乳腺手術(shù)配合技能-周維靜教案資料

乳腺手術(shù)配合技能——周維靜醫(yī)院增收節(jié)支方案醫(yī)院增收節(jié)支方案

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醫(yī)院增收節(jié)支方案醫(yī)院增收節(jié)支活動(dòng)方案增收節(jié)支工作是醫(yī)院的一項(xiàng)戰(zhàn)略任務(wù)，是確保我院可持續(xù)發(fā)展的工作重點(diǎn)，是我院管理質(zhì)量、內(nèi)涵建設(shè)的具體體現(xiàn)，是醫(yī)院正規(guī)化管理的具體措施和抓手，為建立符合我院實(shí)際的增收節(jié)支管控機(jī)制，特制定本活動(dòng)方案。一、指導(dǎo)思想以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，緊緊圍繞醫(yī)院的中心工作，積極探索、開源節(jié)流、挖潛增效，研究確定醫(yī)院增收節(jié)支的長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo)，制定切實(shí)可行的管理制度和行之有效的措施辦法。二、活動(dòng)要求1、增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)和主人翁意識(shí)，增收節(jié)支工作是醫(yī)院確立的一項(xiàng)戰(zhàn)略任務(wù)，既有現(xiàn)實(shí)需求又有長(zhǎng)遠(yuǎn)需要，醫(yī)院各部門、各科要統(tǒng)籌安排，在思想上高度重視，在工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)，在制度上抓好落實(shí)。2、強(qiáng)力推進(jìn)增收節(jié)支工作。要克服困難、排除干擾、全院動(dòng)員、集思廣益，召開全院職工大會(huì)，動(dòng)員每個(gè)人積極投入增收節(jié)支活動(dòng)中去，多為此項(xiàng)活動(dòng)著想，創(chuàng)新思維，獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，扎實(shí)有序推進(jìn)，力求見(jiàn)到實(shí)效。3、要科學(xué)謀劃增收節(jié)支工作，走可持續(xù)發(fā)展之路?，在全院范圍內(nèi)廣泛征求增收節(jié)支“金點(diǎn)子”，將科室的意見(jiàn)、建議分類匯總后反饋給辦公室。深入科室調(diào)研、摸清醫(yī)院現(xiàn)狀，找準(zhǔn)影響和制約醫(yī)院增收節(jié)支工作的薄弱點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院增收節(jié)支戰(zhàn)略、配套政策和總體目標(biāo)。4、各科要制定本科室的增收節(jié)支方案，并抓好落實(shí)工作。???三、活動(dòng)內(nèi)容?全院職工要積極參與，齊抓共管，從我做起，從點(diǎn)滴做起，節(jié)約用水、用電等，減少非生產(chǎn)性支出的發(fā)生，養(yǎng)成良好的節(jié)約習(xí)慣。（一）、用水方面：1、各科室嚴(yán)禁出現(xiàn)常流水現(xiàn)象，及時(shí)關(guān)閉水龍頭。2、嚴(yán)禁工作人員在科室內(nèi)清洗私人物品。3、總務(wù)科要定期對(duì)全院公共區(qū)域管道、潔具進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)殘損及時(shí)維修。（二）、用電方面1、各科室要加強(qiáng)照明管理，大廳、走廊、室內(nèi)的燈光要有專人管理，室內(nèi)光線好的禁止開燈，嚴(yán)禁出現(xiàn)長(zhǎng)明燈。2、嚴(yán)禁科室個(gè)人使用電爐、電飯鍋等非工作用電設(shè)備，電熱開水器在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)開啟，禁止常開、常燒。3、在國(guó)家規(guī)定的空調(diào)使用時(shí)段，本院人員工作區(qū)域在夏天氣溫低于26攝氏度、冬天高于16攝氏度時(shí)嚴(yán)禁使用空調(diào)，病室內(nèi)根據(jù)患者情況酌情管理，空調(diào)開放時(shí)要關(guān)閉門窗，溫度設(shè)定冬季在18攝氏度、夏天在26攝氏度左右為宜，在非空調(diào)使用階段，嚴(yán)禁使用。4、用電要做到人走燈滅，下班要隨手關(guān)燈，各科室電腦、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等辦公自動(dòng)化設(shè)備及部分醫(yī)療設(shè)備，在較長(zhǎng)時(shí)間不使用時(shí)要關(guān)閉電源盡量減少待機(jī)耗電，否則不僅浪費(fèi)電，還可能影響儀器的壽命，也存在用電的安全隱患。5、醫(yī)院更夫要根據(jù)季節(jié)不同，嚴(yán)格執(zhí)行走廊、樓梯等公共區(qū)域的照明開關(guān)時(shí)間。（三）、其他方面1、后勤物資采購(gòu)消耗，在醫(yī)院的收支比中占有很大一部分，我們將根據(jù)醫(yī)院后勤物資采購(gòu)管理制度，保證采購(gòu)數(shù)量，降低采購(gòu)價(jià)格，避免采購(gòu)風(fēng)險(xiǎn)，要精打細(xì)算，提高采購(gòu)效率，嚴(yán)把人情關(guān)、質(zhì)量關(guān)，實(shí)現(xiàn)陽(yáng)光采購(gòu)。2、樹立節(jié)約意識(shí)。作為科室負(fù)責(zé)人，特別是護(hù)士長(zhǎng)這“管家婆”，首先自己要以身作則、嚴(yán)于律己，做增收節(jié)支的模范；其次將節(jié)約意識(shí)灌輸給科內(nèi)每位成員，使人人養(yǎng)成良好的節(jié)約習(xí)慣，樹立“節(jié)流就是開源，節(jié)支就是增收”觀念。3、要努力解決資產(chǎn)閑置問(wèn)題。清理倉(cāng)庫(kù)，對(duì)能用的物品盡量應(yīng)用，需修理的物品修理后可繼續(xù)應(yīng)用，不需應(yīng)用或無(wú)能力應(yīng)用的資產(chǎn)，可轉(zhuǎn)讓增加收入，嚴(yán)格控制支出，努力節(jié)儉各項(xiàng)開支，對(duì)于舊物質(zhì)，能利用的就利用起來(lái)。4、提高醫(yī)療質(zhì)量，增加必要的科室，擴(kuò)大診斷與治療范圍。改善醫(yī)護(hù)及窗口人員的的服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)院威望，增加住院、就診率，自然能增加收入。5、醫(yī)院各科室經(jīng)常有一些廢品，如玻璃瓶、廢紙、藥合藥箱、陳舊損壞無(wú)用物品等，可作廢品出售。6、根據(jù)各科室特點(diǎn)及工作量，對(duì)貴重儀器要按規(guī)則使用與保養(yǎng)，防止損壞與故障，節(jié)省修理費(fèi)。還需測(cè)算出消耗物品的數(shù)量，按時(shí)領(lǐng)取，積余有獎(jiǎng)，超支需有理由；7、經(jīng)常教導(dǎo)職工牢記不發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故，免除事故賠償費(fèi)用的開支；8、盡量減少出差人員，實(shí)有必須出差者，不住高檔賓館，不坐飛機(jī)，不發(fā)生公費(fèi)旅游，節(jié)約開支；9、動(dòng)員大家義務(wù)勞動(dòng)，打掃科室及有關(guān)區(qū)域的衛(wèi)生，減少勤雜工，節(jié)約開支；10、訂出切實(shí)可行的節(jié)約制度，定期檢查與監(jiān)督，做好記錄，年終評(píng)比。在活動(dòng)期決不減少正確的福利待遇和合理的獎(jiǎng)金，調(diào)動(dòng)職工積極性。?為了我院可持續(xù)發(fā)展，廣大職工要攜手為我們醫(yī)院節(jié)約每一分錢，每一度電，每一滴水，每一張紙，一次電話等等，當(dāng)用則用，當(dāng)省則省，決不能浪費(fèi)，節(jié)省一分錢對(duì)醫(yī)院也是有意義的，同時(shí)也是每個(gè)人良好品格與修養(yǎng)的體現(xiàn)。

小學(xué)常用幾何公式小學(xué)常用幾何公式

/小學(xué)常用幾何公式小學(xué)常用幾何公式1、?長(zhǎng)方形的周長(zhǎng)=（長(zhǎng)+寬）×2?C周長(zhǎng)=(a+b)×2??2、正方形的周長(zhǎng)=邊長(zhǎng)×4?C周長(zhǎng)=4a??3、長(zhǎng)方形的面積=長(zhǎng)×寬?S面積=ab??4、正方形的面積=邊長(zhǎng)×邊長(zhǎng)?S面積=a.a??=a25、三角形的面積=底×高÷2?S面積=ah÷2??6、平行四邊形的面積=底×高?S面積=ah??7、梯形的面積=（上底+下底）×高÷2?S面積=（a＋b）h÷2??8、直徑=半徑×2?d=2r?半徑=直徑÷2?r=?d÷2??9、圓的周長(zhǎng)=圓周率×直徑=圓周率×半徑×2?C周長(zhǎng)=πd?=2πr??10、圓的面積=圓周率×半徑×半徑?S面積=πr?2?11、長(zhǎng)方體的表面積=（長(zhǎng)×寬+長(zhǎng)×高＋寬×高）×2??12、長(zhǎng)方體的體積?=長(zhǎng)×寬×高?V?體積=abh??13、正方體的表面積=棱長(zhǎng)×棱長(zhǎng)×6?S表面積?=6aa?=6a2?14、正方體的體積=棱長(zhǎng)×棱長(zhǎng)×棱長(zhǎng)?V體積==?a3??15、圓柱的側(cè)面積=底面圓的周長(zhǎng)×高?S面積=ch??16、圓柱的表面積=上下底面積+側(cè)面積??=側(cè)面積+底面積×2S表面積=2πr2?+2πrh17、圓柱的體積=底面積×高?V圓柱體積=S底面積h?=πr2?h?18、圓錐的體積=底面積×高÷3V圓錐體積=лr2h

