現(xiàn)代社會保障概論

現(xiàn)代社會保障概論上海政法學院社會學與社會工作系主講教師：吳鵬森教授第一節(jié)醫(yī)療保險概述一、醫(yī)療保險的產生與發(fā)展二、醫(yī)療保險的制度類型三、醫(yī)療保險的運行體系四、醫(yī)保制度與醫(yī)藥體制的改革動向一、

醫(yī)療保險的產生與發(fā)展1、醫(yī)療保險的性質與特點2、醫(yī)療保險的產生和發(fā)展3、實施醫(yī)療保險的意義1、醫(yī)療保險的性質與特點醫(yī)療保險又稱為疾病保險或健康保險，是指國家通過強制性社會保險籌集醫(yī)療資金，保證勞動者或全體公民在患病或非因工負傷治療期間，能夠獲得必要的醫(yī)療服務(或醫(yī)療費資助)和疾病津貼的一種制度。由于各國醫(yī)療保險制度類型的區(qū)別，參保人員在患病享受醫(yī)療保險時，通常有兩種不同的具體做法：一是由國家主持的醫(yī)療機構為參保人員提供免費或低費的醫(yī)療服務；一是由參保人員自己先到有關的醫(yī)療機構就醫(yī)，然后由醫(yī)療保險部門報銷相關的醫(yī)療費用。同時，在實施醫(yī)療保險的國家，參保人員在生病期間通常還能享受不同程度的疾病津貼。生老病死是每個人都經歷的生命歷程，在人的一生中，總是離不開健康與疾病，戰(zhàn)勝疾病，擁有健康是每個人都有的美好愿望。但是，人的生理機能是非常脆弱的，絕大多數(shù)人都無法擺脫疾病的困擾，災難和不幸常常伴隨著人們。由于疾病的發(fā)生具有不確定性，一旦災難降落到某個具體的人身上，單個人往往無法承擔這些疾病的襲擊，因此，通過建立醫(yī)療保險制度，讓人類作為一個整體來共同承擔疾病風險，無疑是一種最經濟、最公平、最有效的辦法。

預防疾病只是醫(yī)療保險的一種直接的低層次動機，建立醫(yī)療保險制度目的更在于保護國民的健康，不斷提高國民的健康水平。根據世界衛(wèi)生組織(WHO)的健康定義，“健康不僅是沒有疾病，而且是一中生理的、心理的和社會適應能力的完好狀態(tài)”。美國醫(yī)療衛(wèi)生學者戴維斯(KarenDavis)認為，現(xiàn)代醫(yī)療保險的目的主要有：(1)國民可就近得到醫(yī)療服務；(2)消除國民醫(yī)療服務經費障礙；(3)限制醫(yī)療費用的高漲；(4)國民應享有公平的保險給付；(5)醫(yī)療措施要能得到病患與醫(yī)療供養(yǎng)者的滿意；(6)醫(yī)療品質要能提升。世界許多國家都提出了自己的理想的健康照顧(healthcare)目標，發(fā)達國家提出的健康照顧目標的原則有：第一，就近性原則，在提供醫(yī)療服務中，應在時間、地點和設備等方面為接受治療的人提供最大的方便；第二，整體性原則，提供的醫(yī)療服務應具有完備性，從各個科別、預防保健、康復、藥品等環(huán)節(jié)為病人提供整體性的服務；第三，效率性原則，為國民提供健康照顧服務，特別是在涉及意外和緊急病情時，能夠提供緊急救護；第四，高質量原則，必須不斷提高醫(yī)療水平，為病人提供良好的醫(yī)療設施和優(yōu)質的醫(yī)療服務。

