＴＵＲＰ術(shù)泌尿外科前列腺增生病例討論Treatment：手術(shù)治療:經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)TURP手術(shù)指征：患者有前列腺增生，有尿路明顯梗阻癥狀，藥物控制不佳，有手術(shù)指征?；颊呷朐撼Ｒ?guī)檢查未見(jiàn)明顯異常，無(wú)手術(shù)禁忌。

患者本人有手術(shù)意愿。

泌尿外科前列腺增生病例討論泌尿外科前列腺增生病例討論

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP)

只需將外觀近似膀胱鏡的電切鏡從尿道內(nèi)插入，直達(dá)前列腺部位進(jìn)行切割即可。

泌尿外科前列腺增生病例討論手術(shù)名稱(chēng)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)中所見(jiàn)；前列腺增生，兩側(cè)葉增生為主，頸口抬高，膀胱肌小梁增粗明顯，雙側(cè)輸尿管口可辨手術(shù)經(jīng)過(guò)；麻妥，截石位，常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)26Fr電切鏡，術(shù)中所見(jiàn)如上所述。按中央葉、兩側(cè)葉和前葉順序切除增生前列腺組織，外至精阜，內(nèi)至膀胱頸口，沖出組織碎片，充分止血見(jiàn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血后退出電切鏡，放置22Fr三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗。手術(shù)順利，術(shù)中患者平穩(wěn)，標(biāo)本送檢，病人安返PACU。術(shù)后病理結(jié)果：前列腺增生術(shù)后處理措施；牽拉止血，膀胱持續(xù)沖洗，哌拉西林他唑巴坦針2.5GivgttBID抗感染、止血、補(bǔ)液等治療。

泌尿外科前列腺增生病例討論術(shù)后Day

1:膀胱沖洗呈洗肉樣液體患者無(wú)明顯不適主訴，頭孢美唑鈉針1gX1/2g靜脈滴注每日二次抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后Day2－4:膀胱沖洗呈洗肉樣液體1800ml患者一般情況可，無(wú)明顯不適主訴。術(shù)后Day5:拔除導(dǎo)尿管拔除導(dǎo)尿管后小便控制佳，自解小便順暢術(shù)后Day7