童年讀書筆記摘抄及感悟童年讀書筆記摘抄及感悟童年讀書筆記摘抄及感悟困惑的速度彼此交替。7，小時(shí)間，我想象自己是一個(gè)蜂窩，各種普通粗糙的人，所有的蜜蜂生命的知識(shí)和思想進(jìn)入蜂窩，他們可以做自己的慷慨大方豐富我的心。這只蜜蜂常常骯臟和苦，但只要知識(shí)是蜂蜜。8，夜來(lái)了，一個(gè)強(qiáng)大的，新鮮的，像一個(gè)周到的事情像一個(gè)母親，如一個(gè)心靈，默默像一個(gè)溫暖，毛茸茸的手輕輕撫摸，刷內(nèi)存應(yīng)該忘記一切，刷白天污染所有侵蝕人類塵埃。9，母親埋幾天后，我祖父對(duì)我說(shuō)：嗨，謝謝你，你不是一枚勛章，不能總是掛在我的脖子上，這不是你住的地方，你去世界吃它。所以我去了地球。10，陰沉的秋天，不僅不能看見(jiàn)太陽(yáng)，也不覺(jué)得太陽(yáng)的溫暖，甚至忘記了太陽(yáng)在這樣的秋天的存在，我已經(jīng)在樹林里多次失去了方式。當(dāng)你已經(jīng)離開了路，身體和精神疲勞找不到路徑，你只能踩泥濘的路，通過(guò)荊棘叢，前進(jìn)的堅(jiān)固的土墩，直前進(jìn)。所以，到最后你可以總是采取一條寬的道路！11，所以我做了一個(gè)決定。今年秋天，我想去喀山，在那里可能可以讀到希望大學(xué)。12，伏爾加河藍(lán)水，橙色船在逆流和金葉上慢慢向下游漂移。13，唱歌，祖母有時(shí)向前，有時(shí)回來(lái)，有時(shí)飛行，青春立即回到了她的身體，所以她展現(xiàn)了一朵美麗的盛開的鮮花。每個(gè)人都被她吸引。14，Tszang面對(duì)紅色到廚房的中間，像一個(gè)火焰像一個(gè)跳動(dòng)：他的手高高，步伐是如此難以辨別，搖擺襯衫，像燃燒的輝煌的頭發(fā)一般。他沉迷于舞蹈，好像打開門，讓他可以跳到城市！在漫長(zhǎng)的空無(wú)聊的年代，戰(zhàn)斗是節(jié)日，火可以很高興無(wú)聊;在無(wú)面無(wú)表情的臉上，疤痕也可以給人添加光澤。15，太陽(yáng)照進(jìn)來(lái)，根據(jù)表格，盛格西酒和伏特加兩個(gè)長(zhǎng)頸瓶，發(fā)出深綠色的光。閱讀情緒：童年，快樂(lè)，快樂(lè)，自由，自由，不控制邪惡的世界的糾紛，不必控制社會(huì)的黑暗，高爾基的童年是一個(gè)完全相反的例子，沒(méi)有孩子的無(wú)辜，活潑，每天都有無(wú)數(shù)的工作，濫用他的祖父的虐待，但從來(lái)沒(méi)有抱怨過(guò)一個(gè)，讓我充滿情感。童年主角A廖沙7歲的父親去世后，他的母親住在祖父的房子里多年。同時(shí)，他受到祖母的美麗童話的影響，得到了祖母的愛(ài)和關(guān)懷，見(jiàn)證了兩個(gè)叔叔爭(zhēng)取家庭財(cái)產(chǎn)爭(zhēng)吵和生命瑣事的自私和貪婪。這種現(xiàn)實(shí)生活中存在著善與惡，愛(ài)與恨在他年輕的心中留下了深刻的印象。iaois在這窒息的，充滿了可怕的場(chǎng)景的狹窄的世界，花他的童年。丫丫的生活是怎么可悲?。核臍q的父親死了，跟著母親的悲傷和一種祖母的暴虐，破產(chǎn)小餃子的祖父家的邊緣，但經(jīng)常遭受暴力的祖父的毆打。但好的祖母讓他無(wú)處不在。在祖父的房子里，他遇到了很多安靜和安靜的親戚，包括兩個(gè)自私，貪婪，為了分裂絕望的米哈伊洛夫叔叔和雅科夫叔叔，有兩個(gè)叫莎拉的表兄弟。簡(jiǎn)單，深愛(ài)的A廖沙小伊豆伊萬(wàn)。每次用手臂阻止他的祖父在A廖沙身體鞭打，雖然它會(huì)紅色和腫脹。但他堅(jiān)強(qiáng)，但后來(lái)在兩個(gè)叔叔雅各夫的幫助下搬運(yùn)十字架時(shí)活死了。Alyl沙的生活多么美麗，像他的家人一樣，父親和兒子，哥哥，兩人之間的陰謀;為財(cái)產(chǎn)經(jīng)常為一些小事情爭(zhēng)吵，爭(zhēng)吵。周圍的人是貪婪，殘忍和無(wú)知的。殘酷的事情太多了，有時(shí)甚至他自己不能相信發(fā)生了什么事。但善于祖母全家的精神支柱，她勤勞，堅(jiān)強(qiáng)，善良，往往以一個(gè)歪歪歪歪歪歪的童話故事，也不知不覺(jué)地教他做一個(gè)丑陋現(xiàn)象跪人。與Alyosha相比，我們很高興，我們的童年是輝煌，豐富多彩：每天坐在一個(gè)明亮寬敞的教室，聽老師講座;家里大魚和肉等待的味道;你想要什么，沒(méi)有什么;被欺負(fù)，家庭會(huì)毫不猶豫地教導(dǎo)人們有一些，但是與這些，我們似乎不滿意，我們總是奢侈。因?yàn)椋谖覀冄壑?，成年人賺錢是如此容易，它似乎毫不費(fèi)力。我們更天真！事實(shí)上，我們不喜歡Alylosa只有十一歲的世界獨(dú)自戰(zhàn)斗。但在讀童年后，我們應(yīng)該后悔自己的奢侈，我們不應(yīng)該再浪費(fèi)，我們應(yīng)該學(xué)會(huì)珍惜。

工作危害分析(JHA)法工作危害分析(JHA)法

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工作危害分析(JHA)法工作危害分析法(JHA)一、什么是JHA？工作危害分析（JHA）又稱工作安全分析(JSA)是目前歐美企業(yè)在安全管理中使用最普遍的一種作業(yè)安全分析與控制的管理工具。是為了識(shí)別和控制操作危害的預(yù)防性工作流程。通過(guò)對(duì)工作過(guò)程的逐步分析，找出其多余的、有危險(xiǎn)的工作步驟和工作設(shè)備/設(shè)施，進(jìn)行控制和預(yù)防。二、主要用途和方法JHA主要用來(lái)進(jìn)行設(shè)備設(shè)施安全隱患、作業(yè)場(chǎng)所安全隱患、員工不安全行為隱患等的有效識(shí)別。從作業(yè)活動(dòng)清單中選定一項(xiàng)作業(yè)活動(dòng)，將作業(yè)活動(dòng)分解為若干相連的工作步驟，識(shí)別每個(gè)工作步驟的潛在危害因素，然后通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，判定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定控制措施。三、作業(yè)步驟的劃分作業(yè)步驟應(yīng)按實(shí)際作業(yè)步驟劃分，佩戴防護(hù)用品、辦理作業(yè)票等不必作為作業(yè)步驟分析。可以將佩戴防護(hù)用品和辦理作業(yè)票等活動(dòng)列入控制措施。劃分的作業(yè)步驟不能過(guò)粗，但過(guò)細(xì)也不勝繁瑣，能讓別人明白這項(xiàng)作業(yè)是如何進(jìn)行的，對(duì)操作人員能起到指導(dǎo)作用為宜。電器使用說(shuō)明書中對(duì)電器使用方法的說(shuō)明可供借鑒。作業(yè)步驟簡(jiǎn)單地用幾個(gè)字描述清楚即可，只需說(shuō)明做什么，而不必描述如何做。作業(yè)步驟的劃分應(yīng)建立在對(duì)工作觀察的基礎(chǔ)上，并應(yīng)與操作者一起討論研究，運(yùn)用自己對(duì)這一項(xiàng)工作的知識(shí)進(jìn)行分析。如果作業(yè)流程長(zhǎng)，作業(yè)步驟多，可以按流程將作業(yè)活動(dòng)分為幾大塊，每一塊為一個(gè)大步驟，可以再將大步驟分為幾個(gè)小步驟。四、危害辨識(shí)對(duì)于每一步驟都要問(wèn)可能發(fā)生什么事，給自己提出問(wèn)題，比如操作者會(huì)被什么東西打著、碰著；他會(huì)撞著、碰著什么東西；操作者會(huì)跌倒嗎；有無(wú)危害暴露，如毒氣、輻射、焊光、酸霧等等。危害導(dǎo)致的事件發(fā)生后可能出現(xiàn)的結(jié)果及其嚴(yán)重性也應(yīng)識(shí)別。然后識(shí)別現(xiàn)有安全控制措施，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果這些控制措施不足以控制此項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)提出建議的控制措施。統(tǒng)觀對(duì)這項(xiàng)作業(yè)所作的識(shí)別，規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的安全工作步驟。最終據(jù)此制定標(biāo)準(zhǔn)的安全操作程序。1、識(shí)別各步驟潛在危害時(shí)，可以按下述問(wèn)題提示清單提問(wèn)。身體某一部位是否可能卡在物體之間？工具、機(jī)器或裝備是否存在危害因素？從業(yè)人員是否可能接觸有害物質(zhì)？從業(yè)人員是否可能滑倒、絆倒或摔落？從業(yè)人員是否可能因推、舉、拉、用力過(guò)度而扭傷？從業(yè)人員是否可能暴露于極熱或極冷的環(huán)境中？是否存在過(guò)度的噪音或震動(dòng)？是否存在物體墜落的危害因素？是否存在照明問(wèn)題？天氣狀況是否可能對(duì)安全造成影響？存在產(chǎn)生有害輻射的可能嗎？是否可能接觸灼熱物質(zhì)、有毒物質(zhì)或腐蝕物質(zhì)？空氣中是否存在粉塵、煙、霧、蒸汽？以上僅為舉例，在實(shí)際工作中問(wèn)題遠(yuǎn)不止這些。2、還可以從能量和物質(zhì)的角度做出提示。其中從能量的角度可以考慮機(jī)械能、電能、化學(xué)能、熱能和輻射能等。機(jī)械能可造成物體打擊、車輛傷害、機(jī)械傷害、起重傷害、高處墜落、坍塌、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、壓力容器爆炸。熱能可造成灼燙、火災(zāi)。電能可造成觸電。化學(xué)能可導(dǎo)致中毒、火災(zāi)、爆炸、腐蝕。從物質(zhì)的角度可以考慮壓縮或液化氣體、腐蝕性物質(zhì)、可燃性物質(zhì)、氧化性物質(zhì)、毒性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、病原體載體、粉塵和爆炸性物質(zhì)等。工作危害分析的主要目的是防止從事此項(xiàng)作業(yè)的人員受傷害，當(dāng)然也不能使他人受到傷害，不能使設(shè)備和其他系統(tǒng)受到影響或受到損害。分析時(shí)不能僅分析作業(yè)人員工作不規(guī)范的危害，還要分析作業(yè)環(huán)境存在的潛在危害，即客觀存在的危害更為重要。工作不規(guī)范產(chǎn)生的危害和工作本身面臨的危害都應(yīng)識(shí)別出來(lái)。我們?cè)谧鳂I(yè)時(shí)常常強(qiáng)調(diào)“三不傷害”，即不傷害自己，不傷害他人，不被別人傷害。在識(shí)別危害時(shí)，應(yīng)考慮造成這三種傷害的危害。五、控制措施的制訂對(duì)識(shí)別的危害制訂控制與預(yù)防措施，一般從以下四個(gè)方面考慮：1、工程控制（能量隔離）2、行政管理3、PPE4、臨時(shí)措施六、工作危害分析之后，經(jīng)過(guò)評(píng)審，應(yīng)進(jìn)一步確定正確的作業(yè)步驟，制定此項(xiàng)作業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。七、兩個(gè)案例案例1工作危害分析記錄表工作崗位：工作任務(wù)：化學(xué)品罐內(nèi)表面清洗分析人員：分析日期：審核人：審核日期：序號(hào)

