全身麻醉與全麻并發(fā)癥與處理辦法

全身麻醉與全麻并發(fā)癥與處理辦法

概念：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失、全身的痛覺消失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛的麻醉方法。

一、全身麻醉藥（一）、吸入麻醉藥：經(jīng)呼吸道吸入進入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。

1.理化性質(zhì)與麻醉性能：①油/氣分配系數(shù)（脂溶性）：吸入麻醉藥的麻醉強度與油/氣分配系數(shù)成正比，油/氣分配系數(shù)越高，麻醉強度越大。

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②血/氣分配系數(shù)：吸入麻醉藥的起效時間、恢復(fù)時間、可控性與血/氣分配系數(shù)有關(guān)。血/氣分配系數(shù)越低起效越快，蘇醒也快，可控性好。③MAC（最低肺泡有效濃度）：指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下，與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭和四肢運動等反應(yīng)時的最低肺泡濃度。

MAC和吸入麻醉藥的麻醉效能成負相關(guān)，即MAC

越小，麻醉效能越強。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科2.影響肺泡藥物濃度的因素：肺泡濃度（FA)：指吸入麻醉藥在肺泡內(nèi)的濃度。吸入藥物濃度（FI)：是指從環(huán)路進入呼吸道的藥物濃度。①通氣效應(yīng)：肺泡通氣量增加可以加速FA升高和FA/FI上升速度。②濃度效應(yīng)：吸入藥物濃度（FI）越高，F(xiàn)A上升越快。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科心輸出量（CO)：在肺泡通氣量不變時，

CO越大，F(xiàn)A上升越慢。④血/氣分配系數(shù)：指麻醉藥氣體與血液達到平衡狀態(tài)時，單位容積血液中該氣體的溶解量。血/氣分配系數(shù)越高，F(xiàn)A上升越慢，麻醉誘導(dǎo)期延長，麻醉恢復(fù)也較慢。⑤麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（FA--V)：

FA--V越大，F(xiàn)A上升越慢，但到一定時間FA-V接近零，肺泡和靜脈血中麻醉藥物濃度達到平衡。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科4.常用吸入麻醉藥：氧化亞氮（笑氣）：安氟醚：異氟醚：

七氟醚

氟烷：

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(二）、靜脈麻醉藥：經(jīng)靜脈注射進入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。

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常用靜脈麻醉藥的比較

硫噴妥鈉氯胺酮普魯泊福(異丙酚、丙泊酚)依托咪酯CNS催眠抑制輕，鎮(zhèn)痛強催眠，無鎮(zhèn)痛催眠循環(huán)系統(tǒng)心肌抑制(++)血管擴張抑制(+)BP↑,心率↑,血管阻力↑抑制(+++),BP↓,HR↓,血管擴張抑制(+),輕度擴張呼吸系統(tǒng)抑制，痙攣抑制→暫停，解痙抑制→暫停無抑制臨床應(yīng)用誘導(dǎo)誘導(dǎo)，維持，基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)，維持，短小手術(shù)誘導(dǎo)用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)1．5-2(iv)0．3-0．4(iv)起效時間1min30-60s，5-8min30-40s30s維持時間15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痙攣強堿性顱壓、眼壓↑幻覺，惡夢循環(huán)、呼吸抑制強，局部刺激肌震顫(43％)，抑制皮質(zhì)功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科(三）、肌肉松弛藥（肌松藥）1.肌松藥的作用機制和分類（1）去極化肌松藥機制：以琥珀膽堿為代表，琥珀膽堿的分子結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，與神經(jīng)肌接頭處的乙酰膽堿受體結(jié)合可產(chǎn)生相同的作用，引起突觸后膜去極化，肌纖維成束收縮，但琥珀膽堿與受體的親和力強，且不易被膽堿酯酶分解使突出后膜處于持續(xù)的去極化狀態(tài)，對神經(jīng)沖動釋放的乙酰膽堿不再發(fā)生反應(yīng)，結(jié)果產(chǎn)生肌松作用。

