外科學(xué) 第八版 腹外疝

外科學(xué)精選課件腹外疝黃志勇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院精選課件體內(nèi)臟器或組織離開(kāi)其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙向體表突出腹內(nèi)臟器或組織不正常地進(jìn)入原有的或因病變或手術(shù)而形成的腹內(nèi)孔隙疝(Hernia)腹外疝腹內(nèi)疝基本概念第23章腹外疝精選課件精索、子宮圓韌帶穿過(guò)腹股溝管，股動(dòng)靜脈穿過(guò)股管，臍血管穿過(guò)臍環(huán)，手術(shù)切口愈合不良，年老、肥胖等慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、舉重、腹水、嬰兒啼哭等

腹內(nèi)壓力增高腹壁強(qiáng)度降低病因第23章腹外疝精選課件是疝突向體表的門(mén)戶壁層腹膜經(jīng)疝門(mén)向外突出形成的囊袋進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織疝囊以外的各層組織疝環(huán)疝囊疝內(nèi)容物疝外被蓋病理解剖第23章腹外疝精選課件疝環(huán)疝內(nèi)容物疝囊疝外被蓋腹外疝病理解剖第23章腹外疝精選課件易復(fù)性

難復(fù)性

嵌頓性絞窄性

特殊類(lèi)型

能自由進(jìn)出粘連、巨大疝、滑動(dòng)性疝疝內(nèi)容物被卡住，不能還納嵌頓性疝的進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)障礙Richter疝、Littre疝、逆行性嵌頓臨床類(lèi)型第23章腹外疝精選課件疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱(chēng)易復(fù)性疝易復(fù)性疝左腹股溝斜疝第23章腹外疝巨大疝滑動(dòng)性疝：盲腸成為疝囊的一部分疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，稱(chēng)難復(fù)性疝。其中，腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分者，稱(chēng)滑動(dòng)性疝

難復(fù)性疝第23章腹外疝疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱(chēng)為嵌頓性疝

。嵌頓性疝第23章腹外疝嵌頓性疝未能及時(shí)解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重，使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。此時(shí)，腸系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腸壁失去光澤、彈性和蠕動(dòng)能力，最終變黑壞死。絞窄性疝壞死的腸管第23章腹外疝精選課件腹腔內(nèi)的腸管已壞死腸管壁疝(Richter疝)逆行性嵌頓疝特殊類(lèi)型第23章腹外疝精選課件

腹內(nèi)臟器在腹股溝區(qū)突出者，稱(chēng)腹股溝疝。下界：腹股溝韌帶內(nèi)界：腹直肌外側(cè)緣上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線依據(jù)疝囊突出部位可分為：斜疝：由內(nèi)環(huán)突出，約占95%直疝：由直疝三角突出，約占5%腹股溝疝第23章腹外疝精選課件腹外斜肌皮膚、皮下組織和淺筋膜腹內(nèi)斜肌和腹橫肌腹橫筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁層腹股溝區(qū)解剖層次第23章腹外疝精選課件即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形裂隙即淺環(huán)，是腹外斜肌的三角形裂隙皮膚皮下組織、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹內(nèi)斜肌腹橫筋膜和腹膜腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣腹股溝韌帶和腔隙韌帶內(nèi)口外口前壁后壁