醫(yī)療保險是現(xiàn)代社會保險制度的重要組成部分。與其他社會保險項目相比，醫(yī)療保險具有如下特點：1、普遍性。醫(yī)療保險的對象是全體勞動者或全體社會成員的健康。每個人都會遇到疾病風險，這是除年老以外，人生最普遍發(fā)生的風險之一?，F(xiàn)代社會醫(yī)療保險已經從單純的疾病保險擴大到整個國民的健康保險，因此其普遍性特征更為明顯。2、復雜性。醫(yī)療保險是最復雜的社會保險之一，關鍵在于它涉及到當事方多，如醫(yī)方、患方、藥方、保方等等，醫(yī)療保險通常是四方聯(lián)動的關系。由于涉及的當事方多，矛盾就特別復雜。3、互濟性。疾病對于每個人的風險性來說，就在于它的不確定性。每個人都可能生病，但每個人生病的實際情況是不同的，特別是生大病的比率很少，這與人人都會年老的風險完全不同。在這種情況下，人人參加社會醫(yī)療保險的互濟性功能特別突出。2、醫(yī)療保險的產生和發(fā)展醫(yī)療保險制度起源于歐洲。早在古希臘、古羅馬時代，就有專為貧民和軍人治病的國家公職醫(yī)務人員。中世紀晚期，基督教會為貧困病人建立了慈善醫(yī)院，手工業(yè)者則自發(fā)成立了行會組織，會員定期繳納會費，由“行會”來籌集互助資金，對會員中患病者予以資助，以幫助他們渡過難關。至18世紀末、19世紀初，這種“行會”互助醫(yī)療在歐洲已相當普遍?，F(xiàn)代醫(yī)療保險制度誕生于德國。1883年德國俾斯麥政府頒布的《疾病保險法》是世界上第一部疾病保險法。該法以強制性的方式要求工資收入低于一定數(shù)額的工人必須參加醫(yī)療保險。規(guī)定對全體工業(yè)勞動者統(tǒng)一實行疾病保險制度，醫(yī)療保險費按工資的一定比例，由勞動者繳納2／3，雇主繳納1／3。對于參加保險的勞動者，患病時醫(yī)療費和藥費均實行免費制，醫(yī)生與病人的關系是一種非金錢關系。繼德國之后，奧地利、捷克于1888年、匈牙利于1891年、丹麥于1892年、比利時于1894年、盧森堡于1901年、挪威于1909年、英國、瑞士、愛爾蘭于1911年、意大利、俄羅斯等于1912年、法國于1928年等都相繼頒布立法實施了醫(yī)療保險制度。1922年，日本在亞洲首先通過了《健康保險法案》，1924年，醫(yī)療保險進一步擴大到南美的智利、秘魯?shù)葒?。?935年，全世界建立疾病或生育保險項目的國家已有31個。與此同時，另外一種醫(yī)療保障模式即全民衛(wèi)生服務(NHS)也相繼建立。該模式由政府負責向公民提供醫(yī)療服務，并主要由國家財政承擔醫(yī)療費用。匈牙利于1920年首創(chuàng)了這種體制；前蘇聯(lián)在1935年、新西蘭在1938年分別建立了全民衛(wèi)生服務體制；1948年，英國也實行了全民衛(wèi)生服務體制(也稱貝弗里奇模式)。此后，東歐國家紛紛效仿前蘇聯(lián)模式，而瑞典、芬蘭、挪威、冰島、丹麥等國普遍實行了貝弗里奇模式。美國一直保持私人醫(yī)療保險的體制，直到1965年，才建立了由政府舉辦的老年醫(yī)療保險制度和窮人醫(yī)療救濟制度。加拿大最初效仿美國實行私人保險，但在1957年通過了《醫(yī)院保險和質量服務法案》，在1971年引入了全民健康保險(NHl)制度。二戰(zhàn)以后，亞、非、拉等發(fā)展中國家也紛紛建立了醫(yī)療社會保險制度。印度(1948)、阿爾及利亞(1949)、突尼斯(1960)、南朝鮮(1963)、古巴(1979)、利比亞(1980)、尼加拉瓜(1982)等許多發(fā)展中國家先后頒布法律，建立醫(yī)療社會保險制度。國際勞工組織對推動各國建立醫(yī)療保險制度也作了不懈的努力，制定了多個有關醫(yī)療保險的國際公約。如1927年國際勞工組織通過了《工商業(yè)工人及家庭傭工疾病保險公約》(第24號公約)和《農業(yè)工人疾病保險公約》(第25號公約)，分別規(guī)定在工商業(yè)和農業(yè)中實行強制性疾病保險。1944年，國際勞工組織通過《醫(yī)療服務建議》，呼吁各國政府對公民實行“綜合的、普遍的健康保護”，進一步明確了社會醫(yī)療保險的基本原則：(1)醫(yī)療服務應由被保險人、雇主及公共資金共同籌集；(2)凡收入不低于生存線的成員均應繳納保險費；(3)被保險人繳納的最高保險費應控制在不造成其生活困難的范圍內；(4)雇主應為其雇員繳納一定數(shù)量的保險費；(5)政府應為生活在生存線以下者支付保險費，若此人有工作，則其保險費全部或部分由其雇主支付；(6)保險費支付以外的服務費用自付。該建議將醫(yī)療保險從疾病治療進一步擴大到預防和保健上，使醫(yī)療保險從觀念上有了一個質的飛躍，為各國制定和修改醫(yī)療保險法提出了新的目標。1952年國際勞工大會通過了《醫(yī)療保健和疾病補助最低標準公約》(第103號公約)，1964年第48屆大會通過的第120號公約和衛(wèi)生建議書，更把醫(yī)療保險放在社會保險的首位。1969年通過了《醫(yī)療保健和疾病補助公約》(第130號公約)，并對第24、25號公約進行了修改，對醫(yī)療保健和疾病補助提供了重要的國際標準。3、實施醫(yī)療保險的意義第一，有助于消除和化解勞動者的疾病風險，使勞動者在病、傷或其他健康風險實際發(fā)生時能夠得到及時有效的醫(yī)治和必要的經費補貼，從而保證勞動者的基本生活不受影響。勞動者在患病期間，需要就醫(yī)和治療，這需要有額外的費用支出，當患有嚴重的疾病時，這筆費用可能是勞動者個人所無力承受的。而且，在勞動者患病期間，由于不能參加勞動和工作，失去正常的工資收入，必然會影響勞動者的正常生活。建立醫(yī)療保險制度，一方面，使勞動者在患病期間的醫(yī)療費和藥費得到補償，另一方面，對勞動者支付必要病假工資，能夠保證勞動者患病后及時獲得治療，保證其本人及其家屬的基本生活不受影響。第二，有利于提高勞動者的工作積極性，保護社會生產力，促進經濟社會發(fā)展。疾病的風險雖然在每個人身上發(fā)生的概率并不大，但一旦發(fā)生，對于人們的影響卻是致命的。任何家庭，不管富裕家庭還是貧困家庭都很難保證自己能夠單獨承擔疾病的風險，由于疾病導致人們陷入貧病交加、無力自拔境地的情況數(shù)不勝數(shù)。唯有建立在大數(shù)法則基礎上的醫(yī)療保險才能有效的抵御人生的疾病風險，避免出現(xiàn)因病致貧、因病返貧，甚至因病而傾家蕩產的局面。因此，醫(yī)療保險能夠有效地使勞動者解除后顧之憂，從而最大限度地調動勞動者的工作積極性。所以，馬克思說，醫(yī)療費用是“勞動能力的修理費用”。有了完善的醫(yī)療保險體系，可以有效的緩解勞動者的心理壓力，增強勞動者及其家屬的自信心和凝聚力，這對于社會的穩(wěn)定和經濟的發(fā)展都具有重要的意義。第三，有利于改善全社會的醫(yī)療條件，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高國民的整體身體素質。通過建立醫(yī)療保險制度，有效地整合國家、用人單位和職工個人的力量，籌集足夠的醫(yī)療費用，積極發(fā)展各項醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，不斷擴大醫(yī)療保險的范圍，從勞動者的醫(yī)療保險過渡到全體國民的醫(yī)療保險，從一般的疾病保險過渡到健康保險，不斷提高全社會的醫(yī)療保障水平，推動整個民族的昌盛和國家的富強。總之，醫(yī)療保險對個人、雇主和國家都非常重要。對個人來說，身體健康既是人力資本的重要內容，也是幸福生活的重要來源；對雇主來說，職工身體健康意味著更高的勞動生產率和因病誤工損失的減少；對一個國家和民族而言，則意味著勞動力素質的整體提高、經濟長期增長與國家的興旺發(fā)達。二、

