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文檔簡介
教學(xué)大綱:掌握病因病理、輔助檢查、治療要點(diǎn)。熟練掌握臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施。門靜脈高壓癥病人的護(hù)理整理ppt病例介紹患者:鄭作陽男54歲病例號(hào):124452診斷:肝硬化肝功能失代償期,脾大脾功亢進(jìn)、門脈高壓癥。9月8日入院我院消化二科,經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)保守治療后,于10月3日轉(zhuǎn)入普外一科,經(jīng)充分手術(shù)準(zhǔn)備于10月9日行脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)。今日為術(shù)后第七日。給予二級(jí)護(hù)理,半流食癥狀體征:入院生命體征:體溫:364OC脈搏:80次/分呼吸16次/分血壓:110/84mmHg。面容黃白,較消瘦,體重68kg皮膚粘膜完整無黃染,典型肝病征為肝掌腹部:無腹膜刺激癥,脾臟觸診中度大、腹水。整理ppt治療:給予保肝、利尿內(nèi)科治療:因病人有腹水給予口服螺內(nèi)酯5片、速尿片2片一日一次。莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次(餐前)口服心得安5毫克一日兩次口服鏈霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日兩次口服枸櫞酸鉀顆粒1袋一日三次口服0.9%生理鹽水100毫升韋迪40毫克一日一次靜點(diǎn)整理ppt異常的化驗(yàn)血常規(guī):血紅蛋白:91g/l(正常值116-179g/l)白細(xì)胞:1.53(正常值3.5-9.5)紅細(xì)胞:3.06(正常值3.9-5.9)血小板:22(正常值99-303)肝功:總膽紅素:異常35.6umol/l(正常值1.7-30umol/l)膽堿酯酶:3400U/I(正常值5100-11700U/I)凝血常規(guī):異常纖維蛋白原1.69g/l(正常值2-4g/l)整理ppt整理ppt整理ppt門靜脈屬支門靜脈屬支乙肝、整理ppt門V系統(tǒng)和腔V之間有四個(gè)交通支整理ppt整理ppt概述門靜脈高壓癥概念:正常門靜脈壓力為13-24厘米水柱(平均18厘米水柱),使門靜血流阻,血液滯時(shí),則門靜脈壓力?,出現(xiàn)門V壓力增高的癥和體,叫做門V高壓癥。臨床表現(xiàn)?解剖概要:門V主干是由腸系膜上、下V和脾V匯合而成,脾V的血回流約占20%。在肝門處門V分為兩支,入左、右半肝,進(jìn)肝后逐分支,其小分支和肝A小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇,然后流入肝小葉的中央V、肝V,進(jìn)入下腔V。門靜脈系統(tǒng)是位于兩毛細(xì)血管網(wǎng)之間,一端是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng),另一端肝小葉的肝竇。肝臟的血供70-80%來門V,20-30%來肝A,由肝A的壓力和含氧量高,故門V和肝A對(duì)肝的供氧比例約各占50%。門V系統(tǒng)和腔V之間有四個(gè)交通支,在正常情況下這些交通支都甚細(xì)小,血流量亦少。(一)胃底、食道下段交通支(二)直腸下端、肛管交通支(三)腹壁交通支(四)腹膜后交通支整理ppt護(hù)理評(píng)估健康史:門V高壓癥的病因(國內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁性占前三位,國外:酒精性、肝炎后、膽汁性,肝外門脈阻塞:門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連),可分為肝內(nèi)型和肝外型兩種。以肝內(nèi)型最常見,約占90%左右。病理:脾腫大,脾功能亢進(jìn);交通支開放;腹水形成。整理ppt整理ppt身體狀況脾腫大、脾功能亢進(jìn):門脈壓升高,脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn),如貧血,血細(xì)胞及血小板減少等。嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥,一次出血可達(dá)1000-2000ml。肝功損害凝血機(jī)制障礙,出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%,2年內(nèi)50%再出血。腹水:肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常,一般沒有腹水。其他:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。整理ppt實(shí)驗(yàn)室及其它檢查血常規(guī):血液檢查,肝功能,凝血酶原時(shí)間B超X線整理ppt肝功能表1整理pptChild肝功能分級(jí)表2整理ppt治療
基本治療仍然是內(nèi)科治療。
主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及
脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。
曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。
