中國腦靜脈系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范知識講解

中國(zhōnɡɡuó)腦靜脈系血栓形成

指導(dǎo)規(guī)范（2016.06）-----衡水市冀州(jìzhōu)區(qū)醫(yī)院第一頁，共39頁。中國腦靜脈(jìngmài)系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范組長：范一木成員：李寶民王擁軍王大明繆中榮吉訓(xùn)明劉麗萍莫大鵬賈強(qiáng)國家衛(wèi)生(wèishēng)計(jì)生委腦卒中防治工程委員會第二頁，共39頁。上矢狀竇Galen靜脈(jìngmài)海綿(hǎimián)竇頸靜脈乙狀竇橫竇直竇下矢狀竇上巖竇下巖竇眼靜脈(jìngmài)面靜脈第三頁，共39頁。

第四頁，共39頁。CVST顱內(nèi)靜脈(jìngmài)和靜脈(jìngmài)竇血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST）1825年由Ribes描述，多來自尸檢結(jié)果；1942年，lyons描述系統(tǒng)性抗凝治療CVST，但不能溶解已形成的血栓；1971年，Vines等對CVST患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療；1988年，Scott經(jīng)顱鉆孔進(jìn)行接觸性溶栓治療；1991年，Barnwell利用血管介入進(jìn)行靜脈(jìngmài)竇接觸性溶栓。第五頁，共39頁。CVST—背景(bèijǐng)抗凝VS溶栓我國CVST現(xiàn)狀(xiànzhuàng)國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會<中國腦靜脈(jìngmài)系血栓形成指導(dǎo)規(guī)范>第六頁，共39頁。CVST—1、流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)特征及病因CVST約占所有卒中的0.5%～1%多見于孕婦、服用口服(kǒufú)避孕藥的女性多見于＜45歲的年輕人群第七頁，共39頁。CVST—1、常見(chánɡjiàn)的病因①遺傳性高凝狀態(tài)②獲得性高凝狀態(tài)③感染④炎性反應(yīng)和自身免疫性疾病⑤腫瘤⑥血液?、咚幬?yàowù)⑧物理因素⑨其他因素第八頁，共39頁。CVST—2、病理(bìnglǐ)學(xué)及病理(bìnglǐ)生理學(xué)改變靜脈性梗死及局部腦水腫靜脈高壓血-腦屏障破壞、有效循環(huán)(xúnhuán)血量降低出現(xiàn)腦水腫；腦脊液吸收障礙造成顱內(nèi)壓增高。第九頁，共39頁。CVST—3、臨床表現(xiàn)

頭痛(tóutòng)癇性發(fā)作(fāzuò)視力(shìlì)進(jìn)行性下降局灶性神經(jīng)功能障礙第十頁，共39頁。CVST—4、輔助(fǔzhù)檢查4.1.1實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血指標(biāo)(zhǐbiāo)、D-二聚體及抗體、炎性反應(yīng)指標(biāo)(zhǐbiāo)檢查4.1.2腰椎穿刺檢查壓力常增高，＞300mmH2O患者的臨床癥狀常較重第十一頁，共39頁。CVST—4.2影像學(xué)檢查(jiǎnchá)4.2.1CT檢查直接征象(zhēngxiàng)：繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間接征象(zhēngxiàng)：靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強(qiáng)。橫竇血栓(xuèshuān)的CT表現(xiàn)橫竇血栓后的腦實(shí)質(zhì)出血第十二頁，共39頁。CVST—影像學(xué)檢查(jiǎnchá)4.2.2MRI檢查(jiǎnchá)①急性期：腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號消失，并且Ｔ1ＷⅠ上呈等信號，Ｔ2ＷⅠ上呈低信號②亞急性期：Ｔ1ＷⅠ、Ｔ2ＷⅠ均呈高信號；③慢性期：典型表現(xiàn)為在Ｔ1ＷⅠ上出現(xiàn)等信號，Ｔ2ＷⅠ上出現(xiàn)高信號或等信號。第十三頁，共39頁。上矢狀竇在MRI的位置(wèizhi)第十四頁，共39頁。直竇在MRI的位置(wèizhi)第十五頁，共39頁。橫竇在MRI的位置(wèizhi)第十六頁，共39頁。上矢狀竇血栓(xuèshuān)第十七頁，共39頁。CVST—影像學(xué)檢查(jiǎnchá)4.2.3核磁靜脈造影（MRV）直接(zhíjiē)征象表現(xiàn)：受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號，或者表現(xiàn)為發(fā)育正常的腦靜脈竇高血流信號消失，或表現(xiàn)為再通后形成邊緣模糊且不規(guī)則的較低信號。間接征象：梗阻發(fā)生處有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、引流靜脈異常擴(kuò)張。第十八頁，共39頁。CVST—影像學(xué)檢查(jiǎnchá)4.2.4CT靜脈造影（CTV）