工作步驟

危害

控制措施

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確定罐內(nèi)狀況

爆炸性氣體；氧氣濃度不足化學(xué)品暴露。刺激性、有毒氣體、粉塵或蒸氣；刺激性、有毒、腐蝕性、高溫液體刺激性、腐蝕性固體轉(zhuǎn)動(dòng)的葉輪或設(shè)備

制定限制性空間進(jìn)入程序（QSHA標(biāo)準(zhǔn)1910.146）；辦理由安全、維修和領(lǐng)班簽署的工作許可證；做空氣分析試驗(yàn)、通風(fēng)至氧氣濃度為19.5%—23.5%、可燃?xì)怏w濃度小于爆炸下限的10%（與國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)分為兩類）；可能需要蒸煮儲(chǔ)罐內(nèi)表面，沖洗并排出廢水，然后再如前所述通風(fēng)；佩戴合適的呼吸裝備——壓縮空氣呼吸器或長(zhǎng)管呼吸器；穿戴個(gè)體防護(hù)服；攜帶吊帶和救生索(參照：OSHA標(biāo)準(zhǔn)：1910.106，1910.146，1926.100，1926.21（b）（6）；NIOSHDoc.#80—406)；如有可能，應(yīng)從罐外清洗儲(chǔ)罐

2

選擇培訓(xùn)操作人員

操作員有呼吸系統(tǒng)疾病或心臟病其他身體限制操作員未經(jīng)培訓(xùn)，無(wú)法完成任務(wù)

由工業(yè)衛(wèi)生醫(yī)師檢查是否適于工作；培訓(xùn)作業(yè)人員；演練（參照：NIOSHDoc.#80-406）

3

裝配設(shè)備

軟管、繩索、設(shè)備——絆倒危險(xiǎn)電氣——電壓太高，導(dǎo)體裸露馬達(dá)——未閉鎖，未掛警示牌

按序擺放軟管、繩索、纜繩和設(shè)備，留出安全機(jī)動(dòng)的空間；使用接地故障斷路器；如果有攪拌馬達(dá)，則閉鎖并掛警示牌

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在罐內(nèi)架設(shè)梯子

梯子滑動(dòng)

牢牢地綁到人孔頂端或剛性結(jié)構(gòu)上

5

準(zhǔn)備進(jìn)罐

罐內(nèi)有氣體或液體

通過(guò)儲(chǔ)罐原有管線倒空儲(chǔ)罐；回顧應(yīng)急程序；打開儲(chǔ)罐；由工業(yè)衛(wèi)生醫(yī)師或安全專家查看工作現(xiàn)場(chǎng)；在接到儲(chǔ)罐的法蘭上加裝盲板；檢測(cè)罐中空氣（用長(zhǎng)探頭檢測(cè)器）

6

在儲(chǔ)罐進(jìn)口處架設(shè)設(shè)備

絆倒或跌倒

使用機(jī)械操縱的設(shè)備；在罐頂工作位置周圍安裝欄桿

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進(jìn)罐

梯子——絆倒危險(xiǎn)暴露于危險(xiǎn)性環(huán)境

針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的狀況提供個(gè)體防護(hù)裝備（參照：NIOSHDoc.#80-406；OSHACFR1910.134）；派罐外監(jiān)護(hù)人，指令并引導(dǎo)操作員進(jìn)罐，監(jiān)護(hù)人應(yīng)有能力在緊急狀況下從罐中拉出操作員

8

清洗儲(chǔ)罐

與化學(xué)品的反應(yīng)，引起煙霧或是空氣污染物釋放出來(lái)

為所有作業(yè)人員和監(jiān)護(hù)人提供防護(hù)服和防護(hù)裝備；提供罐內(nèi)照明（Ⅰ級(jí)，Ⅰ組）；提供供氣通風(fēng)；向罐內(nèi)提供空氣；經(jīng)常檢測(cè)罐內(nèi)空氣；替換操作員或提供休息時(shí)間；如需要，提供求助用通訊手段；安排兩人隨時(shí)待命，以防不測(cè)

9

清理

操縱設(shè)備，導(dǎo)致受傷

演練；使用工具操縱的設(shè)備

以上案例由美國(guó)職業(yè)安全健康管理局編制，未作風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。我們可以從中體會(huì)到國(guó)外危害識(shí)別的思路。案例2、工作危害分析（JHA）記錄表工作任務(wù)：更換撒氣輪胎工作崗位：分析人員：日期：序號(hào)

工作步驟

危害

控制措施

1

停車

過(guò)往車輛太近

將車開到遠(yuǎn)離交通的地方，打開應(yīng)急閃光燈

停車地面松軟不平

選擇牢固平整的地方

可能向前或向后跑車

剎車、掛擋、在車輪前后斜對(duì)著撒氣輪胎放墊塊

2

搬備用輪胎和工具箱

因搬備用輪胎站位不當(dāng)

將備用輪胎轉(zhuǎn)入車輪凹槽正上位，兩腿站立盡可能靠近輪胎，從車上舉起備用輪胎并滾至漏氣輪胎處

3

撬下輪轂帽、松開突耳螺栓

輪轂帽可能崩出

撬輪轂帽平穩(wěn)用力

耳柄扳手可能滑動(dòng)