整理ppt食管胃底靜脈曲張破裂出血治療
非手術(shù)治療
一般處理:輸液、輸血;血管加壓素:0.2~0.4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注,出血停止后減至0.1U/分鐘維持24小時(shí)。生長抑素:無血管加壓素的心血管并發(fā)癥。內(nèi)鏡硬化栓塞。三腔管壓迫止血:是首選止血方法。介入放射療法:經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)肝功能失代償、藥物硬化治療無效、不宜急癥門體分流的病人其他:?受體阻滯劑、制酸劑整理ppt非手術(shù)治療整理ppt三腔管壓迫止血法
用法:
先充胃氣囊150~200ml再充食管氣囊100~150ml。
將充氣囊置于水下,證實(shí)無漏氣后,即抽空氣囊,涂上石蠟油,從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi);邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作,直至插入50~60cm,抽得胃內(nèi)容為止。整理ppt用法
先向胃氣囊充氣,鉗夾管口,以免空氣逸出。
再將管向外拉提,感到有輕度彈力時(shí),即利用滑車裝置,在管端以約0.5kg的物品,作牽引壓迫。
觀察止血效果,如出血,再向食管氣囊注氣。
放置三腔管后,應(yīng)抽除胃內(nèi)容,并用生理鹽水反復(fù)灌洗,觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血,同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定,說明出血已基本控制。整理ppt手術(shù)治療
手術(shù)適應(yīng)癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進(jìn)、肝硬化頑固性腹水
外科手術(shù)目的:降低門脈壓力、防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進(jìn)。
分流術(shù),降低門靜脈壓力。
阻斷門奇反常血流的斷流術(shù),可手術(shù)止血。
分流與斷流術(shù)適用于ChildA級(jí)、B級(jí)。整理ppt1.分流手術(shù)
由于能有效的降低門靜脈壓力,是預(yù)防大出血的較為理想的方法。
1.門體分流術(shù):
非選擇性分流
門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)(PCS-ES);
門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)(PCS-SS);
腸系膜上-下腔靜脈H型“橋式”分流術(shù)(MCS-H);
中心性脾-腎靜脈分流術(shù)(SRS)。整理ppt整理ppt整理ppt選擇性分流
遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)(DSRS)
限制性門-腔靜脈分流術(shù)
整理ppt2.門奇斷流術(shù):
包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù),冠狀靜脈結(jié)扎術(shù),胃底橫斷術(shù),食管下端及胃底切除術(shù),聯(lián)合斷流術(shù)。
賁門周圍血管離斷術(shù):即脾切除,結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。
手術(shù)控制出血確切,操作簡便,不影響門靜脈的血流灌注,對(duì)病人負(fù)擔(dān)小,預(yù)后好。
脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20~40%,尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。
整理ppt整理ppt胃底橫斷整理ppt手術(shù)并發(fā)癥
肝性腦病:分流后血氨增高。
術(shù)后再出血:分流再出血5~7%,斷流較高。
脾靜脈、腸系膜靜脈血栓:脾切除血小板增高。
各種感染:
胰腺炎、胰腺囊腫:少見,但病情嚴(yán)重。
術(shù)中出血:
肝腎功能減退:
乳糜腹水:
胃瘺:脾切除后胃壁缺血壞死。整理ppt原位肝移植
最徹底治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法。
適用于其他各種治療方法失敗的病人,尤其是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。
國外5年生存率可達(dá)70%。
ChildC級(jí)用原位肝移植可標(biāo)本兼治
預(yù)防肝炎是杜絕肝硬變的根本環(huán)節(jié)?。≌韕pt護(hù)理診斷
潛在并發(fā)癥:上消大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。
焦慮或恐懼:與大出血、擔(dān)心預(yù)后、懼怕死亡有關(guān)。
體液過多(腹水):與低蛋白血癥、血漿膠體滲壓降低、醛固酮分泌增加有關(guān)。
營養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量):與肝功能損害、蛋白攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。
潛在損傷:與三腔管長時(shí)間壓迫、分泌物誤吸、食管囊上移咽喉部有關(guān)。