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科去極化肌松藥特點：a.使突觸后膜呈持續(xù)去極化狀態(tài)；

b.首次用藥在肌松出現(xiàn)前，有肌纖維成串收縮，是肌纖維不協(xié)調(diào)收縮的結(jié)果；

c.膽堿酯酶抑制劑不能拮抗其效果

d.反復(fù)用藥有脫敏感現(xiàn)象（Ⅱ相阻滯）代表藥：琥珀膽堿（succinylcholine,scoline)★(案例—美國護士殺嬰兒案）

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科2.非去極化肌松藥筒箭毒堿（管箭毒堿）---（印第安人箭頭）藥理作用：最早應(yīng)用于臨床的去極化肌松藥。起效較慢，作用時效較長。肌松效果與劑量有關(guān)，使四肢肌松弛，可使腹肌松弛，可滿足氣管內(nèi)插管。在體內(nèi)很少代謝，靜注后30%-50%與蛋白結(jié)合，10%以原形由腎排出，45%以原形由膽汁排出。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科(三）、全身麻醉深度的判斷

1.乙醚麻醉深度的分期標(biāo)準：意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸及血壓抑制的程度為標(biāo)準。描述了典型的麻醉過程，即全麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程。第Ⅰ期（鎮(zhèn)痛期）：麻醉開始到患者意識喪失，痛覺減退，各種反射仍然存在。此期不宜手術(shù)。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科第Ⅱ期（興奮期）：呼吸紊亂、血壓和心率波動，到呼吸血壓平穩(wěn)。此期禁止任何刺激。第Ⅲ期（手術(shù)麻醉期）：意識喪失，痛覺消失，反射抑制，肌肉松弛。根據(jù)對反射、呼吸、循環(huán)抑制及肌松的程度可分為四級：石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科Ⅲ期一級：呼吸規(guī)律，頻率稍快，眼瞼反射消失，眼球活動減弱，但肌肉不松，可行一般手術(shù)。Ⅲ期二級：眼球固定，瞳孔不大，肌力減弱?？尚懈共渴中g(shù)。Ⅲ期三級：瞳孔開始散大，呼吸↓、血壓↓、肌肉松弛?？尚袕姶碳な中g(shù)。Ⅲ期四級：肌肉完全松弛，循環(huán)抑制顯著，呼吸逐漸停止，應(yīng)立即減淺麻醉。

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科第Ⅳ期：呼吸停止，血壓測不到，瞳孔完全散大，如不及時搶救，可心跳停止。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科2.通用臨床麻醉深度判斷標(biāo)準麻醉分期呼吸循環(huán)眼征其它淺麻醉期不規(guī)則嗆咳氣道阻力↑喉痙攣血壓↑心率↑睫毛反射（-）眼球運動（+）眼瞼反射（+）流淚吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激時體動手術(shù)麻醉期規(guī)律氣道阻力↓血壓稍低但穩(wěn)定，手術(shù)刺激無改變眼瞼反射（-）眼球固定中央刺激時無體動，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血壓↓對光反射（-）瞳孔散大石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科

用藥：拮抗藥:

新斯的明1-2mg、阿托品0.25-0.5mgiv（非去極化肌松藥）催醒藥:：多沙普倫50-100mgiv、納絡(luò)酮（酒精中毒）0.4mgiv

拔管條件：自主呼吸恢復(fù)、通氣量正常，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，對呼喚能睜眼并有反應(yīng)。

麻醉蘇醒期石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科氣管內(nèi)插管術(shù)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管內(nèi)插管導(dǎo)管經(jīng)口氣管內(nèi)插管石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證在全身麻醉時：難以保證病人呼吸道通暢者如顱內(nèi)手術(shù)、開胸手術(shù)、需俯臥位手術(shù)等；呼吸道難以保持通暢的病人，如腫瘤壓迫氣管；全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者；都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。呼吸衰竭需要進行機械通氣者，心肺復(fù)蘇，藥物中毒以及新生兒嚴重窒息時，都必須行氣管內(nèi)插管。

