肝膽外科臨床實(shí)踐教學(xué)探討

肝膽外科臨床實(shí)踐教學(xué)探討內(nèi)容摘要：肝膽外科作為醫(yī)學(xué)院校一個(gè)主要的專業(yè)課程，醫(yī)學(xué)生通過幾年的學(xué)習(xí)，把握了一定的基礎(chǔ)知識(shí)，而讓他們學(xué)會(huì)運(yùn)用理論知識(shí)，增長(zhǎng)理論經(jīng)歷體驗(yàn)成為應(yīng)用型的人才是我們的教學(xué)目的。為了更好的實(shí)現(xiàn)目的，我們要改變教學(xué)理念，改革護(hù)理專業(yè)教學(xué)形式，同時(shí)通過調(diào)整教學(xué)進(jìn)程與優(yōu)化課程體系，使新教學(xué)形式愈加符合培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的要求。而見習(xí)教學(xué)是一個(gè)非常主要的教學(xué)環(huán)節(jié)，對(duì)于老師來說這是一個(gè)檢驗(yàn)教學(xué)結(jié)果的時(shí)機(jī)；對(duì)于學(xué)生來說，這是一個(gè)運(yùn)用理論知識(shí)提升臨床理論能力的平臺(tái)，那如何能力提升臨床理論教學(xué)的效果呢？恰是本文要討論的問題。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：肝膽疾??；教學(xué)形式；教學(xué)改革中圖分類號(hào)：G642文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-2851(2011)06-0-02呂輝我們國(guó)家是肝膽疾病高發(fā)的地區(qū)，這些疾病對(duì)人民的生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。肝膽外科在中國(guó)經(jīng)歷了從無到有，從弱到強(qiáng)的發(fā)展歷程，十分是近20年來國(guó)內(nèi)外肝膽外科的發(fā)展能夠說是日新月異，以器官移植和微創(chuàng)治療為代表的大量的新技術(shù)、新療法層出不窮，這對(duì)肝膽外科護(hù)理的教學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)。肝膽外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重要任務(wù)是幫助學(xué)生將所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床理論，培養(yǎng)分析和解決問題的能力，為臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。近年，通過對(duì)肝膽外科臨床見習(xí)課的教學(xué)作了一些改革，把病案討論引入肝膽外科見習(xí)理論教學(xué)中，在提升學(xué)生思維能力方面獲得了一定的效果，使進(jìn)入臨床見習(xí)的同學(xué)得心應(yīng)手，順利完成學(xué)業(yè)。一、老師必需努力提升素質(zhì)，加強(qiáng)本身的學(xué)習(xí)理論見習(xí)是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)護(hù)人員角色改變的開始，見習(xí)的形式直觀、生動(dòng)，令學(xué)生感興趣。但這種自在的教學(xué)形式，可以能會(huì)有學(xué)生分心、散漫，學(xué)不到該學(xué)的知識(shí)。由于見習(xí)小組較多，一個(gè)內(nèi)容要反復(fù)講3-5次以上，后期容易使教師產(chǎn)生“應(yīng)付了事〞的思想，出現(xiàn)“虎頭蛇尾〞的現(xiàn)象。要解決好上述問題，教師在見習(xí)前必需進(jìn)一步梳理外科學(xué)知識(shí)，復(fù)習(xí)相關(guān)專業(yè)的理論，使之愈加條理化、系統(tǒng)化，方便學(xué)生把握，提升教學(xué)質(zhì)量。高質(zhì)量的教學(xué)必需有高素質(zhì)的專業(yè)教師，老師首先要提升本身素質(zhì)包含思想道德素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)及文化素質(zhì)。大學(xué)生渴望知識(shí)，希望自己以后能成為有用之材，但有的大學(xué)生內(nèi)心又是軟弱和敏感的。