有感染危險(xiǎn):與免疫力低下和手術(shù)有關(guān)。
知識(shí)缺乏:出血預(yù)防、飲食要求、出院后自我照顧。整理ppt護(hù)理措施
1.術(shù)前護(hù)理
臥床休息,增加肝血流。(睡好)
心理護(hù)理:做好解釋、安慰工作,關(guān)心體貼病人。(心情好)
改善營養(yǎng),保肝(吃好)
觀察病情,防治曲張靜脈破裂出血(預(yù)防好)
分流術(shù)前準(zhǔn)備:
預(yù)防感染:術(shù)前2天選用廣譜抗生素、灌腸、腎功能整理ppt營養(yǎng)保肝
低脂、低鈉、低蛋白(肝功低下)、高糖、高維生素飲食。(吃)
營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。(輸)
貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸鮮血、肌肉或靜脈維K。(輸)
肌苷、輔酶A、肝泰樂(葡萄糖醛酸內(nèi)脂)等保肝藥,補(bǔ)充維B、C、E,避免巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。(輸)
術(shù)前3-5天靜滴GIK極化液增加肝糖元儲(chǔ)備。
休克及嚴(yán)重感染時(shí)吸氧。(吸)整理ppt觀察病情,防治曲張靜脈破裂出血
觀察出血傾向。
避免腹內(nèi)壓增高。
避免干硬、刺激性、過熱飲食。
口服藥研細(xì)沖服。
術(shù)前不置胃管。整理ppt三腔管止血護(hù)理:
側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎
,吸盡咽喉部分泌物。
用液體石蠟滑潤鼻腔,觀察調(diào)整牽引繩松緊度,防止食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死,每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空10~20分鐘。
嚴(yán)密觀察記錄胃腸減壓,判斷出血是否停止。
床旁備剪刀慎防氣囊上滑,堵塞咽喉,引起窒息。
放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3天,如出血停止,可先排空食管氣囊,后排空胃氣囊,再觀察12~24小時(shí),如確已止血,吞服液體石蠟30-50ml才拔管。整理ppt分流術(shù)前準(zhǔn)備
術(shù)前2-3天口服腸道制菌劑,防止術(shù)后肝性腦病。術(shù)前晚清潔灌腸,避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口。
脾-腎分流者術(shù)前明確腎功是否正常。整理ppt2.術(shù)后護(hù)理
⑴觀察病情:觀察神志、血壓、脈搏以及胃腸減壓、腹腔引流情況。注意各種并發(fā)癥。
⑵防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血:
48小時(shí)內(nèi)平臥位或15°低半坐臥位;
翻身動(dòng)作宜輕柔;
術(shù)后臥床1周,不宜過早下床,以防血管吻合口破裂出血;
保持大小便通暢;
分流后短期下肢腫脹可適當(dāng)抬高。整理ppt術(shù)后護(hù)理
⑶防止脾切除后靜脈血栓:術(shù)后2周內(nèi)定期或必要時(shí)隔天復(fù)查一次血小板計(jì)數(shù),如超過60萬/mm3,應(yīng)給抗凝處理,注意用藥前后凝血時(shí)間的變化。脾切除后不再使用維生素K及其他止血藥。
⑷腹腔引流管護(hù)理:膈下引流管接負(fù)壓吸引,保持通暢并觀察記錄。每日無菌操作換管。術(shù)后2-3天,引流量10ml以下可拔管。
⑸飲食護(hù)理:腸蠕動(dòng)恢復(fù)給流質(zhì),逐漸過渡到普通飲食;分流術(shù)后限制蛋白質(zhì)飲食;忌粗糙、過熱飲食;禁煙酒。整理ppt術(shù)后護(hù)理
⑹保護(hù)肝臟:繼續(xù)采取保肝措施。
⑺預(yù)防感染:用抗生素至體溫正常;口腔護(hù)理;保持皮膚清潔,有黃疸者止癢;必要時(shí)隔離,防交叉感染。
⑻嚴(yán)防肝昏迷:術(shù)后神志淡漠、譫妄、肝性口臭,應(yīng)立即報(bào)告并查血氨濃度,對(duì)癥使用谷氨酸鉀、鈉降低血氨;限制蛋白攝入,如牛奶、雞蛋、白蛋白、庫存血;用緩瀉劑灌腸,忌用肥皂水;口服乳果糖以排氨氣;定期喚醒病人并觀察意識(shí)。整理ppt3.出院指導(dǎo)
目的是保肝,防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。
具體:
①保持心情愉快
②保證足夠休息
③做好飲食管理
④遵醫(yī)囑保肝
⑤定期復(fù)查。整理ppt選擇題1.門靜脈高壓癥常見病因()A.肝癌B.肝炎后肝硬化C.肝血管瘤D.門脈主干阻塞E.肝靜脈阻塞2.不符合門靜脈高壓癥病理改變()A.脾腫大B.脾功能亢進(jìn)C.消化器官淤血D.腹水形成E.中心靜脈壓升高3.門靜脈高壓癥外科治療主要目的()A.制止食管胃底曲張靜脈大出血B.預(yù)防食管胃底曲張靜脈大出血C降低門靜脈內(nèi)壓D.切除脾,減少門靜脈血源量E.消除腹水名詞解釋1.門靜脈高壓癥簡答題門靜脈交通支?何者具有重要臨床意義?門靜脈高壓癥手術(shù)前后保肝措施?門靜脈高壓癥手術(shù)前后如何防止食管胃底曲張靜脈破裂出血?整理ppt病案分析患者,男,28歲。因“嘔血2小時(shí)”就診。現(xiàn)病史:患者2小時(shí)前飲白
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