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科氣管內(nèi)插管方法分類

經(jīng)口腔插管

經(jīng)鼻腔插管

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科氣管插管的優(yōu)點保持呼吸道通暢便于實行輔助呼吸和人工呼吸麻醉醫(yī)生可以遠離手術(shù)區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無效腔，便于給氧吸入和輔助呼吸石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科插管前準備

選擇合適的氣管導(dǎo)管；準備合適的喉鏡，導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、吸引管、牙墊、注射器等；準備麻醉面罩和通氣裝置；聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科氣管內(nèi)插管方法石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。托下頜使口張開石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。聲門會厭舌喉鏡石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科聲門石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科3.如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(左圖)。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會厭，聲門即可顯露(右圖)。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導(dǎo)管的中、上段，由右口角進入口腔，直到導(dǎo)管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進方向，準確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導(dǎo)管尖端至門齒的距離約18～22cm。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科5.插管完成后，要確認導(dǎo)管已進入氣管內(nèi)再固定。確認方法有：④病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。

⑤如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。①壓胸部時，導(dǎo)管口有氣流。

②人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明導(dǎo)管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科經(jīng)鼻腔盲探氣管插管方法1.插管時必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導(dǎo)管前進的方向。2.以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科3.選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進邊側(cè)耳聽呼出氣流的強弱，同時左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強的位置。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科4.在聲門張開時將導(dǎo)管迅速推進。導(dǎo)管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。5.如導(dǎo)管推進后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，可對準聲門利于插入。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科1.插管操作技術(shù)不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當(dāng)或過猛，還可引起下頜關(guān)節(jié)脫位。2.淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動而導(dǎo)致心肌缺血。嚴重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常，甚至心跳驟停。預(yù)防方法有：適當(dāng)加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科3.氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導(dǎo)管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導(dǎo)管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.導(dǎo)管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張。導(dǎo)管插入太淺時，可因病人體位變動而意外脫出，導(dǎo)致嚴重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時應(yīng)仔細檢查導(dǎo)管插入深度，并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科END結(jié)束石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理

并發(fā)癥：返流和誤吸上呼吸道梗阻下呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科（一）、返流和誤吸

返流和誤吸胃液可引起急性呼吸道梗阻、肺水腫和肺不張。預(yù)防措施：術(shù)前禁食、水，應(yīng)用止酸藥。使用粗大胃管行胃腸減壓。飽胃急診病人，行清醒氣管插管。插管時壓迫環(huán)狀軟骨，關(guān)閉食道。

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科（二）、呼吸道梗阻

1.上呼吸道梗阻：原因：

機械性梗阻，如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物、異物阻塞、喉頭水腫；另一常見原因是喉痙攣。表現(xiàn)：不完全梗阻：表現(xiàn)為呼吸困難和鼾聲。完全梗阻：表現(xiàn)為鼻翼扇動，三凹征。喉痙攣：呼吸困難，吸氣時有喉鳴聲，可因缺氧而發(fā)紺。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科

處理：

頭后仰，托下頜，置入口咽或鼻咽通氣道，清理異物，喉頭水腫可靜脈注射皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素，嚴重者應(yīng)行緊急氣管切開。喉痙攣可加壓給氧，仍不緩解者行環(huán)甲膜穿刺和氣管插管。石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科面罩和口咽通氣道石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科鼻咽通氣道石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科呼吸道梗阻

2.下呼吸道梗阻：原因：

機械性梗阻：導(dǎo)管扭折、導(dǎo)管斜面過長而緊貼在氣管壁上、分泌物或嘔吐物誤吸后堵塞氣管及支氣管。也可由支氣管痙攣引起。輕度：肺部啰音。重度：呼吸困難、潮氣量減低、氣道阻力高、缺氧發(fā)紺、心率增快、血壓降低、可危及生命。處理：檢查導(dǎo)管，清理、調(diào)整導(dǎo)管；如為支氣管痙攣，則應(yīng)加深麻醉，給于擴張支氣管藥物和抗過敏藥。

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科（三）、通氣量不足原因：顱腦損傷、麻醉藥、肌松藥殘留、疼痛表現(xiàn)：

CO2儲留，低氧血癥等。血氣分析顯示PaCO2大于50mmHg，P