醫(yī)療保險的制度類型1、國家福利型醫(yī)療保險模式2、社會保險型醫(yī)療保險模式3、個人積累型醫(yī)療保險模式4、混合型醫(yī)療保險模式自19世紀80年代德國頒布第一個疾病保險法以來，醫(yī)療保險制度已經有了很大的發(fā)展，世界上大多數(shù)國家都建立了醫(yī)療保險制度。據統(tǒng)計，至1995年，全球共有105個國家實行了醫(yī)療保險制度，其中，12個國家的制度僅針對生育保險，其余93個國家建立了既有疾病保險又有生育保險的醫(yī)療保險制度。根據醫(yī)療保險費用給付方式和醫(yī)療保險基金管理模式來區(qū)分，各國醫(yī)療保險制度主要有四種類型：1、國家福利型醫(yī)療保險模式國家福利型醫(yī)療保險模式的特點是由政府直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，采取預算撥款給國立醫(yī)療機構的形式，讓全體國民免費(或低費)享受醫(yī)療服務。這種模式的典型國家有英國、瑞典等。英國于1946年制定《國民健康保健法》，建立國民衛(wèi)生保健制度(NHS)，對全體國民提供免費醫(yī)療服務。國民保健服務以全民為對象，包括預防、醫(yī)療和康復等服務，沒有最低條件的限制。醫(yī)療服務由與國民健康服務局簽訂合同的醫(yī)生或牙醫(yī)提供，其經費95%來自政府撥款(其中82%來自普通稅，14%來自醫(yī)療方面的國民保險收入)，5%來自服務收費等。2、社會保險型醫(yī)療保險模式典型者如德國、日本。德國現(xiàn)行醫(yī)療保險法律依據是1989年1月1日起生效的《社會法典》第5卷的醫(yī)療衛(wèi)生改革法，該法主要規(guī)定了法定醫(yī)療保險制度。德國約90%的人口屬于法定醫(yī)療保險范圍，保險費由雇主和雇員來承擔，費率大約是雇員工資的13.5%，由雇主和雇員各承擔50%，保險費實行現(xiàn)收現(xiàn)付，被保險人的年齡、性別和健康狀況與繳費水平無關，享受的醫(yī)療待遇也不受繳費多少的影響。醫(yī)療保險待遇包括：預防疾病、疾病的早期診斷、治療疾病、醫(yī)學康復、支付醫(yī)療津貼、支付喪葬補貼等3、個人積累型醫(yī)療保險模式個人積累型醫(yī)療保險模式的典型是新加坡。新加坡于1955年開始實施中央公積金計劃，其中就包括醫(yī)療保險。該制度完全實行個人積累的模式，由雇主和雇員按月依工資的一定比例繳納公積金，并存入不同的賬戶，公積金分別有三個不同賬戶：普通賬戶、醫(yī)療儲蓄賬戶和特別賬戶，醫(yī)療儲蓄賬戶的存款最高限額為19000新元，超出限額的繳費自動轉入普通賬戶。醫(yī)療儲蓄主要用于支付雇員及其家人的住院費用，其中包括病房費、醫(yī)療費、手術費、檢查費等。儲蓄型醫(yī)療保險具有獨特的優(yōu)點：

(1)患者是用自己的錢支付自己的醫(yī)療消費，醫(yī)療費用不是由第三方付款人支付，有利于提高個人的責任感，激勵人們審慎地利用醫(yī)療服務，避免不必要的醫(yī)療消費。

