小兒術后鎮(zhèn)痛專家共識解讀

劉玲

2017-08-13小兒術后鎮(zhèn)痛專家共識主要內容

小兒術后鎮(zhèn)痛的必要性

小兒術后鎮(zhèn)痛的現狀小兒術后疼痛評估方法

小兒術后鎮(zhèn)痛常用鎮(zhèn)痛藥物小兒不同類型手術術后鎮(zhèn)痛原則小兒術后鎮(zhèn)痛的必要性疼痛是一種主觀感受，但對傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射在孕25周時，疼痛感受器就已經發(fā)育新生兒和嬰兒都會對手術疼痛產生激素水平的變化疼痛不治療的后果除了會造成操作當時的疼痛外，還會形成疼痛的記憶影響術后恢復甚至影響某些外科手術的開展增加小兒和家長的焦慮影響醫(yī)生的形象小兒術后鎮(zhèn)痛的現狀家長強烈要求疼痛治療（近期德國的一項對300個患兒家長進行的調查顯示，在對“住院期間的期望排序調查”中，“治療疼痛”僅次于“得到正確的診斷”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項）

發(fā)達國家的醫(yī)護人員已普遍重視國內大型醫(yī)院小兒術后鎮(zhèn)痛情況調查國內大型醫(yī)院小兒術后鎮(zhèn)痛情況調查所有參與調查的醫(yī)院都認為小兒術后鎮(zhèn)痛有必要麻醉醫(yī)師存在的顧慮是：低齡小兒術后鎮(zhèn)痛的安全性尚未得到確認，用藥配方難掌握麻醉科的醫(yī)務人員數量緊張，沒有足夠的隨訪觀察人員病房醫(yī)護人員對術后疼痛不了解、不重視，擔心安全性缺乏術后鎮(zhèn)痛管理經驗，病房監(jiān)護條件有限，無法配合工作病房人員對術后鎮(zhèn)痛的副作用無法正確處理部分患兒家長懷疑小兒術后鎮(zhèn)痛的安全性，對副作用擔心較多費用問題也是阻力之一小兒常用評估方法良好的評估是發(fā)現和處理痛疼的前提小兒疼痛較成人困難目前沒有一種量表可以評估所有種類的疼痛和各個年齡組的小兒小兒疼痛評估方法自我評估視覺模擬評分法數字等級評定量表語言等級評定量表面部表情評估Wong-Baker面部表情量表行為學評估CRIESFLACC量表PPPM（術后疼痛家長評估量表）適用于1-12歲出院病人生理學評估心率、呼吸、血壓、心率變異度、皮質醇變化、皮層誘發(fā)活動等

疼痛自我評估無痛劇痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛視覺模擬評分法數字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表（適用于嬰幼兒）

無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810改良面部表情量表（適用于學齡前兒童）CRIES（Crying,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）FLACC（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability）編輯pptCHEOPS疼痛評分編輯ppt

家長疼痛評估PPPM量表編輯ppt小兒疼痛評估注意不同年齡階段使用不同的評估方法多種評估方法的聯合使用有助于提高疼痛評估的準確性患兒的自我評估作為首選，但需結合一種觀察性的評估方法必需與患兒、家長或監(jiān)護人及疼痛管理的相關人員進行交流按時規(guī)律地進行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預治療后要評估其效果和不良反應對進行評估的醫(yī)務人員進行培訓常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法

局部麻醉藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多

非甾體抗炎藥(NSAIDs）

對乙酰氨基酚小兒術后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物

術后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-----持續(xù)硬膜外腔阻滯編輯ppt芬太尼的使用劑量推薦編輯ppt舒芬太尼的使用劑量推薦

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非甾體抗炎藥本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗證，因此說明書上不建議用于兒童使用，但有大量臨床應用的文獻報道，但一般不推薦用于3個月以下的嬰兒。編輯ppt非甾體抗炎藥使用劑量編輯pptNSAIDs使用注意NSAIDS影響血小板凝集，延長出血時間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術范圍廣泛的大型外科手術后最好不用此類藥物。NSAIDS抑制前列腺素介導的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風險的患兒，聯用質子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風險。因為NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對有哮喘病史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。動物試驗證實大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時間大劑量使用此類藥物。對于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調節(jié)，故不推薦使用編輯ppt

對乙酰氨基酚的應用由于其毒副作用小，可以定時規(guī)律用藥，幾乎可以用于各類術后疼痛的基礎用藥。輕度疼痛可以單獨使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯合應用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達到一定劑量后產生封頂效應。本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用。編輯ppt對乙酰氨基酚給藥劑量推薦表

編輯ppt小兒不同類型手術術后鎮(zhèn)痛原則

指南推薦：多模式鎮(zhèn)痛這些組織所制定的術后疼痛治療指南均推薦進行多模式鎮(zhèn)痛（包括局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛）APS(美國疼痛協(xié)會)ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)ASPAN（美國麻醉護理協(xié)會）DOD（防御部門）GuidelineAgencyforHealthCarePolicyandResearch(AHCPR).AHCPRClinicalPracticeGuideline,AcutePainManagement:OperativeorMedicalProceduresandTrauma.U.S.DepartmentofHealthandHumanServices,1992.AgencyforHealthcareResearch&Quality(AHRQ).Acutepainmanagement:Operativeormedicalproceduresandtrauma.http:///clinic/medtep/acute.htm.AccessedMay11,2011.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Practiceguidelinesforacutepainmangementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology2004;100(6):1573-1581.AmericanSocietyofPeriAnesthesiaNurses.ASPANpainandcomfortclinicalguideline./Portals/6/docs/ClinicalPractice/Guidelines/ASPAN_ClinicalGuideline_PainComfor.pdf.AccessedMay11,2011.BaderP,DeMeerleerG,EchtleDetal.GuidelinesonPainManagement.Arnhem,TheNetherlands:EuropeanAssociationofUrology(EAU);2010.VeteransHealthAdministration/DepartmentofDefense.VHA/DoDclinicalpracticeguidelineforthemanagementofpostoperativepain.http:///Post_Operative_Pain

Management_POP.asp.AccessedMay11,2011.GordonDB,DahlJL,MiaskowskiCetal.AmericanPainSocietyrecommendationsforimprovingthequalityofacuteandcancerpainmanagement:AmericanPainSocietyQualityofCareTaskForce.ArchInternMed2005;165(14):1574-1580.中華醫(yī)學會ASA圍術期鎮(zhèn)痛指南-專家意見指南專家意見中有71.7%強烈支持麻醉醫(yī)師應盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛，而有73.1%的專家強烈支持將局部阻滯聯合局部浸潤麻醉應作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分??！Practiceguidelinesforacutepainmanagementintheperioperativesetting:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.局部浸潤麻醉實施簡單、安全，可以有效應用于

術后鎮(zhèn)痛。減少患者術后急性疼痛減少患者術后阿片類藥物的使用量，降低由此帶來的副作用降低轉為慢性疼痛的風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生機體恢復快，減少患者的住院天數

結語小兒術后鎮(zhèn)痛以前我們不知道