作為教師，要給學(xué)生征服困難的勇氣和動(dòng)力，又要避免傷害他們的自尊心。這就要求教師要有一顆寬厚仁慈的泛愛之心，對(duì)學(xué)生應(yīng)以鼓勵(lì)為主，尊敬他們的意見，給每個(gè)人平等的時(shí)機(jī)。除了理論專業(yè)技能以外，職業(yè)道德素質(zhì)的培養(yǎng)，是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的首要目的。所謂“醫(yī)者父母心〞，這是中國(guó)古代人民對(duì)醫(yī)生的高度贊揚(yáng)。作為一名社會(huì)醫(yī)務(wù)工作者必需認(rèn)清醫(yī)患關(guān)系的新變化，要有高尚的醫(yī)德，只要醫(yī)學(xué)技術(shù)沒有醫(yī)德或只要醫(yī)德而缺乏醫(yī)學(xué)技術(shù)，都是不合格的。首先培養(yǎng)學(xué)生器重生命、關(guān)愛病人的意識(shí)，態(tài)度和藹，效勞周密。同時(shí)，要有強(qiáng)烈的責(zé)任心及高超的技術(shù)，盡力減輕病人的疾病與痛苦。教師應(yīng)有高尚的情操和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，教會(huì)學(xué)生做一個(gè)品格高尚、醫(yī)德良好的醫(yī)生，從思想上認(rèn)識(shí)到患者既是我們效勞的對(duì)象，又是我們的“上帝〞和“教師〞。在與同事、病人、學(xué)生的交往中，老師有意無意地教授本身的價(jià)值觀和態(tài)度。這一切都會(huì)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生影響。所以老師要時(shí)刻以身作則，有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生“以人為本、救死扶傷〞的一心一意為人民效勞的從醫(yī)理念，培養(yǎng)良好的從醫(yī)素質(zhì)。二、理論聯(lián)絡(luò)理論可通過參觀一些簡(jiǎn)單手術(shù)的診療經(jīng)過，需要時(shí)結(jié)合多媒體教學(xué)，強(qiáng)化學(xué)生的臨床基本技能。當(dāng)前，外科臨床見習(xí)老師一般采取先重點(diǎn)復(fù)習(xí)理論知識(shí)，然后帶學(xué)生進(jìn)入病房，看一些常見病、典型病例，進(jìn)行總結(jié)，或再看手術(shù)錄像等方式。教學(xué)材料的內(nèi)容是提綱式的、靜態(tài)的，而疾病自己是一個(gè)動(dòng)態(tài)的發(fā)展經(jīng)過，不同階段具有不同的臨床表現(xiàn)；同一疾病具有不同的臨床類型。例如，闌尾出現(xiàn)急性炎性病理改變，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)右下腹固定壓痛及腹膜炎體征，其內(nèi)涵是因闌尾位于回盲部，通?；孛げ勘缓蟾鼓す潭?，其解剖特點(diǎn)決定闌尾發(fā)生炎癥體征也被局限于右下腹，而其壓痛點(diǎn)不隨時(shí)間、病程、體位變化等改變而改變，這一特點(diǎn)是急性闌尾炎與其他疾病鑒其余核心。所以，對(duì)每一種疾病都必需要能做到舉一反三。外科除了看重理論外，臨床操作也是非常主要的。應(yīng)增長(zhǎng)見習(xí)學(xué)生的動(dòng)手時(shí)機(jī)，練就良好的外科基本功。例如，外科換藥時(shí)應(yīng)留意無菌操作，帶上口罩帽子，不同部位有不同的消毒原則。只要通過大量的臨床病例實(shí)習(xí)和分析講解，能力使學(xué)生理解得愈加透徹。三、開展PBL教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自立學(xué)習(xí)和解決問題的能力PBL教學(xué)是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出的一種課程形式，當(dāng)前已成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域一種特別流行的教學(xué)方法。