(2)現(xiàn)收現(xiàn)付的社會保險制度在人口老齡化的情況下將越來越難以解決醫(yī)療保險籌資的“代際”負擔問題，而強制型儲蓄要求每個有收入的人都要為自己終身的醫(yī)療保健需求儲蓄，每一代人都要解決自身的醫(yī)療保健需要，避免老一代人的醫(yī)療保健費用轉移到下一代人的身上。(3)強調以個人責任為基礎，政府只分擔部分費用，從而減輕了政府的負擔。同時，為了解決少數(shù)大病或慢性病患者的問題，新加坡還實行了健保雙全和保健基金(MEDl)計劃。這樣，既強調“縱向”自我積累保險、個人責任，又發(fā)揮“橫向”社會共濟、風險共擔，從而為全體居民提供了一個安全網，確保每個公民都能得到基本醫(yī)療服務。4、混合型醫(yī)療保險模式不拘泥于一種形式，對不同的醫(yī)療項目實施不同的醫(yī)療保障方式，這種混合型醫(yī)療保險模式的典型有美國等國家。美國實行的是國家醫(yī)療救助與醫(yī)療保險制度相結合的模式，對一部分人實行國家醫(yī)療救助，而對另一部分人實行醫(yī)療保險制度。具體來說，對于在職的雇員實行醫(yī)療保險制度，而對于老年人、貧困者和嚴重的殘疾人員，則實行政府資助的國家醫(yī)療救助模式。三、醫(yī)療保險的運行體系1、醫(yī)保對象與享受條件2、基金籌集3、費用支付1、醫(yī)保對象與享受條件醫(yī)療保險對象是指國家立法規(guī)定的可以享受醫(yī)療保險待遇的公民。從理論上講，醫(yī)療保險涉及全體社會成員，應以全民為醫(yī)療保險對象。但由于各種條件的限制和經濟發(fā)展水平的差異，特別是一個國家內部的經濟社會發(fā)展的不平衡，要想做到人人享有醫(yī)療保障，困難很大。大多數(shù)國家在醫(yī)療保障對象上，都有一定的條件限制。醫(yī)療保障對象的寬窄、享受條件的松嚴，通常與一個國家的醫(yī)療保險模式、經濟社會發(fā)展水平有關。在實行國家福利型醫(yī)療保險模式的國家，其醫(yī)療保險的范圍原則上適用于全國所有的公民。英國是世界上第一個實行全民醫(yī)療的國家。凡居住在英國的人，不需要取得保險資格，一律可以享受各種醫(yī)療保健服務，“讓每一社會成員以免費或低價享受醫(yī)療衛(wèi)生”。