耳柄扳手大小適合，緩慢平穩(wěn)用力

由上述工作危害分析案例2寫成的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程如下：停車即便輪胎癟了，也要慢慢開車，離開道路，開到遠(yuǎn)離交通的地方。打開應(yīng)急閃光燈提示過(guò)往司機(jī)，過(guò)往車輛就不會(huì)撞你；選擇堅(jiān)實(shí)平整的地方，這樣就可以用千斤頂將車頂起而不致于跑車；剎車掛擋，在車輪的前后防止墊塊，這些措施可以防止跑車。取備用輪胎和工具箱為避免腰背扭傷，朝上轉(zhuǎn)動(dòng)備用輪胎，轉(zhuǎn)至輪槽的正上位。站位盡可能靠近備用輪胎主體，并滑動(dòng)備用輪胎，使輪胎靠近身體，搬出并滾至撒氣輪胎處。撬下輪轂帽松下凸耳螺栓（螺帽）穩(wěn)定用力，慢慢撬下輪轂帽，防止輪轂帽崩出傷人；使用恰當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)柄扳手，穩(wěn)定用力，慢慢卸下凸耳螺栓（螺帽）。這樣扳手就不會(huì)滑動(dòng)，傷不著你的關(guān)節(jié)了。如此往下編寫……八、固化的JHA如何編制？仔細(xì)研究更換撒氣輪胎的風(fēng)險(xiǎn)分析表和安全操作規(guī)程可以得出這樣的結(jié)論：工作危害風(fēng)險(xiǎn)分析表和安全操作規(guī)程是用不同的方式敘述同一個(gè)問(wèn)題。工作危害風(fēng)險(xiǎn)分析法是通過(guò)表格的形式將一個(gè)完整工作中的各要素作出明確的、具體化的描述；安全操作規(guī)程是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，按照作業(yè)步驟將一個(gè)完整工序中的各要素，依據(jù)有機(jī)的邏輯關(guān)系做出的科學(xué)組合。按照作業(yè)活動(dòng)的每一步分段編寫，集中各專業(yè)人員的知識(shí)，將每一步作業(yè)活動(dòng)中的所有危險(xiǎn)危害因素盡可能的寫進(jìn)規(guī)程中，讓操作工在實(shí)際操作中按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，避免各種事故。首先，選定5到9個(gè)人組成風(fēng)險(xiǎn)分析小組。選定人員應(yīng)盡可能地從設(shè)備、工藝技術(shù)、操作、電氣、安全、分析等幾方面考慮，并不是一定要有這幾種人員參加。有的專業(yè)也可能一個(gè)人都沒(méi)有，有的專業(yè)也許需要1至3人參加，各單位視具體情況而定，但人數(shù)要保證5人以上，且所選人員應(yīng)是有經(jīng)驗(yàn)的或復(fù)合型人才。第二步，把設(shè)計(jì)好的工作危害風(fēng)險(xiǎn)分析表分發(fā)給每個(gè)人員，給大家介紹表格每列要填寫的內(nèi)容及每列表格內(nèi)容之間的邏輯關(guān)系。進(jìn)行工作危害分析，即先把整個(gè)作業(yè)活動(dòng)劃分成多個(gè)工作步驟，將每步作業(yè)活動(dòng)中的危險(xiǎn)危害因素找出來(lái)，判定其在現(xiàn)有安全控制措施條件下可能造成后果的嚴(yán)重性。若現(xiàn)有安全措施不能滿足安全生產(chǎn)的需要，應(yīng)制定新的安全控制措施以保證安全生產(chǎn)；危險(xiǎn)性仍然較大時(shí)，還應(yīng)將其列為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象加強(qiáng)管理，甚至為其制定應(yīng)急救援預(yù)案加以防控。假設(shè)以上措施還不能防止事故的發(fā)生，應(yīng)作出停工、改變工藝等決定。第三步，詳細(xì)講解每列表格內(nèi)容的具體填法。1.步驟劃分⑴作業(yè)步驟應(yīng)按實(shí)際作業(yè)程序劃分，劃分的步驟不可過(guò)粗，也不可過(guò)細(xì)，應(yīng)經(jīng)大家討論后確定下來(lái)。作業(yè)步驟劃分時(shí)，應(yīng)注意避免將進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)時(shí)所需采取的安全控制措施列入，如：佩帶防護(hù)用品、辦理作業(yè)票等。⑵作業(yè)步驟的描述，語(yǔ)言要簡(jiǎn)練，用幾個(gè)字描述清楚即可，只需說(shuō)明做什么，而不必描述如何做。描述作業(yè)步驟一般用動(dòng)賓詞組，如：停車、啟動(dòng)泵、投料、包裝、升溫等；不能用動(dòng)賓詞組描述的，也可用含有動(dòng)詞的短句，如：搬備用輪胎和工具箱、撬下輪轂帽、松開突耳螺栓等。2.識(shí)別危險(xiǎn)、危害因素下面，以“一段輸送易燃、有毒液體的壓力管道與輸送泵”為對(duì)象，研究“啟動(dòng)泵”這一作業(yè)活動(dòng)的危險(xiǎn)、危害因素識(shí)別。⑴識(shí)別人的危險(xiǎn)、危害因素1）在未確認(rèn)輸送管線是否有斷開、法蘭墊片泄露情況下開泵，易出現(xiàn)易燃、有毒液體泄漏；2）在未確認(rèn)輸送管線上是否有盲板情況下開泵，易造成泵憋壓，易燃、有毒液體從泵密封處泄漏；3）在未確認(rèn)輸送管線流程是否正確情況下開泵，易燃、有毒液體易進(jìn)入其他設(shè)備內(nèi)，造成其他設(shè)備物料溢出或發(fā)生劇烈的化學(xué)反應(yīng)等；4）未按機(jī)泵操作規(guī)程進(jìn)行盤車，泵軸受應(yīng)力過(guò)大；5）開啟泵后未及時(shí)打開泵出口閥，造成泵憋壓，易燃、有毒液體從泵密封處泄漏；6）啟動(dòng)泵時(shí)有打手機(jī)現(xiàn)象，手機(jī)產(chǎn)生電火花等。⑵識(shí)別設(shè)備的危險(xiǎn)、危害因素1）泵的電機(jī)外殼靜電接地線及接地情況不符合標(biāo)準(zhǔn)要求；2）泵軸防護(hù)罩未安裝、安裝不規(guī)范或防護(hù)罩本身太窄、承受壓力小于1500N;3）機(jī)泵潤(rùn)滑油杯潤(rùn)滑油液位低于1/3;4）機(jī)泵冷卻水閥門未打開、開度太小或結(jié)冰；5）泵密封點(diǎn)泄漏未及時(shí)進(jìn)行維修；6）泵出口壓力表指示不準(zhǔn)確，易出現(xiàn)抽空、憋壓等情況；7）泵出口取樣閥未關(guān)閉；8）設(shè)備、管線有沙眼；9）采購(gòu)的設(shè)備、管線、儀表等本身存在質(zhì)量問(wèn)題等。⑶識(shí)別環(huán)境的危險(xiǎn)、危害因素1）泵周圍存在可燃、有毒氣體；2）夜間作業(yè)環(huán)境光線不清；3）泵周圍應(yīng)急疏散通道不暢等。識(shí)別危險(xiǎn)、危害因素的過(guò)程，實(shí)際上是檢驗(yàn)我們平時(shí)工作中對(duì)危險(xiǎn)、危害因素的認(rèn)識(shí)是否正確、全面的一個(gè)非常好的方法，同時(shí)也是全面提高員工對(duì)危險(xiǎn)、危害因素的認(rèn)識(shí)水平的一個(gè)非常好的過(guò)程和平臺(tái)。因?yàn)?，在平時(shí)的工作中，我們每個(gè)人的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)都是有限的，無(wú)論一個(gè)人的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)多么豐富，都有一定的局限性和片面性，那種對(duì)各種工藝、設(shè)備、電氣、儀表都非常熟悉的人是幾乎沒(méi)有的，即使有這樣的人，他也不可能在較短的時(shí)間內(nèi)將所有的危險(xiǎn)、危害因素一一識(shí)別出來(lái)。因此，在每次識(shí)別某一方面的危險(xiǎn)、危害因素時(shí)，要鼓勵(lì)某工種或?qū)υ摲矫嬗薪?jīng)驗(yàn)的人首先發(fā)言，然后請(qǐng)其他人對(duì)此作出肯定、否定、補(bǔ)充完善的意見(jiàn)和建議。在確定某一具體危險(xiǎn)、危害因素時(shí)，要避免口語(yǔ)化，要力求用詞準(zhǔn)確、句子工整，盡力避免使用簡(jiǎn)略語(yǔ)句。識(shí)別某一方面的危險(xiǎn)、危害因素往往需要多人進(jìn)行反復(fù)討論和推敲才能確定下來(lái)。確定某一危險(xiǎn)危害因素應(yīng)注意的事項(xiàng)：如前面例子中，在描述“人的危險(xiǎn)、危害因素”的第一種情況時(shí)，是這樣描述的：在未確認(rèn)輸送管線是否有斷開、法蘭墊片泄露情況下開泵，易出現(xiàn)易燃、有毒液體泄漏，人們一看就明白，而用“液體泄漏”、“存在易燃、有毒液體”等來(lái)描述，操作工很難從你的分析中知道危險(xiǎn)點(diǎn)存在于那個(gè)地方。3.主要危害后果主要危害后果的描述比較簡(jiǎn)單，也應(yīng)有一定的順序。一般把最易發(fā)生的事故些在最前面，由最初發(fā)生的事故引發(fā)的次生事故依次排列，其他不易發(fā)生的事故附在后面。如先發(fā)生火災(zāi)事件再發(fā)生中毒事件的事故，主要危害后果排序?yàn)椤?.火災(zāi)；2.中毒”；若在處理中毒事件時(shí)發(fā)生火災(zāi)事故，主要危害后果排序?yàn)椤?.中毒；2.火災(zāi)”，然后將觸電、機(jī)械傷害、高空墜落等附在后面。4.現(xiàn)有控制措施風(fēng)險(xiǎn)分析是檢驗(yàn)現(xiàn)有安全控制措施是否能消除、減弱現(xiàn)有危險(xiǎn)、危害因素，控制現(xiàn)有危險(xiǎn)、危害因素在相對(duì)安全范圍內(nèi)及預(yù)防新的危險(xiǎn)、危害因素產(chǎn)生的有效方法，從一個(gè)單位的現(xiàn)有控制措施可判斷其安全管理水平是否滿足安全生產(chǎn)的要求。按照危害—事件—控制措施的關(guān)系，針對(duì)每一種危害可能造成的事故，制定嚴(yán)格的控制措施。在制定控制措施時(shí)應(yīng)有一定的順序：先列出預(yù)防性措施，即防止危害導(dǎo)致事故發(fā)生的措施；再列出應(yīng)急性措施，即事件一旦發(fā)生，防止發(fā)生造成人員、財(cái)產(chǎn)和環(huán)境方面事故的措施。為便于職工在工作中落實(shí)、采取現(xiàn)有控制措施，在排列預(yù)防性措施和應(yīng)急性措施時(shí)，應(yīng)注意都要從最簡(jiǎn)單、可行的措施開始，依次排列。導(dǎo)致某一事故的危險(xiǎn)、危害因素往往不止一個(gè)，每個(gè)危險(xiǎn)、危害因素一般需要制定幾條控制措施，同樣，某一條控制措施也可能同時(shí)控制幾個(gè)危險(xiǎn)、危害因素，這樣，就會(huì)出現(xiàn)同一條控制措施在一次風(fēng)險(xiǎn)分析過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)的現(xiàn)象。為了便于操作工在日常工作中進(jìn)行學(xué)習(xí)和掌握，針對(duì)某作業(yè)步驟的各種危險(xiǎn)、危害因素制定的控制措施，應(yīng)按照危害—事件—控制措施的關(guān)系依次排列，重復(fù)出現(xiàn)的控制措施不應(yīng)采取合并的方式。制定控制措施時(shí)，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)、危害因素來(lái)制定，語(yǔ)言描述要有針對(duì)性，內(nèi)容要符合本單位實(shí)際，用詞一定要準(zhǔn)確，讓人一看就知道應(yīng)該怎樣做，盡力避免使用簡(jiǎn)略語(yǔ)句或模糊詞和模糊句子。如“未按機(jī)泵操作規(guī)程進(jìn)行盤車，泵軸受應(yīng)力過(guò)大”是造成某一事故的危險(xiǎn)危害因素，相應(yīng)制定的控制措施有：根據(jù)機(jī)泵操作規(guī)程，起動(dòng)泵前，應(yīng)先用手盤車，使泵軸轉(zhuǎn)動(dòng)2周以上，扣好防護(hù)罩后，再啟動(dòng)泵。避免使用“加強(qiáng)安全教育”、“嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程”等不確定的句子。當(dāng)然，有些控制措施不能用簡(jiǎn)單的句子表述清楚，但也應(yīng)讓其他人看后知道執(zhí)行什么標(biāo)準(zhǔn)或制度、規(guī)定，并能很快找到這些標(biāo)準(zhǔn)、制度進(jìn)行查閱或?qū)W習(xí)。許多人在進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)，感到無(wú)從下手，只是簡(jiǎn)單的套用范本或在范本上直接改編，一天可以“編”出30多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分析表。這樣編寫的風(fēng)險(xiǎn)分析，恐怕連自己都搞不懂，怎么能讓其他職工學(xué)習(xí)，更談不上實(shí)現(xiàn)左側(cè)管理，預(yù)防、消減危害、控制風(fēng)險(xiǎn)的目的。編制風(fēng)險(xiǎn)分析表，主要是讓操作工或維修工在工作中采取安全措施，避免事故的發(fā)生，因此，風(fēng)險(xiǎn)分析表做好以后，一定要讓職工認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，不然的話，再好的風(fēng)險(xiǎn)分析都不可能避免事故的發(fā)生。表3-10天然氣管道安裝作業(yè)工作危害分析（JHA）記錄表工作任務(wù)：天然氣管道安裝作業(yè)區(qū)域/工藝過(guò)程：壓縮機(jī)組區(qū)分析人員及崗位：編寫日期：序號(hào)