PBL即“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)〞〔Problem-basedlearning〕，是以小組討論的形式，以問題為中心，學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)，學(xué)科整合為核心，采取發(fā)問、討論、展現(xiàn)、總結(jié)的方式，不斷激發(fā)學(xué)生考慮、探尋求索、發(fā)現(xiàn)、分析和最終解決問題的教學(xué)方法。理論證明，PBL教學(xué)法比傳統(tǒng)的教學(xué)法有下面優(yōu)點(diǎn)：(1)提升了教學(xué)效果。PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心。這種學(xué)習(xí)經(jīng)過將學(xué)生置于貼近臨床真實(shí)情景的狀況，鍛煉了學(xué)生分析問題，解決問題的能力，更主要的是有助于學(xué)生養(yǎng)成一種積極的學(xué)習(xí)習(xí)慣，提升了學(xué)生的理解力，學(xué)習(xí)技巧以及克制困難的能力，這將使學(xué)生受益畢生。(2)鍛煉了學(xué)生們多方面的能力。如文獻(xiàn)檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力。邏輯推理、口頭表達(dá)的能力，自動(dòng)學(xué)習(xí)、畢生學(xué)習(xí)的能力等。(3)促進(jìn)老師業(yè)務(wù)水平的提升。PBL教學(xué)對(duì)老師的能力提出了較高的要求。俗語(yǔ)說：“要給人一杯水，自己需有一桶水〞。要對(duì)問題進(jìn)行良好的設(shè)計(jì)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行恰當(dāng)?shù)闹更c(diǎn)和幫助，老師要根據(jù)學(xué)生回答的問題作出評(píng)價(jià)，除了應(yīng)該熟悉教學(xué)大綱和學(xué)生的能力情況外，教師還需要有廣博的專業(yè)理論知識(shí)和基本技能。PBL的教學(xué)中老師還需要處理好問題和系統(tǒng)課程之間的關(guān)系，促使老師不斷吸取知識(shí)，提升業(yè)務(wù)水平。近年來，我們國(guó)家亦有多個(gè)院校的醫(yī)學(xué)教育工作者在某些醫(yī)學(xué)課程的理論教學(xué)中應(yīng)用或借鑒了PBL教學(xué)形式，進(jìn)行了有益的嘗試和探尋求索，獲得了一定的經(jīng)歷體驗(yàn)。在進(jìn)行PBL教學(xué)時(shí)要留意控制PBL小組人數(shù)，還可能會(huì)有學(xué)生不適應(yīng)，提出的問題很淺薄幼稚，這時(shí)老師應(yīng)鼓勵(lì)引導(dǎo)他們，并對(duì)其把握的現(xiàn)有知識(shí)有所了解，而且與傳統(tǒng)教學(xué)法相結(jié)合。例如，膽管癌最常見的臨床表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性黃疸，為什么是進(jìn)行性無痛性黃疸？與膽總管結(jié)石引起的黃疸在臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室肝功能檢查上有何區(qū)別？肝細(xì)胞肝癌常伴隨甲胎蛋白和轉(zhuǎn)氨酶的升高，而乙型病毒性肝炎同樣會(huì)引起二者升高，有何區(qū)別？采取PBL教學(xué)方法能夠使整個(gè)課堂氣氛和諧、歡樂、嚴(yán)肅、緊張而有序，提升了學(xué)生學(xué)習(xí)的自動(dòng)性和積極性。老師耐心地解答學(xué)生提出的問題，在教授知識(shí)的同時(shí)真摯幫助學(xué)生。學(xué)生喜歡與老師討論問題，以至是跨學(xué)科的問題，使學(xué)生拓寬了思維、擴(kuò)大了知識(shí)面、培養(yǎng)了學(xué)生積極自動(dòng)參與教學(xué)的興趣。師生在教學(xué)的雙邊活動(dòng)中，通過良好有序的合作來實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)目的。在運(yùn)用PBL教學(xué)法時(shí)需要留意下面的問題：(1)學(xué)生的差別問題。在一個(gè)班級(jí)中，學(xué)生的基礎(chǔ)，水平能力和性格特點(diǎn)一定存在著差異不同。