在實行社會醫(yī)療保險制度的國家，由于各國經濟發(fā)展程度的不同，醫(yī)療保險對于全國人口的適用范圍有很大差異。但共同之處是，對于收入低于一定水平的大多數(shù)工人都被強制要求參加醫(yī)療保險，其他勞動者則通常允許自愿參加。在實施個人積累醫(yī)療保險型國家，其醫(yī)療保險對象主要是全體雇傭勞動者和個體業(yè)主。國家按照法律強制他們參加醫(yī)療保險。在混合型醫(yī)療保險模式的國家，醫(yī)療保險對象也局限于在職雇員。總體來看，醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險、傷殘保險相比，享受條件一般較寬，沒有年齡限制和繳費年限的限制。但絕大多數(shù)國家規(guī)定，醫(yī)保對象在就醫(yī)時還要繳納一定的費用，才能享受醫(yī)療保險待遇。同時，在發(fā)展中國家，極少有醫(yī)療保險覆蓋全民的現(xiàn)象，主要局限于勞動者群體。2、基金籌集醫(yī)療保險離不開醫(yī)療社會保險基金，它指醫(yī)療社會保險機構根據法律規(guī)定，通過各種渠道籌集的用于支付被保險人醫(yī)療服務開支的專項資金。醫(yī)療保險基金的籌集是醫(yī)療社會保險制度運行的起點。根據社會共同責任的原則，醫(yī)療保險應該由被保險人(雇員)、其所在單位(雇主)和國家三方共同承擔。醫(yī)療保險資金的來源是：被保險人個人繳納的保險費；被保險人所在單位(雇主)繳納的保險費；政府資助以及其他方面的收入等。其中個人和單位繳納的保險費是醫(yī)療社會保險資金的主要來源。國家作為社會政策的制定者和重要社會事務的管理者，不僅有責任組織建立醫(yī)療社會保險，還要在特殊情況下對醫(yī)療保險基金給予補助，并承擔最終的經濟責任。政府資助的多少，一般取決于國家的社會保險政策和財力狀況。政府資助醫(yī)療保險的方式有多種：為政府雇員繳納保險費；對某些沒有能力繳費的人(如老人、低收入者)實行補貼，將這部分人納入社會保險計劃中；在社會保險基金出現(xiàn)赤字時給予補助。有些國家對一些危害健康的活動，如煙草消費、酒類消費征收消費稅，專項劃入醫(yī)療社會保險基金。另外，在許多國家，醫(yī)療保險費一般是稅前列支，從而相應減少了政府的稅收收入，也可以視為政府的稅收支出。 保險費的繳納有多種方式：固定保險費金額；與工資掛鉤(按工資的百分比繳納)；與收入掛鉤(按個人收入的百分比繳納，不僅僅是工資)；按區(qū)域繳納(按各區(qū)域內衛(wèi)生基本設施的條件，確定幾種保險費級別)等，通常采用的方式是與工資掛鉤，即工薪稅的方式。這種方式的優(yōu)點在于：1.考慮了每個人的支付能力，使每個人都能支付得起醫(yī)療保險費；2.有利于控制醫(yī)療保險籌資與工資收入的相對水平；3.有利于建立隨工資水平變化而相應調整醫(yī)療保險籌資水平的自然調整機制。3、費用支付醫(yī)療保險的給付，是指被保險人健康受到損害后，醫(yī)療社會保險機構按照事先規(guī)定的條件和待遇標準，向被保險人提供醫(yī)療服務或為其報銷醫(yī)療費用。醫(yī)療社會保險的給付條件是：必須具備醫(yī)療服務給付的資格、履行必要的手續(xù)、遵守相關規(guī)章制度，如憑證醫(yī)療、定點就醫(yī)、逐級轉診等。被保險人只有符合事先規(guī)定的給付條件，才能獲得醫(yī)療保險給付。許多國家都規(guī)定了享受醫(yī)療保險的條件，如一定的投保期限，被保險人在患病前從事有收入的工作，以及被保險人必須達到規(guī)定的工作期限等。也有些國家已經取消了醫(yī)療保險的條件限制，如芬蘭，醫(yī)療補助的唯一條件是在國內居住，澳大利亞的疾病醫(yī)療補助和藥品補助面向本國全體居民和經過批準、在澳大利亞進行長期訪問的人，瑞典也取消了享受醫(yī)療保險的限定條件。醫(yī)療保險給付與其他保險不同，涉及更多的方面利益。它不僅涉及投保方與保險方雙邊關系，還涉及到醫(yī)療方與藥供方的關系。醫(yī)療保險制度徹底地改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務中醫(yī)生與病人之間的直接服務關系，形成了醫(yī)方、患方和保方的三方之間的三角關系(如下圖)。醫(yī)方、患方和保方的三方之間的三角關系圖在醫(yī)療保險體制下，醫(yī)患之間的經濟關系退到了次要地位，醫(yī)療保險者和醫(yī)療服務提供者之間的經濟關系占據了主導地位，而且費用支付成了兩者之間經濟關系的調節(jié)手段。醫(yī)療保險資源通過費用支付環(huán)節(jié)流向醫(yī)療服務提供者，成為后者的經濟來源和經濟誘因。不同的支付方式為醫(yī)療服務提供者提供不同的經濟誘因，會影響并引起其不同的醫(yī)療行為，導致不同的經濟后果，進而引起不同的保險資源流向。例如，當醫(yī)療社會保險的費用支付有利于增加高技術醫(yī)療服務和住院服務的收入時，醫(yī)務人員就會多提供這方面的醫(yī)療服務，醫(yī)療保險的資源也會更多地流向這些方面。所以，保險付費實際上起著配置醫(yī)療保險資源的作用。 醫(yī)療保險的具體支付方式可以分為后付制和預付制(或稱前瞻性付費)。前者按服務項目付費；后者有總額預算包干、按人頭付費、按病種付費等方式。不同的支付方式對費用控制、服務質量以及管理的要求不同。

1.按服務項目付費這是醫(yī)療保險最傳統(tǒng)，也是運用最廣泛一種費用支付方式，指醫(yī)療保險機構根據約定的醫(yī)療機構或醫(yī)生，定期向保險機構上報醫(yī)療服務記錄，按每一個服務項目(如診斷、治療、化驗、藥品、麻醉、護理等)向服務提供者支付費用。按服務項目付費屬于后付制。這種付費方式實際操作方便，適用范圍較廣。但由于醫(yī)院的收入同提供醫(yī)療服務項目多少有關，因而容易導致醫(yī)院向病人提供過度服務，醫(yī)療費用難以控制；保險機構為了控制過度提供服務，必然要高度介入規(guī)范醫(yī)療行為與審查，行政管理成本高。

2.按人頭付費 醫(yī)療保險機構根據醫(yī)院或醫(yī)生服務的被保險者人數(shù)，定期向醫(yī)院或醫(yī)生支付一筆固定的費用。在此期間，醫(yī)方負責提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務，不再另行收費。按人頭定額付費是一定時期一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制。在種情況下，醫(yī)療服務提供方服務的被保險者人數(shù)越多，收入就越多；提供的醫(yī)療服務越多，收入越少。這種支付方式能夠鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)生以較低的醫(yī)療費用為更多的人提供服務，鼓勵醫(yī)療資源流向預防服務。美國的健康維護組織(HMOs)廣泛采取了這種辦法。但是，人頭預付制可能導致醫(yī)療服務提供者為節(jié)省費用而減少服務提供或降低服務質量的現(xiàn)象；或者導致不同醫(yī)療服務提供者之間相互競爭，將保費壓低，從而出現(xiàn)風險選擇問題。