工作步驟

危害因素

主要后果

現(xiàn)有安全措施

P

C

R

危險(xiǎn)等級(jí)

建議改進(jìn)/控制措施

控制后危險(xiǎn)等級(jí)

1

管道安裝作業(yè)前準(zhǔn)備

勞防用品穿戴不規(guī)范，未進(jìn)行詳細(xì)的安全技術(shù)交底，作業(yè)區(qū)域未進(jìn)行路障隔離等

人員傷害、信息傳遞不暢

作業(yè)人員穿戴安全帽、安全鞋、防護(hù)手套等，施工單位必須在總包確認(rèn)下完成安全技術(shù)交底

2

4

8

4

高空作業(yè)人員穿戴安全帶，動(dòng)火作業(yè)人員佩戴護(hù)目鏡，總包加強(qiáng)監(jiān)管和巡檢

4

2

管道吊裝

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)專職人員協(xié)調(diào)指揮，吊車司機(jī)無(wú)操作證，吊帶索具等未檢查，吊物下方有人員逗留

操作信息傳遞不暢、人員傷害、無(wú)證上崗、墜物

施工單位必須配備專職協(xié)調(diào)指揮人員，檢查吊車司機(jī)操作證，檢查吊索具是否損壞，清除吊物下方人員

3

4

12

3

總包單位加強(qiáng)巡檢和質(zhì)檢

4

3

管道安裝

使用不合格的手工具，焊接作業(yè)時(shí)無(wú)防火設(shè)施，高空作業(yè)時(shí)無(wú)防墜保護(hù)，墜物，機(jī)械碰撞等

安裝質(zhì)量無(wú)保證、火災(zāi)、高空墜落、墜物、碰撞

檢查作業(yè)人員手工具，焊接動(dòng)火作業(yè)必須采取消防措施，配備高空作業(yè)防墜保護(hù)設(shè)施，物品安放牢固

3

5

15

2

總包質(zhì)量部門加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)巡檢，動(dòng)火作業(yè)時(shí)配備滅火器、防火布、看火人等，高空作業(yè)設(shè)立作業(yè)平臺(tái)，避免交叉作業(yè)

4

4

安裝作業(yè)結(jié)束

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未清理，隔離帶未清除，未封閉人孔等

不良衛(wèi)生清潔、信息傳遞錯(cuò)誤、人員誤入傷害

作業(yè)完成后清理現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)人孔采取臨時(shí)封閉措施

2

3

6

4

總包HSE部門檢查確認(rèn)

4

反義詞前后綴(部分整理反義詞前后綴(部分整理

/反義詞前后綴(部分整理ability能力——inability無(wú)能／disability無(wú)能力

able有能力的——unable無(wú)能力的

absent缺席，不在——present出席

active積極的——inactive不活躍的

advantage有利——disadvantage不利

agree同意——disagree不同意

agreement一致——disagreement意見(jiàn)不同??

appear出現(xiàn)——disappear消失

attention注意——inattention不注意

balance平衡——unbalance失衡??????????

careful小心的——careless不注意的

carefully細(xì)心地——carelessly粗心的

certain確定的——uncertain不確定的???

clean干凈的——unclean不潔的?

clear清晰的——unclear不清晰的??

comfort安慰——discomfort不安

comfortable舒適的——uncomfortable不舒適的

common普通的——uncommon?

complete完全的——incomplete不完全的

connect使連接——disconnect使分離??

convenient便利的——inconvenient不便利的

?

correct正確的——incorrect不正確的

cover遮蓋——uncover暴露?

curiously好奇的——incuriously漠不關(guān)心地???

determination決心——indetermination猶豫不決??

direct直接地——indirect間接地

dress穿衣——undress脫衣??equal相等的——unequal不等的?

exactly確切地——inexactly不確切地??

experience經(jīng)驗(yàn)——inexperience無(wú)經(jīng)驗(yàn)

extraordinary離奇的——ordinary平常的

fail公平的——unfair不公平的

fasten扎牢——unfasten解開

female女性的——male男性的

fit合適的——unfit不合適的

fold包起——unfold展開??

fortunate幸運(yùn)的——unfortunate不幸的?

fortune運(yùn)氣——misfortune不幸

frequent頻繁的——infrequent稀少的

friendly友好的——unfriendly不友好的?happy幸福的——unhappy不幸福的

honest誠(chéng)實(shí)的——dishonest不誠(chéng)實(shí)的

important重要——unimportant不重要

interesting有趣味的——uninteresting無(wú)意思的

learned有學(xué)問(wèn)的——unlearned不學(xué)無(wú)術(shù)的

like喜歡——dislike厭惡

likeprep.像——unlike不像

likely可能的——unlikely不可能的

limited有限的——unlimited無(wú)限的

lockn.鎖上——unlock開鎖

lucky幸運(yùn)的——unlucky不幸運(yùn)的?

misunderstanding誤會(huì)——understanding理解

mobile可動(dòng)的——immobile不能動(dòng)的

national國(guó)家的——international國(guó)際的

natural自然的——unnatural不自然的

necessary必需——unnecessary不必要的?

non——smoker不抽煙的人——smoker抽煙的人

non——violent非暴力的——violent暴力的

obey服從——disobey不服從

order秩序——disorder混亂

ordinary平常的——extraordinary離奇的pack打包——unpack解開包裹

patience忍耐——impatience不耐煩

peaceful和平的——unpeaceful不和平的

perfect完美——imperfect不完美的

pleasant令人愉快的——unpleasant使不愉快的?

please使人高興——displease使人不快??

pleasure愉快——displeasure

polite有禮的——implite無(wú)禮的

popular受歡迎的unpopular不受歡迎的

possibility可能性——impossibility沒(méi)有可能性的

possible可能的——impossible不可能的

probable可能的——improbable不可能的

proper適合的——improper不適合的

ready準(zhǔn)備好的——unready未準(zhǔn)備好的

real真的——unreal不真實(shí)的

ripe熟的——unripe未成熟的

safely安全地——unsafely危險(xiǎn)地

satisfy使?jié)M足——dissatisfy使不滿足的

skilled熟練的——unskilled不熟練的

steady穩(wěn)固的——unsteady不平穩(wěn)的

successful成功的——unsuccessful不成功的

suitable合適的——unsuitable不合適的

tidy整潔的——untidy不整潔的

tie扎起來(lái)——untie解開

trust信任——distrust不信任

truth真實(shí)——untruth不真實(shí)