上壁

下壁

腹股溝管解剖第23章腹外疝精選課件上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣

下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶后壁：腹橫筋膜和腹膜外口內(nèi)口腹股溝管解剖前壁之腹外斜肌腱膜前壁之外1/3的腹內(nèi)斜肌第23章腹外疝精選課件由腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過(guò)腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，可進(jìn)入陰囊。由腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)（Hesselbach三角）直接由后向前突出，不經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)，很少進(jìn)入陰囊。斜疝直疝腹壁下動(dòng)脈直疝三角腹股溝管內(nèi)環(huán)腹股溝斜疝與直疝第23章腹外疝精選課件睪丸下降后，未閉鎖的鞘突成為先天性斜疝的疝囊與腹股溝區(qū)解剖薄弱或缺損、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不全、弓狀下緣位置偏高有關(guān)先天性斜疝后天性斜疝及直疝發(fā)病機(jī)制第23章腹外疝精選課件腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物，增加腹壓時(shí)腫物突出，平臥或用手可還納。還納后壓住腹股溝深環(huán)，增加腹壓時(shí)腫塊不能突出疝塊不能完全回納，滑動(dòng)性疝尚有消化不良、便秘等癥狀易復(fù)性斜疝難復(fù)性斜疝臨床表現(xiàn)和診斷第23章腹外疝精選課件常在腹內(nèi)壓驟增時(shí)突出，疝塊不能回納，疝塊增大，質(zhì)地硬，伴疼痛及觸痛，可伴有腸梗阻表現(xiàn)嵌頓物缺血壞死、感染、腸漏、腹膜炎、全身感染中毒癥狀多見(jiàn)于年老體弱者，直立時(shí)腹股溝腫物在直疝三角呈半球形突出，平臥后多能自行消失。很少進(jìn)入陰囊，極少嵌頓絞窄性疝腹股溝直疝嵌頓性疝臨床表現(xiàn)和診斷第23章腹外疝精選課件斜疝直疝多見(jiàn)于兒童及青壯年多見(jiàn)于老年經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，很少進(jìn)入陰囊橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬疝塊不再突出疝塊仍可突出精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)較多極少發(fā)病年齡突出途徑疝塊外形回納疝塊后壓住深環(huán)精索與疝囊的關(guān)系疝囊頸與腹壁下A的關(guān)系嵌頓機(jī)會(huì)斜疝與直疝的鑒別第23章腹外疝精選課件睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液隱睪急性腸梗阻鑒別診斷第23章腹外疝精選課件鞘膜積液示意圖睪丸鞘膜積液精索鞘膜積液交通性鞘膜積液透光試驗(yàn)第23章腹外疝精選課件◆

1歲以下的嬰兒◆

年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者◆

部分嵌頓性疝估計(jì)腸袢尚未絞窄壞死者§嵌頓在３一４h內(nèi)，局部壓痛不明顯，無(wú)腹膜刺激征§年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病估計(jì)腸袢未壞死者

非手術(shù)療法治療第23章腹外疝精選課件◆疝囊高位結(jié)扎◆傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)前壁修補(bǔ)：Ferguson法后壁修補(bǔ)：Bassini法、Halsted法、McVay法、Shouldice法◆

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)◆經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療第23章腹外疝精選課件對(duì)于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因?yàn)橛變旱母辜】稍诔砷L(zhǎng)發(fā)育中逐漸強(qiáng)壯對(duì)于成人，僅此治療是不徹底的，只用于絞窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染者，需擇期行修補(bǔ)手術(shù)疝囊高位結(jié)扎！必須要高位（顯露腹膜外脂肪）。適合于嬰幼兒斜疝、絞窄性疝（局部感染重）第23章腹外疝精選課件Ferguson法腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上僅適用于腹橫筋膜無(wú)顯著缺損、腹股溝管后壁尚健全的病例第23章腹外疝精選課件Bassini法腹股溝韌帶腹內(nèi)斜肌精索提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。臨床應(yīng)用最廣泛。

第23章腹外疝精選課件McVay法恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌精索精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上適用于后壁薄弱嚴(yán)重病例，還可用于股疝修補(bǔ)第23章腹外疝精選課件提起精索，在其后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，并將腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合。將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開(kāi)，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開(kāi)的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其括約肌作用，然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝。Halsted法Shouldice法第23章腹外疝精選課件傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)：縫合張力大、術(shù)后手術(shù)部位有牽扯感、疼痛等缺點(diǎn)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：用修補(bǔ)材料（人工高分子材料網(wǎng)片）加強(qiáng)薄弱區(qū)優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低缺點(diǎn)：價(jià)格較貴，對(duì)材料要求較高（逐步普及）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：

優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，可 同時(shí)處理雙側(cè)疝缺點(diǎn)：需全身麻醉、手術(shù)費(fèi)用高，臨床應(yīng)用較少手術(shù)治療第23章腹外疝精選課件傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷大小復(fù)發(fā)率10～15％低于1％疼痛感較劇烈?。ù蟛糠植槐赜弥雇此帲┨弁磿r(shí)間3月～1年半當(dāng)天即可下床術(shù)后局部牽拉感明顯影響正常生活無(wú)恢復(fù)正常工作3周休息，3個(gè)月輕體力勞動(dòng)1周后基本恢復(fù)正常工作手術(shù)前后禁忌證較多很少應(yīng)用趨勢(shì)已逐漸淘汰已廣泛應(yīng)用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)第23章腹外疝精選課件