3.總額預算制 醫(yī)療社會保險機構根據與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預算總額進行支付。特點是醫(yī)院必須為前來就診的所有被保險人提供合同規(guī)定的服務，但收入不能隨服務量的增加而增加；如果全部服務的費用超出了年度總預算，醫(yī)療社會保險機構不再追加支付，虧損由醫(yī)院自負。實行這種支付方式的優(yōu)點是，保險機構能夠較好地控制醫(yī)療費用，但必須合理確定醫(yī)院的年度預算，考慮的因素包括醫(yī)院的規(guī)模、服務數(shù)量和質量、設備設施的情況、服務地區(qū)的人口密度、人群死亡率情況、通貨膨脹等。預算總額一般一年協(xié)商調整一次。

4.定額付費按照預先確定的住院日費用標準支付住院病人每天的費用，按預定的每次費用標準支付門診病人的費用。對同一醫(yī)院所有病人的每日住院或每次門診費用支付都是相同的、固定的，與每個病人每日或每次治療的實際花費無關。實行這種支付方式，能夠鼓勵醫(yī)院或醫(yī)生降低每住院日和每次門診的成本，但不利于縮短平均住院日和減少門診的次數(shù)。因此，也可同時核定住院天數(shù)，即對每一出院病人支付相同數(shù)額的費用。這種方式還可能會導致醫(yī)人與病人因特殊性關系而提供不同的服務，或醫(yī)生在服務中尋租。

5.按病種分類付費 根據國際疾病分類法，將住院病人的疾病分為若干組，每組又根據疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對每一組的不同級別分別制定價格，按這種價格對該組某級疾病治療的全過程進行一次性支付。簡單地講，就是按診斷的住院病人的病種進行定額預付。其特點是，醫(yī)療保險支付給每個住院病人的費用只與診斷的病種有關，而與服務質量和每個病人的實際費用無關。因此，這種支付方式可以激勵醫(yī)院為獲得利潤而主動降低成本，縮短平均住院日，有利于費用控制。缺點是當診斷界限不明時，容易誘使醫(yī)生令診斷升級，以獲得較多的費用支付；誘導病人住院或手術，分解住院日，而且制定標準的過程復雜，調整頻繁，管理成本過高。這種方式最早在美國老年醫(yī)療保險中實行，現(xiàn)已受到許多國家的關注。

6.工資制社會保險機構根據醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員提供的服務向其發(fā)工資。這是醫(yī)療保險常見的一種支付醫(yī)生費用的形式，芬蘭、瑞典、前蘇聯(lián)、西班牙、葡萄牙、希臘、土耳其、印度、印度尼西亞、以色列以及拉美國家都采用這種方式。英國、加拿大等國對醫(yī)院里的醫(yī)生也實行這種方式。工資制的特點是社會保險機構對醫(yī)生支付固定的費用，不考慮醫(yī)生看病次數(shù)和服務人數(shù)的多少。因此，工資制難以調動醫(yī)生多提供服務、提高服務質量的積極性?？傊?，醫(yī)療社會保險的費用支付有多種形式，不同的方式對醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務提供者以及被保險人的影響不同，各有利弊。醫(yī)療社會保險機構可以根據不同的情況和需要，選擇不同的費用支付方式或其組合。四、醫(yī)保制度與醫(yī)藥體制的改革動向隨著人口老齡化的加劇、醫(yī)療保險費用的急劇上漲，世界各國紛紛采取措施，改革現(xiàn)行的醫(yī)療社會保險制度。1、費用控制的改革趨勢2、償付機制的改革趨勢3、藥費控制的改革趨勢4、醫(yī)保模式的改革趨勢1、費用控制的改革趨勢費用控制始終是醫(yī)療保險改革的最直接的目標。從各國醫(yī)療保險費用控制方面來看，改革的基本動向是：第一，從側重需方控制向側重供方控制發(fā)展。英國、愛爾蘭、意大利、西班牙、葡萄牙和丹麥等6國實行了全面的預算控制；實行醫(yī)院預算控制的國家有德國、法國、比利時等；實行醫(yī)院病床日定額控制的有比利時、盧森堡等。第二，從數(shù)量控制向結構控制發(fā)展。在衛(wèi)生資源結構上，大大加強了對人力資源投入的控制。英國、西班牙、葡萄牙、愛爾蘭、意大利先后實施了人力資源控制計劃；在醫(yī)生專業(yè)結構上，調整全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生人數(shù)的比例，同時適當提高全科醫(yī)生的收入；在醫(yī)療服務結構上，逐步增加初級保健、預防和非住院治療服務的投入比重。第三，從限制性控制向誘導性控制發(fā)展。德國實行“彈性預算”，使超預算的醫(yī)院受到經濟懲罰，節(jié)余的醫(yī)院得到經濟實惠。1989年德國根據衛(wèi)生改革法(GRG)對沒有就診的參保人返還相當于一個月保險費的“紅利”，把獎勵制度引進了費用控制系統(tǒng)。第四，從三角關系向雙邊關系發(fā)展。