unsafe不安全的——safe安全的

unsuccessful不成功的——successful成功的

untrue不真實(shí)的——true真實(shí)的

unusual不平常的——usual平常的

useful有用的——useless無(wú)用的

病原微生物標(biāo)本采集、運(yùn)送病原微生物標(biāo)本采集、運(yùn)送病原微生物標(biāo)本采集、運(yùn)送病原微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、運(yùn)送操作規(guī)程正確的標(biāo)本采集，運(yùn)送，保存和處理對(duì)于微生物檢驗(yàn)工作質(zhì)量至關(guān)重要，為了準(zhǔn)確檢出病原菌，避免漏檢與誤診，臨床醫(yī)護(hù)人員和實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)掌握微生物標(biāo)本的選擇，采集，運(yùn)送，保存及處理的一般原則。一、標(biāo)本采集的一般原則1.早期采集采集時(shí)間最好在病程早期，急性期，且必須在使用抗菌藥物之前采集，確保病原菌的檢出。2.無(wú)菌操作采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)盡量減少或避免感染部位附近或皮膚黏膜正常菌群的污染，使病原菌與正常菌群混淆，造成臨床誤診。采集的標(biāo)本應(yīng)存放在無(wú)菌容器內(nèi)，容器不能使用消毒劑處理，標(biāo)本中也不能添加防腐劑，以免降低病原菌的檢出。3.適量的標(biāo)本標(biāo)本量過(guò)少可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果。4.適當(dāng)?shù)牟杉椒▽?duì)于厭氧菌，需氧菌或兼性厭氧菌的采集方法是不同的，用于厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)盡量用注射器采集抽取物，室溫保存，不能冷藏和冷凍。5.盛放標(biāo)本的容器采集標(biāo)本應(yīng)存放在無(wú)菌，防漏，應(yīng)帶有螺旋蓋的容器內(nèi)。二、標(biāo)本的運(yùn)送1.標(biāo)本采集后立即送檢，若有延遲也應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室，否則會(huì)影響病原菌的檢出，一般性的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本若需延遲送檢時(shí)，應(yīng)置于4度冰箱保存，且不能超過(guò)24小時(shí)。2.臨床標(biāo)本最佳運(yùn)送時(shí)間取決于標(biāo)本的量，少量液體（小于1ml）或組織（小于1cm3）應(yīng)在15~30分鐘內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室，較多量的標(biāo)本置于運(yùn)送培養(yǎng)基中可放12~24小時(shí)，厭氧培養(yǎng)標(biāo)本原則上是床邊接種，如延遲送檢，需保存在厭氧運(yùn)送培養(yǎng)基中，室溫保存，不得超過(guò)24小時(shí)。三、不同標(biāo)本的采集，運(yùn)送（一）血液標(biāo)本采集，運(yùn)送1.血培養(yǎng)指針征當(dāng)患者出現(xiàn)：發(fā)熱（大于38度）或低溫（小于36度），寒戰(zhàn)，白細(xì)胞增多,皮膚黏膜出血，休克，多器官衰竭，血壓降低，c反應(yīng)蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，血小板減少等，具備上述一種或幾種體征時(shí)，臨床懷疑菌血癥應(yīng)采集血液標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)，對(duì)入院危重感染患者應(yīng)在未使用抗菌藥物治療前，及時(shí)做血培養(yǎng)。2.對(duì)懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。必須同時(shí)或間隔短時(shí)間內(nèi)采集２套以上血培養(yǎng)標(biāo)本。成年患者：推薦同時(shí)采集２－３套（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本（即雙瓶雙臂同時(shí)采集血培養(yǎng)標(biāo)本），采血量每瓶不少于5ml;嬰幼兒患者：推薦同時(shí)采集２次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本,采血量每瓶不少于2ml。（少于病人總血容量的1%）.在采取血培養(yǎng)后的2—5天內(nèi)，無(wú)需重復(fù)采取血培養(yǎng)。兩個(gè)例外：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和金黃色葡萄球菌菌血癥。?3.血標(biāo)本采集的量是影響檢出率的最重要的因素。檢出率與采血量成比例增長(zhǎng)，每增加1ml的血液，病原菌的檢出率就會(huì)相應(yīng)增加。兒童患者血液中病原菌濃度較高，血培養(yǎng)量無(wú)需等同于成人。采用一對(duì)（需氧瓶+厭氧瓶）組合，比采用二個(gè)需氧瓶的組合可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。采血量不能滿足推薦的量時(shí)，應(yīng)首先滿足需氧瓶的需要。?推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本,不推薦靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時(shí)從外周靜脈采集另外一個(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽(yáng)性結(jié)果的判讀。4.血標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)在采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用75%酒精消毒并干燥。然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。嚴(yán)格按照“酒精、含碘消毒劑、酒精”的消毒步驟操作，并等待足夠的消毒時(shí)間。嚴(yán)格無(wú)菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸靜脈，除非帶有無(wú)菌手套.不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭;采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時(shí)之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室,血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏或冷凍。(二)痰培養(yǎng)標(biāo)本采集，運(yùn)送1.痰培養(yǎng)指征上呼吸道感染包括咽炎，喉炎，會(huì)咽炎等都可采集鼻，鼻咽，口咽拭子標(biāo)本培養(yǎng)。下呼吸道感染：凡是咳嗽，咳痰，痰呈膿性，粘稠或血性等都可采集痰標(biāo)本。2.標(biāo)本的采集采集前囑咐病人先用清水漱口，摘去牙托，因唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108-109/ml，去除表面的菌群。教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液。在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行處理，采集標(biāo)本過(guò)程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無(wú)痰可用3％～5％NaCl?5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等方法取痰。3.正常的痰標(biāo)本低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞小于25個(gè)，白細(xì)胞大于10個(gè)。如果低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞大于25個(gè)，白細(xì)胞小于10個(gè)應(yīng)不做或僅在特殊要求時(shí)做培養(yǎng)，如做培養(yǎng)，報(bào)告中注明“鏡檢結(jié)果表明標(biāo)本口咽分泌物污染明顯”。4痰培養(yǎng)方法的局限性多數(shù)引起肺炎的病原菌不能培養(yǎng)出，如病毒，軍團(tuán)菌，衣原體等。影響因素很多：如黏液包裹、定植菌污染。建議痰培養(yǎng)同時(shí)做血培養(yǎng)和痰涂片鏡檢。5.注意事項(xiàng)常規(guī)的痰培養(yǎng)需在2小時(shí)內(nèi)送檢，若懷疑嗜血桿菌，肺炎鏈球菌感染時(shí)必需隨留隨送;標(biāo)本中不能混入唾液與鼻咽分泌物等。（三）尿培養(yǎng)標(biāo)本采集，運(yùn)送1.尿培養(yǎng)指征尿路感染，腎結(jié)核，泌尿系結(jié)石，膀胱排空功能受損或前列腺增生等患者，出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛等膀胱刺激癥狀，肉眼膿尿或血尿，尿常規(guī)檢查有白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽(yáng)性，，不明原因的發(fā)熱，尿道口有膿性分泌物等癥狀，需采集尿培養(yǎng)標(biāo)本送檢。2.標(biāo)本的采集清潔中段尿液，囑咐患者用肥皂水清洗，棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿；導(dǎo)尿管尿液，留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常通過(guò)專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液，采樣端口用酒精消毒；必要時(shí)，可先夾住導(dǎo)尿管但不能超過(guò)30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液；注入無(wú)菌杯或試管中。膀胱穿刺尿，無(wú)菌操作，用無(wú)菌注射器刺入膀胱抽取5—10ml尿液送檢，主要用于厭氧菌的培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰幼兒標(biāo)本的采集，此法可避免尿液標(biāo)本的污染。3.標(biāo)本的采集量一般成人采集10-15ml,嬰幼兒不得少于1ml。診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標(biāo)本就已足夠，治療48-72小時(shí)后再采集第二份標(biāo)本。對(duì)于癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標(biāo)本。懷疑腎結(jié)核時(shí)，應(yīng)連續(xù)3天采集晨尿。4.室溫都有利于病原菌和污染菌生長(zhǎng)繁殖，標(biāo)本采集后立即送檢和接種，室溫下存放不能超過(guò)2小時(shí)，（夏季保存時(shí)間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏），4-8度冷藏保存時(shí)間也不能超過(guò)24小時(shí)，冷藏的尿液不能用于淋球菌的培養(yǎng)。5．注意事項(xiàng)必須無(wú)菌操作，采用帶蓋防滲漏的無(wú)菌杯收集，多次收集或24小時(shí)尿不能用作培養(yǎng)。集尿袋內(nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)。導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，很難避免沒(méi)有尿道菌群污染。在使用抗菌藥物前留取標(biāo)本，尿液中不能加任何防腐劑或消毒劑，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)。（四）糞便標(biāo)本采集，運(yùn)送1.送檢指征當(dāng)患者出現(xiàn)腹瀉，大便每天大于或等于3次，糞便的性狀異常，可為稀便，水樣便，粘液便，膿血便或血便，伴有惡心，嘔吐，食欲不振，發(fā)熱，腹痛及全身不適等，大便鏡檢白細(xì)胞大于等于5個(gè)每高倍視野，抗菌藥物治療后的腹瀉等。?2.標(biāo)本的采集方法，時(shí)間與量盡可能在發(fā)病早期（急性期）或應(yīng)用抗菌藥物治療之前，采集新鮮的糞便，懷疑沙門菌感染時(shí)，應(yīng)在發(fā)病2周以后采集。自然排便法，排便后，挑取有膿血或粘液部位的大便，液狀糞便取絮狀物盛于無(wú)菌的容器內(nèi)；直腸拭子采集法，用于排便困難的患者或嬰幼兒。一般用拭子采集大于2g的標(biāo)本送檢，若標(biāo)本為水樣，采集大于2ml的標(biāo)本于無(wú)菌容器中送檢。3．標(biāo)本的運(yùn)送與保存標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢，室溫條件下不能超過(guò)2小時(shí)，如不能及時(shí)送檢可加入ph7.0磷酸鹽甘油緩沖保存液中或?qū)ｉT的大便運(yùn)送培養(yǎng)基中置4度冰箱保存，但不能超過(guò)24小時(shí)。高度懷疑霍亂弧菌感染的標(biāo)本必須符合特殊標(biāo)本的安全要求。4.注意事項(xiàng)最好在用藥前，采集新鮮的標(biāo)本盛裝在無(wú)菌容器內(nèi)，立即送檢，提高陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果。厭氧菌的培養(yǎng)盡量避免與空氣接觸和正常的菌群污染。(五)膿液及創(chuàng)傷感染分泌物標(biāo)本的采集及運(yùn)送1.送檢指征凡是當(dāng)患者有外傷感染，術(shù)后切口感染，導(dǎo)管感染，臍帶殘端感染，有膿液和分泌物時(shí)，應(yīng)采集標(biāo)本培養(yǎng)。?2.標(biāo)本的采集時(shí)間和方法在使用抗生素前或停用藥1—2天以后，或使用下一次抗生素前采集，對(duì)膿腫性分泌物應(yīng)先用生理鹽水或75%的酒精沖洗潰瘍表面滲出物，盡可能抽取膿液于無(wú)菌杯內(nèi)送檢。對(duì)于封閉性膿腫時(shí)，應(yīng)無(wú)菌操作抽取膿液3—10ml于無(wú)菌試管內(nèi)或血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)送檢，懷疑厭氧菌感染時(shí)，應(yīng)做床旁接種或注入?yún)捬跗績(jī)?nèi)（3—10ml）送檢，最佳方法是采集組織送檢。3.標(biāo)本的運(yùn)送標(biāo)本采集后應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)送微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行處理，若不能及時(shí)送檢，需氧培養(yǎng)的標(biāo)本除對(duì)環(huán)境敏感的淋病奈瑟菌，腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌外，可保存在4度冰箱中，但保存時(shí)間不能超過(guò)24小時(shí);厭氧培養(yǎng)時(shí)，需用厭氧瓶或厭氧袋在室溫下保存，但不能超過(guò)24小時(shí)。?4.注意事項(xiàng)盡可能在用抗生素前采集，若患者也用藥，應(yīng)在檢驗(yàn)單上注明抗菌藥名，并在下次用藥前采集；對(duì)于開放性的傷口，采集前應(yīng)先除去表面污染菌，以防帶入與感染無(wú)關(guān)的皮膚定值菌。干燥結(jié)痂的標(biāo)本一般不做培養(yǎng)，除非有滲出物。采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)無(wú)菌操作。（六）穿刺液標(biāo)本的采集與運(yùn)送穿刺液主要包括腦脊液，胸腹水，心包液，膽汁，關(guān)節(jié)液及鞘膜液，在正常標(biāo)本中，上述液體是無(wú)菌的，在排除污染的情況下，一旦檢出細(xì)菌均視為病原菌。在相關(guān)的部位有相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)無(wú)菌操作采集相應(yīng)的標(biāo)本于無(wú)菌容器內(nèi)送檢，標(biāo)本采集后應(yīng)立即送往實(shí)驗(yàn)室處理。腦脊液采集后應(yīng)在15分鐘內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室，若不能，應(yīng)室溫保存，不得超過(guò)2小時(shí)，不能冷凍或冷藏注意事項(xiàng)：標(biāo)本的采集嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，最好在用抗菌藥物前采集。防止標(biāo)本凝固，可事先在容器內(nèi)加入抗凝劑，（腦脊液標(biāo)本時(shí)不需加抗凝劑），也可直接加入血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)。