靜脈系統(tǒng)充盈缺損、靜脈竇壁的強(qiáng)化(qiánghuà)、側(cè)枝靜脈開放和引流增加等。第十九頁，共39頁。CVST—影像學(xué)檢查(jiǎnchá)4.2.5血管造影DSA靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)(chūxiàn)“空竇現(xiàn)象”。上矢狀竇顯示(xiǎnshì)好、下矢狀竇未見顯示(xiǎnshì)好；右側(cè)橫竇及乙狀竇粗細(xì)不均第二十頁，共39頁。CVST—5、診斷(zhěnduàn)根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)表現(xiàn)第二十一頁，共39頁。共識(ɡònɡshí)建議①盡管平掃CT或MRI有助于對懷疑CVST的患者進(jìn)行初始評估，但是其陰性結(jié)果并不能排除CVST。對于懷疑CVST的患者，如果平掃CT或MRI結(jié)果是陰性的，或者平掃CT或MRI已提示CVST的情況下確定為CVST的范圍，建議進(jìn)行靜脈造影檢查（CTV或MRV）。（Ⅰ類，C級證據(jù)）②對于內(nèi)科治療(zhìliáo)下仍有持續(xù)或進(jìn)展癥狀的CVST患者或有血栓擴(kuò)大跡象的CVST患者，建議早期隨訪進(jìn)行CTV或MRV檢查。（Ⅰ類，C級證據(jù)）③對于臨床表現(xiàn)為CVST復(fù)發(fā)癥狀，并既往有明確CVST病史的患者，建議復(fù)查CTV或MRV。（Ⅰ類，C級證據(jù)）第二十二頁，共39頁。共識(ɡònɡshí)建議④結(jié)合MR的梯度回波T2敏感性加權(quán)圖象有助于提高CVST診斷的準(zhǔn)確性。（Ⅱa類，B級證據(jù)）⑤對臨床高度懷疑CVST，而CTV或MRI結(jié)果不確定的患者，腦血管造影是有幫助(bāngzhù)的。（Ⅱa類，C級證據(jù)）⑥病情穩(wěn)定的患者，為評估閉塞的皮層靜脈或靜脈竇的再通情況，在確診后3到6個月進(jìn)行CTV或MRV檢查是合理的。（Ⅱa類，C級證據(jù)）第二十三頁，共39頁。CVST—6、治療(zhìliáo)

6.1抗凝治療(zhìliáo)

6.2溶栓治療(zhìliáo)第二十四頁，共39頁。CVST—6.1抗凝治療(zhìliáo)6.1.1抗凝治療的作用與不足作用：預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生阻止血栓延續(xù)發(fā)展促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路開放預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞不足：不能溶解已經(jīng)(yǐjing)形成的血栓第二十五頁，共39頁。CVST—6.1抗凝治療(zhìliáo)6.1.2抗凝適應(yīng)癥及禁忌癥①適應(yīng)癥：意識清楚(qīngchu)的CVST患者伴顱內(nèi)出血的CVST不是肝素治療的禁忌證。②禁忌癥：有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去腦強(qiáng)直。第二十六頁，共39頁。CVST—6.1抗凝治療(zhìliáo)6.1.3藥物和用法藥物：早期可使用普通肝素或低分子肝素用法：低分子肝素（按公斤體重(tǐzhòng)調(diào)整劑量）體重(tǐzhòng)＜50kg4000Ｕ，0.4ml；體重(tǐzhòng)50～70kg6250Ｕ，0.6ml；體重(tǐzhòng)＞70kg1萬Ｕ，0.8ml。均為皮下注射，2次／d；常規(guī)使用2周；

第二十七頁，共39頁。①無抗凝治療禁忌癥的CVST患者應(yīng)根據(jù)患者體重給予皮下低分子肝素治療或給予靜脈肝素治療（依據(jù)劑量調(diào)整），目標(biāo)值使APTT增長一倍，然后轉(zhuǎn)為口服華法林。②監(jiān)測(jiāncè)INR值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值2.0～3.0。