20世紀80年代以來，在美國迅速發(fā)展的健康維持組織(HMO)，打破了傳統(tǒng)的三角關系。保險機構與醫(yī)療服務提供者合二為一，與參保人構成了新的雙邊利益關系。同時，在支付方式上也采取了按人頭定額償付辦法，強化了供方自我控制機制，有效地控制了醫(yī)療費用的上漲。1996年節(jié)省醫(yī)療費用238億-374億美元。到1998年初，美國已有1.6億人以不同形式參加健康維持組織2、償付機制的改革趨勢第一，從后付制向預付制發(fā)展。醫(yī)療保險傳統(tǒng)的償付方式是按醫(yī)療服務量進行償付。這是醫(yī)療費用過快上漲的一個主要原因。經濟合作和發(fā)展組織國家(OECD)的衛(wèi)生總費用占GDP的比重，從50年代中期的3%-4.5%迅速攀升到目前的7%-9%。美國更是高達15%左右，每年的醫(yī)療支出在10000億美元以上。改革這種償付方式，實行預付制，使醫(yī)療保險機構擺脫了作為第三方局外人的被動局面。通過制定預付標準和總量來約束醫(yī)療提供者的醫(yī)療行為，使其共同承擔經濟風險，自覺地規(guī)范自身的醫(yī)療行為。同時，醫(yī)療社會保險通過預付制，使醫(yī)療服務提供者獲得了一筆相對穩(wěn)定并且可以預見的周轉資金。由于把這部分資金的使用、管理權交給了醫(yī)院和醫(yī)生，可以調動供方合理使用醫(yī)療社會保險資源的積極性，從而能達到既控制費用又保證醫(yī)療服務質量的目的。調查統(tǒng)計表明，實行按人頭預付制后人均醫(yī)療費下降了10%至40%。住院率下降了25%至45%。第二，償付標準由自行定價向政府控制價格發(fā)展。傳統(tǒng)的醫(yī)療服務價格是由醫(yī)療服務提供者決定的。由供方制定自由價格是造成醫(yī)療費用上漲的主要原因之一。美國以往信奉市場與自由競爭的信條，認為自由競爭的市場完全可以調控醫(yī)療服務的價格，結果恰恰相反。而加拿大對醫(yī)院實行綜合預算(GlobalBudgeting)，德國與日本都有全國統(tǒng)一的醫(yī)生酬金價目表。許多國家都改革了醫(yī)療服務的定價方式，實行政府定價或由保險機構與醫(yī)療服務提供者切商定價，通過統(tǒng)一的價格體系引導醫(yī)療行為的規(guī)范化和資源利用的標準化。3、藥費控制的改革趨勢藥品費用急劇上漲是一個全球性問題。發(fā)達國家藥品費用占衛(wèi)生費用的比例大致在10%-20%之間。日本達到30%左右，美國在8%左右。藥品支出在衛(wèi)生費用中僅次于人員費用，位居第二。20世紀80年代以來，一些國家逐步修訂了各自的藥品管理政策，采用各種措施控制藥品費用上漲。

(1)限制適用藥品的種類。世界各國的醫(yī)療保險制度都列有適用藥品目錄，發(fā)達國家近年已將適用藥品降至2000種以下，發(fā)展中國家則更少，如墨西哥對醫(yī)療保險的門診和住院，規(guī)定僅提供100種和300種藥品。

(2)由政府直接控制藥品價格。這是用間接方式控制醫(yī)療費用的一種辦法。如英國國家衛(wèi)生部門代表醫(yī)療保險部門與藥廠談判利潤水平，一般根據藥廠固定資產的投資計算利潤，目標利潤率大致設在17%-25%之間，確定后的藥品價格不準隨意變動，如需調整需經政府的批準。(3)采取藥品總額預算控制。為控制醫(yī)療費用，德國采取了總額預算制。德國年度醫(yī)療費用總額由疾病保險基金會聯(lián)合會(保險人聯(lián)合會)與保險醫(yī)師聯(lián)合會談判，依前一年度醫(yī)療費用總額、物價指數(shù)、人口數(shù)、人口年齡老化等因素，協(xié)商年度醫(yī)療費用總額，由保險醫(yī)師聯(lián)合會承擔全部門診服務的責任。醫(yī)院服務的費用總額也以類似方式確定。荷蘭則采用社會保險下的按人頭付費制，社會保險費集中繳納到一個全國性基金會。這個基金會下屬若干個保險機構?；饡疵總€保險機構登記的人數(shù)及患病風險計算人頭費，支付給各保險機構。法國近年來為了應付醫(yī)療社會保險基金的巨額赤字，對醫(yī)療機構的收入增長幅度進行了嚴格控制，并按項目(住院、醫(yī)生、護理、檢查)把費用增長指標層層分解到各個醫(yī)療機構。該方法實行效果頗佳，如德國從1993開始對醫(yī)生使用藥品采取藥品總額預算費用的辦法，促使醫(yī)生使用更多的通用藥品。據稱，通過此辦法可使藥品費用總額下降15%-20%；韓國的藥品費用曾經一度占到門診收入53%，住院費用的32%，近年采取對醫(yī)生處方藥品費用實行預算控制后，不僅藥品費用總額得到控制，而且初步扭轉了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況。4、醫(yī)保模式的改革趨勢醫(yī)療保險模式改革的基本趨勢是引入競爭機制。英國政府1991年實行的三條改革措施，把市場競爭機制引進了國家衛(wèi)生保健服務。德國1993年通過“衛(wèi)生結構改革法”，也把加強保險組織之間的競爭作為提高效益的一項重要改革措施。美國則實行“有管理的保健”比較好的實現(xiàn)了醫(yī)療保險領域的有序競爭。所謂“有管理的保健”就是集服務提供和籌資于一體的醫(yī)療保險模式?！坝泄芾淼谋＝　苯陙硐砻绹Ｆ渥钪匾男问绞墙】稻S護組織(HMO)和優(yōu)惠服務提供者組織(PPO)。到1998年初，美國已有1.6億人以不同形式參加各類“有管理的保健組織”。美國衛(wèi)生費用一直增長很快，1992年已占GDP的14%，在全世界最高，但另一方面，美國仍有17%的人沒有任何醫(yī)療保險，這在發(fā)達的市場經濟國家中是少有的。因此要求改革的呼聲很高。1992年克林頓總統(tǒng)提出“全民健康保險計劃”，倡導在醫(yī)療服務的籌資和提供兩方面都實行政府干預和市場調節(jié)相結合，大力發(fā)展HMO、PPO這類融保險和服務提供為一體的新型組織，同傳統(tǒng)的醫(yī)院和保險組織進行有序競爭，最終為每個美國人提供醫(yī)療保險。雖然克林頓總統(tǒng)的全民健康保險計劃因種種原因未獲通過，但美國醫(yī)療保健制度的這種變化趨勢卻仍在發(fā)展。