臨床各科急救流程圖(最新)14305臨床各科急救流程圖(最新)14305

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/臨床各科急救流程圖(最新)14305危重癥搶救流程目錄急救通則……………….1休克搶救流程………………………..2休克搶救流程圖…………………….3過(guò)敏反應(yīng)搶救流程圖……………..4昏迷搶救流程………………………..5昏迷病人的急救流程圖………….6眩暈搶救流程……………………….7眩暈的診斷思路及搶救流程………………….8窒息的搶救流程…………………….9窒息的一般現(xiàn)場(chǎng)搶救流程圖………………….10急性心肌梗塞的搶救流程……………………..11急性心肌梗死的搶救流程圖………………….1213、心律失常搶救流程…………………..1314、成人致命性快速心律失常搶救流程圖………1515、心臟驟停搶救流程…………………..1616、成人無(wú)脈性心跳驟停搶救流程圖……………..1717、高血壓急癥搶救流程………………..1818、高血壓危象搶救流程圖…………….1919、急性左心衰竭搶救流程……………..2120、急性左心衰竭搶救流程圖………….2221、支氣管哮喘的搶救流程………………2322、致命性哮喘搶救流程圖………………2423、咯血搶救流程…………….2524、大咯血的緊急搶救流程圖…………..2625、嘔血的搶救流程………….2726、嘔血搶救流程圖………….2827、糖尿病酮癥酸中毒搶救流程……….2928、糖尿病酮癥酸中毒搶救流程圖…………………….3029、抽搐搶救流程………………3130、全身性強(qiáng)直——陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的緊急搶救流程圖…………….3231、抽搐急性發(fā)作期的搶救流程圖………3332、中署搶救流程………………3433、中署的急救流程圖……………………….3534、溺水搶救流程………………3635、淹溺搶救流程圖…………..3736、電擊傷搶救流程……………3837、電擊傷急救處理流程圖…………………3938、急性中毒搶救流程………………………..4039、急性中毒急救處理圖……………...………..4140、鉛、苯、汞急性中毒診療流程圖…………..………..4241、急性藥物中毒診療流程圖…………………….………….4342、急性有機(jī)磷中毒搶救流程圖…………….4443、創(chuàng)傷搶救流程………………..….4544、顱腦創(chuàng)傷的急救診療流程圖………..…..4645、胸部、心臟創(chuàng)傷的急救流程圖…………4746、腹部損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救流程圖…………….4847、骨折的現(xiàn)場(chǎng)急救流程圖…………….……..4948、急腹癥搶救流程…………..…..5049、肝性腦病搶救流程……………………..…….5450、胃底食管靜脈曲張出血搶救流程…………………….5651、子癇搶救流程………………..….5752、產(chǎn)科羊水栓塞的搶救流程………….…….5853、產(chǎn)科出血性休克搶救流程…………….….5954、產(chǎn)科急性心衰的搶救流程…………….….6155、產(chǎn)科甲亢危象的搶救流程…………….….6256、產(chǎn)科糖尿病酮癥酸中毒搶救流程…………………….6357、新生兒窒息搶救流程…………………..…..6468、麻醉科局麻藥中毒搶救流程……….…..6659、麻醉科過(guò)敏性休克搶救流程……….…..6760、透析器破膜的應(yīng)急處理預(yù)案……….…..6861、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺引起出血、皮下血腫的應(yīng)急預(yù)案…………6962、溶血的應(yīng)急處理預(yù)案……………………….7063、血透并發(fā)心腦血管疾病的應(yīng)急處理預(yù)案…….….7164、血透過(guò)程中出現(xiàn)空氣栓塞的應(yīng)急處理預(yù)案………………….…7565、血透過(guò)程中出現(xiàn)空氣栓塞的應(yīng)急處理流程圖………………..7266、血透發(fā)生低血壓的應(yīng)急預(yù)案及流程圖……….…..7367、透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案…………..7468、透析過(guò)程中體外凝血的應(yīng)急預(yù)案……………….….7569、透析時(shí)水源中斷的應(yīng)急預(yù)案……………7670、透析時(shí)電源中斷的應(yīng)急預(yù)案………..….7771、透析患者出現(xiàn)自殺傾向的護(hù)理應(yīng)急程序…….….7872、輸血反應(yīng)處理預(yù)案…………..7973、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與預(yù)案……8074、氣管插管術(shù)……………………..8375、氧氣療法………………….……..8476、球囊面罩加壓通氣術(shù)………………………8577、深靜脈插管術(shù)…………..……..8678、非同步電復(fù)律除顫術(shù)………………………8879、胸腔穿刺術(shù)………………….….8980、套管針胸膜腔閉塞引流術(shù)………….….9081、腹腔穿刺術(shù)……………………..9182、胃腸減壓術(shù)……………………..9283、洗胃術(shù)…………………………..…9384、三腔二囊管壓迫止血術(shù)………………….9585、導(dǎo)尿術(shù)………………………….…96

急救通則（FirstAid）一個(gè)需要進(jìn)行搶救的病人或者可能需要搶救的患者心肺復(fù)蘇立即對(duì)外表能控制的大出血進(jìn)行止血（壓迫、結(jié)扎）●清除氣道血塊和異物●開放氣道并保持氣道通暢；大管徑管吸痰●氣管切開或者氣管插管注釋說(shuō)明一般性處理評(píng)估和判斷搶救措施緊急評(píng)估第一步緊急評(píng)估：判斷患者有無(wú)危及生命的情況A：有無(wú)氣道阻塞B：有無(wú)呼吸，呼吸頻率和程度B：有無(wú)體表可見(jiàn)大量出血C：有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚第二步立即解除危及生命的情況氣道阻塞呼吸異常呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏嚴(yán)重大出血第三步次級(jí)評(píng)估：判斷是否有嚴(yán)重或者其他緊急的情況●簡(jiǎn)要、迅速系統(tǒng)的病史了解和體格檢查●必要和主要的診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查第四步優(yōu)先處理患者當(dāng)前最為嚴(yán)重的或者其他緊急問(wèn)題A固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B建立靜脈通道或者骨通道，對(duì)危重或者如果90秒鐘無(wú)法建立靜脈通道則需要建立骨通道C吸氧：通常需要大流量，目標(biāo)是保持血氧飽和度95%以上D抗休克E糾正呼吸、循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌紊亂第五步主要的一般性處理●體位：通常需要臥床休息，側(cè)臥位、面向一側(cè)可以防止誤吸和窒息●監(jiān)護(hù)：進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，必要時(shí)檢測(cè)出入量●生命體征：力爭(zhēng)保持在理想狀態(tài)：血壓90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分●如為感染性疾病，治療嚴(yán)重感染●處理廣泛的軟組織損傷●治療其他的特殊急診問(wèn)題●尋求完整、全面的資料（包括病史）●選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步診斷性治療試驗(yàn)和輔助檢查以明確診斷●正確確定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暫觀察或回家）●完整記錄、充分反映病人搶救、治療和檢查情況●盡可能滿足患者的愿望和要求休克搶救流程診斷依據(jù)