平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Lichtenstein手術(shù)）

用一適當(dāng)大小的補(bǔ)片材料置于腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但修補(bǔ)作用較弱，不適合較大的疝囊。腹股溝疝的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選課件疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow手術(shù)）

使用一個(gè)錐形網(wǎng)塞置入已返納疝囊的疝環(huán)中并加以固定，再用一成型補(bǔ)片置于精索后以加強(qiáng)腹股溝管后壁。但不適合很大的疝囊，如傘形補(bǔ)片移位可致疝復(fù)發(fā)，異物感明顯腹股溝疝的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選課件PHS疝修補(bǔ)術(shù)

下片類(lèi)似于腹腔鏡修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁；中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用；上片類(lèi)似于Lichtenstein修補(bǔ)，加強(qiáng)后壁。起到多重修補(bǔ)的作用，同時(shí)更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布

腹股溝疝的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選課件經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

用腹腔鏡在腹壁肌層后方，腹膜之前置一補(bǔ)片，達(dá)到修補(bǔ)后壁的作用。但需全麻手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用高。腹股溝疝的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)第23章腹外疝精選課件◆原則上嵌頓性疝和絞窄性疝均需緊急手術(shù)◆如腸管尚未壞死，可還納至腹腔，按一般易復(fù)性疝處理◆如腸管已壞死，則應(yīng)切除該段腸管并行一期吻合◆如患者情況不允許，則可暫作腸外置，7～14天后再行腸切除吻合嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則第23章腹外疝精選課件手術(shù)注意事項(xiàng)(1)如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能

(2)切勿把活力可疑的腸管送回腹腔(3)必須仔細(xì)探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)(4)凡施行腸切除吻合術(shù)的患者，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜作疝修補(bǔ)術(shù)，以免因感染而致修補(bǔ)失敗嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則第23章腹外疝精選課件疝囊通過(guò)股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，稱(chēng)為股疝(femoralhernia)股疝第23章腹外疝上口為股環(huán)下口為卵圓窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內(nèi)緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈腹股溝韌帶腔隙韌帶股靜脈股環(huán)股管解剖概要第23章腹外疝精選課件腹股溝韌帶下方，卵圓窩處可復(fù)性腫塊容易嵌頓，嵌頓物為腸管時(shí)引起腸梗阻臨床表現(xiàn)第23章腹外疝精選課件腹股溝斜疝脂肪瘤腫大淋巴結(jié)大隱V曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部結(jié)核性膿腫鑒別診斷第23章腹外疝精選課件McVay修補(bǔ)法（最常用）直接縫合及時(shí)手術(shù)治療！將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起，關(guān)閉股環(huán)治療第23章腹外疝精選課件◆切口疝§病因：各種原因所致的腹壁切口愈合不良，最常見(jiàn)于下腹正中切口§臨床表現(xiàn)：腹壁切口處膨隆，有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立或用力時(shí)更為明顯，平臥休息則縮小或消失?？砂橛邢涣肌⒉蝗c梗阻表現(xiàn)。檢查可捫及腹肌裂開(kāi)所形成的疝環(huán)邊緣§治療：以手術(shù)修補(bǔ)為主，細(xì)致縫合各層。疝大者可用人工高分子修補(bǔ)材料或自體筋膜組織進(jìn)行修補(bǔ)其他腹外疝第23章腹外疝精選課件切口疝第23章腹外疝精選課件◆臍疝§病因：有小兒臍疝和成人臍疝之分，小兒臍疝是由于臍環(huán)閉鎖不全或臍部瘢痕組織不夠堅(jiān)強(qiáng)，在腹內(nèi)壓增加的情況下發(fā)生。成人臍疝多發(fā)于中年經(jīng)產(chǎn)婦女、孕婦或肝硬化腹水者?！炫R床表現(xiàn)：小兒臍疝多屬易復(fù)性，啼哭時(shí)臍疝脫出，安靜時(shí)腫塊消失。疝囊頸一般不大，極少發(fā)生嵌頓和絞窄。成人臍疝發(fā)生嵌頓或絞窄者較多?！熘委煟撼额D或穿破等緊急情況外，小兒