③建議低分子肝素或肝素使用達(dá)標(biāo)后，癥狀控制后與華法令重疊使用，待PT、INR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素或肝素。共識(ɡònɡshí)建議第二十八頁，共39頁。④需要監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、凝血象，備有維生素K1、硫酸魚精蛋白等拮抗劑。⑤顱內(nèi)出血并非抗凝治療禁忌證，可評價(jià)出血體積大小，調(diào)整抗凝藥物的劑量，嚴(yán)重時(shí)可停用抗凝藥物。⑥抗凝持續(xù)時(shí)間：對于病因明確且臨床癥狀改善的患者，使用3個月；對于病因不明確的高凝狀態(tài)(zhuàngtài)可服用華法林6～12個月；對于復(fù)發(fā)性CVST患者可考慮終身抗凝。共識(ɡònɡshí)建議第二十九頁，共39頁。CVST—6.2溶栓治療(zhìliáo)

6.2.1適應(yīng)癥及禁忌癥6.2.2系統(tǒng)性靜脈(jìngmài)溶栓6.2.3靜脈(jìngmài)竇接觸性溶栓6.2.4動脈溶栓6.2.5機(jī)械碎栓6.2.6支架成形術(shù)

第三十頁，共39頁。CVST—6.2溶栓治療(zhìliáo)6.2.1適應(yīng)癥及禁忌癥①適應(yīng)癥：對于昏迷、靜脈性梗死或/和出血、癲癇、雖進(jìn)行抗凝治療但病情不斷惡化(èhuà)的患者，可使用溶栓或取栓治療；②禁忌癥：有嚴(yán)重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝晚期，去腦強(qiáng)直；第三十一頁，共39頁。CVST—6.2溶栓治療(zhìliáo)6.2.2系統(tǒng)性靜脈溶栓操作快速、簡便，治療費(fèi)用相對較低，而且尿激酶或（r-tPA）溶栓效果確切(quèqiè)。用量：尿激酶，50～150萬Ｕ／d，5～7d（同時(shí)檢測纖維蛋白原≥1.0g）；r-tPA，0.6～0.9mg／kg，總量≤50mg；第三十二頁，共39頁。CVST—6.2溶栓治療(zhìliáo)6.2.3靜脈竇接觸性溶栓對血栓形成時(shí)間較長、溶栓速率較慢的患者，持續(xù)泵入尿激酶增加靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時(shí)間。用量：尿激酶50～150萬Ｕ／d，靜脈點(diǎn)滴，2～4次／d，3～7d，具體用藥時(shí)間根據(jù)患者臨床(línchuánɡ)癥狀改善、影像學(xué)是否證實(shí)靜脈竇基本通暢來確定。第三十三頁，共39頁。①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系列研究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。②對于部分充分抗凝治療病情仍進(jìn)展的CVST患者，排除其它引起惡化的情況，可考慮(kǎolǜ)靜脈竇接觸性溶栓治療，系統(tǒng)性靜脈溶栓需要更嚴(yán)格病例挑選（尤其針對那些無顱內(nèi)出血或大面積出血性梗死有腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者）。共識(ɡònɡshí)建議第三十四頁，共39頁。CVST—6.2溶栓治療(zhìliáo)6.2.4動脈溶栓經(jīng)頸動脈穿刺(chuāncì)，尿激酶10萬Ｕ／d，1次／d，5～7d，10～25min緩慢注射，交替穿刺(chuāncì)頸動脈。經(jīng)股動脈入路，尿激酶溶栓總量以50萬Ｕ為宜。第三十五頁，共39頁。CVST—6.2溶栓治療(zhìliáo)6.2.5機(jī)械碎栓目前國內(nèi)外有切割血栓、球囊、保護(hù)傘及solitaire拉栓等方法機(jī)械碎栓。6.2.6支架成形術(shù)對于正規(guī)治療＞6個月、慢性血栓、局部狹窄、癥狀無改善，遠(yuǎn)、近端壓力差＞10mmHg的患者(huànzhě)，可考慮支架成形術(shù)。第三十六頁，共39頁。共識(ɡònɡshí)建議①目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行動脈溶栓治療。②機(jī)械碎栓技術(shù)和支架(zhījià)成形術(shù)有病例報(bào)告和小規(guī)模病例系列研究所支持。使用抗凝治療后仍發(fā)生臨床惡化靜脈梗死發(fā)生占位效應(yīng)腦出血引起顱內(nèi)壓升高常規(guī)的內(nèi)科治療方法效果不佳

則考慮使用(shǐyòng)上述介入治療措施第三十七頁，共39頁。小結(jié)流行病學(xué)及原因：發(fā)病率低、高凝狀態(tài)（產(chǎn)褥、感染）診斷