有少數(shù)基礎(chǔ)差的學(xué)生不適應(yīng)PBL教學(xué)，更習(xí)慣于傳統(tǒng)授課形式；PBL要求學(xué)生查找和研究大量的以下為參考文獻(xiàn)，一些學(xué)生面對(duì)大量生疏的信息時(shí)，有時(shí)可能會(huì)感到無所適從，還有的學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，小組討論時(shí)消極加入，不發(fā)表自已的見解。因而在施行PBL教學(xué)法時(shí)應(yīng)留意對(duì)基礎(chǔ)欠好的學(xué)生給予更多的幫助，在問題預(yù)備階段能夠?qū)@些學(xué)生進(jìn)行個(gè)其余輔導(dǎo)，在問題討論階段要更多的鼓勵(lì)性格內(nèi)向的學(xué)生參與討論，盡可能使每一位學(xué)生從始至終真正參與整個(gè)教學(xué)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)所有學(xué)生的共同受益。(2)PBL教學(xué)需要有良好的教學(xué)條件和彈性的課間布置。為了到達(dá)良好的學(xué)習(xí)效果，學(xué)生們必需參考大量的文獻(xiàn)資料，這對(duì)學(xué)校的信息資源提出了較高要求。除了傳統(tǒng)圖書館內(nèi)的紙質(zhì)資料，將越來越多的依靠網(wǎng)絡(luò)信息資源，開展PBL教學(xué)的場(chǎng)地、設(shè)備對(duì)教學(xué)結(jié)果的影響也非常主要，因而對(duì)相關(guān)設(shè)備的要求比較高。在現(xiàn)行教學(xué)體制中，學(xué)時(shí)的布置往往固定，而PBL教學(xué)一方面把大量的學(xué)習(xí)時(shí)間交給學(xué)生自己把握。另一方面在分組討論階段，由于大課時(shí)間限定，大部分學(xué)生還沒有時(shí)機(jī)發(fā)表自己的觀點(diǎn)、看法，同學(xué)和教師都有些意猶未盡的感覺，由此可見，PBL教學(xué)法在施行的經(jīng)過中還要求課時(shí)的布置具有更多的彈性。PBL形式以培養(yǎng)合格的、有能力的臨床醫(yī)生為明確目的，強(qiáng)調(diào)學(xué)生面對(duì)不同的患者能迅速、精確地對(duì)病情作出診斷、鑒別診斷和治療處理，隨著PBL教學(xué)形式的探尋求索逐步深切進(jìn)入，必將大大推動(dòng)我們國(guó)家醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的新發(fā)展。四、需要的考核手段肝膽外科護(hù)理學(xué)操作性很強(qiáng)。理論證明，要保證教學(xué)質(zhì)量，技能考核是保障教學(xué)成功的主要手段。通過平常的見習(xí)的講解和動(dòng)手練習(xí)，在學(xué)生見習(xí)結(jié)束前，讓他們隨機(jī)抽取肝膽外科常見病、多發(fā)病的病人進(jìn)行入院查體，強(qiáng)調(diào)?？聘共坎轶w，同時(shí)完成病歷并給予評(píng)分。例如，結(jié)石性膽囊是肝膽外科常見病，Murphy征是典型體征，應(yīng)以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢深呼吸，在吸氣經(jīng)過中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到按壓的拇指?？己藨?yīng)留意學(xué)生操作的手法及部位，待學(xué)生操作后教員可反復(fù)一次，目的為考核及示范。這樣不僅能夠調(diào)動(dòng)廣闊學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，可以以增長(zhǎng)印象，培養(yǎng)良好的外科基本功。五、培養(yǎng)學(xué)生做好醫(yī)患溝通工作醫(yī)療衛(wèi)生和保健工作中，醫(yī)患雙方圍繞傷病、診療、健康及相關(guān)因素等主題，以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過各種有特征的全方位信息的多途徑溝通，科學(xué)地指引診療患者的傷病，能夠使醫(yī)患雙方構(gòu)成共鳴并建立信任合作關(guān)系，到達(dá)維護(hù)人類健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步。見習(xí)學(xué)生剛剛接觸臨床，面對(duì)病人時(shí)經(jīng)常顯得自信