1.有各種原因造成的出血、大量丟失體液、燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染或過(guò)敏等病史。

2.低血壓成人收縮壓≤10.6kPa（80mmHg），兒童則成比例地降低。

3.心動(dòng)過(guò)速。

4.尿量減少。

5.周圍血管灌注不足：四肢濕冷，面色和口唇蒼白，肢體出現(xiàn)斑點(diǎn)，脈搏弱快而捫不清等。

6.精神狀態(tài)改變：不安、激動(dòng)、精神錯(cuò)亂，亦可神志淡漠或煩躁不安、意識(shí)模糊甚至昏迷等。

救治原則

1.置病人仰臥或腿抬高仰臥位；血壓正常或低于正常的肺水腫患者應(yīng)置坐位。

2.吸氧。

3.立即建立靜脈通路。

4.補(bǔ)充血容量：這是治療的關(guān)鍵。立即靜脈輸液，恢復(fù)足夠的血容量。按先晶體液后膠體液原則補(bǔ)充。

5.血管活性藥物的應(yīng)用：休克早期不宜用血管收縮藥物，只有血容量已基本補(bǔ)足，又無(wú)繼續(xù)出血以及酸中毒與心功能不全時(shí)，可選用多巴胺等。

6.過(guò)敏性體克緊急使用腎上腺素，繼而使用抗組織胺藥和激素。嚴(yán)重呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，應(yīng)保證氣道通暢，可給氧或做氣管插管或切開。

注意點(diǎn)

鑒別休克原因?qū)χ委熡兄匾獏⒖純r(jià)值。低血容量休克院前治療為一邊輸液，一邊使用升壓藥多巴胺；感染性休克應(yīng)用多巴胺、阿拉明時(shí)要注意滴速；心源性休克的急救最困難，應(yīng)用多巴胺后，若血壓改善可同時(shí)使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。心源性休克的病因不同在處理上有顯著的不同，如室性心動(dòng)過(guò)速引起的休克，主要是復(fù)律治療，風(fēng)濕性心肌炎主要是抗風(fēng)濕治療，急性心臟填塞主要是心包穿刺抽液減壓。多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克不宜用快速補(bǔ)液糾正休克。

轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)

1.保持氣道通暢。

2.保持靜脈通路暢通。

3.密切觀察生命體征并予以相應(yīng)處理

4.途中注意保暖。

出現(xiàn)休克征兆（煩燥不安、面色蒼白、肢體濕冷、脈細(xì)速、脈壓差<30mmHg）休克搶救流程圖34121167512見(jiàn)框1～2?臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時(shí)氣管插管?建立大靜脈通道、緊急配血備血?大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上?監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸?留置導(dǎo)尿記每小時(shí)出入量（特別是尿量）?鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射?如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主?初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液1500~2000ml等滲晶體液（如林格氏液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min?經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺0.1~0.5mg/min靜脈滴注收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min?糾正酸中毒：嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉125ml靜脈滴注評(píng)估休克情況：?心率：多增快?皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑?體溫：高于或低于正常?代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒?腎臟：少尿?血壓：（體位性）低血壓、脈壓↓?呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰?頭部、脊柱外傷史病因診斷及治療98過(guò)敏性休克（見(jiàn)“過(guò)敏反應(yīng)搶救流程”）低血容量性休克神經(jīng)源性休克膿毒性休克心源性休克10?糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂?若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無(wú)改善?如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）?嗎啡：2.5mg靜脈注射?重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣?保持氣道通暢?靜脈輸入晶體液，維持平均動(dòng)脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）?嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無(wú)效則考慮安裝起搏器?請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診?積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理?穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白<7～10g/dl考慮輸血?正性肌力藥：0.1~0.5mg/min靜脈滴注，血壓仍低則去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上?清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等?盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療?糾正酸中毒?可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注過(guò)敏反應(yīng)搶救流程可疑過(guò)敏者接觸史+突發(fā)過(guò)敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、腹痛、腹瀉等）；嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常1具有上列征象之一者惡化有效有效有效9876543僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn)無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后?留院觀察2～4小時(shí)?口服藥抗過(guò)敏治療——H1受體阻滯劑——H2受體阻滯劑——糖皮質(zhì)激素等心肺復(fù)蘇清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管呼吸異常氣道阻塞2緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏二次評(píng)估是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻11?建立靜脈通道：快速輸入1～4L等滲液體（如生理鹽水）?去除可疑過(guò)敏原?高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上

?藥物治療?腎上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或者嚴(yán)重者大劑量給予，1～3mg靜脈推注或肌肉注射，無(wú)效3分鐘后3～5mg。仍無(wú)效4～10μg/min靜脈滴注?糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持?抗組胺H1受體藥物：苯海拉明25～50mg，靜脈或肌肉注射評(píng)估通氣是否充足?進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管?出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時(shí)建立人工氣道評(píng)估血壓是否穩(wěn)定?低血壓者，需快速輸入1500~2000ml等滲晶體液（如生理鹽水）?血管活性藥物（如多巴胺）0.1~0.5mg/min靜脈滴注?糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注）繼續(xù)給予藥物治療?糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉或地塞米松等?H1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mgTid）、氯雷他定（10mgQd）?H2受體阻滯劑：法莫替?。?0mgBid）?β-腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑?其他：10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射；維生素C、氨茶堿等10留觀24小時(shí)或入院昏迷搶救流程

昏迷是指患者生命體征存在，但對(duì)體內(nèi)外的一切刺激均無(wú)反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為意識(shí)喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射等功能障礙?；杳缘牟∫蚝芏啵蓪⑵浞譃轱B內(nèi)病變和顱外病變，也可以分為感染性疾病或非感染性疾病?；杳猿潭鹊姆诸惙椒ㄒ草^多，為院前急救方便起見(jiàn)，只將其分為兩類，即淺昏迷和深昏迷。

1.淺昏迷是指意識(shí)喪失，但對(duì)疼痛刺激可出現(xiàn)退縮反應(yīng)或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）減弱，有時(shí)可出現(xiàn)病理反射。2.深昏迷是指對(duì)任何刺激均無(wú)反應(yīng)，各種生理反射均消失，同時(shí)生命體征不穩(wěn)。

了解患者有無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、外傷、中毒等病史，追詢發(fā)病過(guò)程等，有助于病因診斷。

伴隨癥狀有助診斷：1.昏迷伴有肢體癱瘓、瞳孔不等大及病理反射陽(yáng)性，多為腦血管疾病、顱內(nèi)血腫等；2.昏迷伴有瞳孔縮小，見(jiàn)于有機(jī)磷中毒、腦干出血、巴比妥類藥物及嗎啡、海洛因等中毒；3.昏迷伴有瞳孔擴(kuò)大，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、腦疝晚期或阿托品類中毒；4.昏迷伴有腦膜刺激征、高熱者，見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、乙型腦炎；5.昏迷伴有低血壓、心律失常，多見(jiàn)于休克、內(nèi)臟出血、心肌梗死等；6.昏迷伴有口腔異味，如糖尿病酮癥酸中毒有爛蘋果味，尿毒癥有尿味，肝昏迷有肝臭味，有機(jī)磷中毒為大蒜味，酒精中毒為酒味。均有助于病因診斷。

救治要點(diǎn)

1.保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物、異物或嘔吐物，維持通氣功能，必要時(shí)面罩給氧或氣管插管給氧。

2.開通靜脈。有循環(huán)衰竭者，應(yīng)補(bǔ)充血容量，酌情選用升壓藥，糾正酸中毒。

3.病因明確者給予針對(duì)性處理。有顱內(nèi)壓增高者，及早用20%甘露醇250m1快速靜脈點(diǎn)滴，或選用呋塞米（速尿）、地塞米松等。驚厥抽搐者選用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高熱者物理降溫。

轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)

轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測(cè)生命體征，開放靜脈通道，確保氣道暢通。

昏迷病人的急救流程圖意識(shí)喪失對(duì)各種刺激的反應(yīng)減弱或消失生命體征存在1心肺復(fù)蘇清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管呼吸異常氣道阻塞2緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后原發(fā)性病因：1、腦血管意外2、顱腦外傷3、顱內(nèi)占位病變4、腦炎4二次評(píng)估：評(píng)估生命體征，吸氧，開放靜脈通道盡快查找病因，確定昏迷的原因3繼發(fā)性病因：1、心臟疾病2、低滲高滲性昏迷3、尿毒癥4、肝性腦病5、酮癥酸中毒6、中毒7、休克8、呼吸衰竭5處理：腦水腫：脫水（20%甘露醇125ml~250ml快速靜滴）、利尿（速尿60~80mg靜脈推注）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、膠體液等促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物及維持腦血流（胞二磷膽堿0.25~0.75）蘇醒劑應(yīng)用（納絡(luò)酮0.4~1.2mg靜滴）抽搐：吸氧地西泮10mg靜推，1~2mg/min；嘔吐：（頭偏向一側(cè)，清理口腔異物防止窒息）甲氧氯普胺：10mg肌注6監(jiān)護(hù)：測(cè)T、P、R、BP、心電圖觀察瞳孔、神志、肢體運(yùn)動(dòng)頭部降溫、必要時(shí)使用氯丙嗪25~50mg肌注安全護(hù)理留置尿管，記24小時(shí)出入量7防治并發(fā)癥窒息泌尿道感染呼吸道感染多器官功能衰竭8留觀24小時(shí)或入院眩暈的搶救流程

有自身旋轉(zhuǎn)或周圍景物旋轉(zhuǎn)感覺(jué)，不敢睜眼，不敢轉(zhuǎn)頭，多伴有嘔吐等，神志清醒。大多有引起眩暈的病因如內(nèi)耳疾病、腦血管病、頭部外傷、精神心理因素等。

處置原則

開放靜脈通道，靜注50%GS40ml加vitB6