HMO一般有四種形式：(1)由醫(yī)療服務提供者發(fā)起并組織管理，這是最普遍的形式；(2)由私人醫(yī)療保險公司，如藍盾和藍十字公司組織發(fā)起；(3)由大中企業(yè)或企業(yè)聯(lián)合體組織發(fā)起，如美國最早建立的、規(guī)模最大的凱澤(Kaiser)HMO；(4)由社區(qū)團體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成董事會進行管理，自辦醫(yī)院，雇用醫(yī)生。

PPO的特點是：對成員的醫(yī)療服務收費打折扣，一般在15%左右；一般以優(yōu)惠的價格按項目付費的方式支付醫(yī)生，按優(yōu)惠床日費用支付醫(yī)院；允許成員病人自由就醫(yī)，但若為非合同醫(yī)生或非合同醫(yī)院，需自付一部分費用?！坝泄芾淼谋＝　毖杆侔l(fā)展的關鍵，在于其費用節(jié)省機制。主要體現(xiàn)在：(1)大的HMO可利用其強大的市場力量，壓低醫(yī)療投入品、藥品的價格，降低對醫(yī)院和醫(yī)生的付費。(2)由于有嚴格的預算約束，醫(yī)療組織和醫(yī)生有強烈的經費節(jié)約動機，可以減少不必要的醫(yī)療服務。如剖腹產費用大大高于順產，在按項目付費制度下，剖腹產的發(fā)生率為30%，而在“有管理的保健組織”中只有20%。(3)更加注重預防工作，防患于未然。HMO的成員接受乳腺癌和宮頸癌體檢的機會比非管理保健組織的成員多40%。(4)有利于獲得醫(yī)療信息，加強醫(yī)療管理，督促醫(yī)療服務提供者提供最具有成本-效益的服務。據研究，美國由于“有管理的保健組織”的發(fā)展，1996年節(jié)省醫(yī)療費用238億美元-374億美元。

3.重視初級醫(yī)療服務和儲蓄型醫(yī)療保險制度。實施醫(yī)療“全民皆?！痹谠S多國家已成為現(xiàn)實，有些國家雖然尚未達到全民醫(yī)保，也在盡量努力擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，以使更多的國民能享受醫(yī)療服務，在發(fā)展中國家，大規(guī)模發(fā)展初級醫(yī)療服務和實行儲蓄型醫(yī)療保險制度就是朝著“全民醫(yī)?！迸Φ拇胧┲?。中國則將保險型與積累型結合起來，形成了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的醫(yī)療保險新模式。第二節(jié)

我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的建立與演變一、現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的建立二、我國醫(yī)療社會保險的改革一、

現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的建立1、我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的形成2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度存在的問題

(1)社會覆蓋面窄，管理與服務的社會化程度低

(2)缺乏合理的籌資機制和穩(wěn)定的資金來源

(3)醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制1、我國現(xiàn)代醫(yī)療保險制度的形成中華人民共和國建立后，我國開始建立現(xiàn)代醫(yī)療保險制度。與計劃經濟相聯(lián)系，我國當時建立的醫(yī)療保險制度包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。公費醫(yī)療制度是根據1952年6月27日政務院發(fā)布的《關于國家各級人民政府、黨派、人民團體實行公費醫(yī)療預防措施的指示》建立并實施的。1989年，衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)了《公費醫(yī)療管理辦法》，對享受公費醫(yī)療人員的范圍、經費開支范圍、管理機構和職責等都作了明確的規(guī)定。公費醫(yī)療享受范圍和對象是各級政府、黨派、人民團體及文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、高等院校在校學生。待遇是：除掛號費、營養(yǎng)滋補藥品以及整容、矯形等少數(shù)項目由個人自付費用外，其他醫(yī)藥費全部或大部分由公費醫(yī)療經費開支。費用支付方式是：按服務項目支付門診、住院的檢查費、藥品費、治療費、手術費、計劃生育手術的醫(yī)藥費及因公負傷、致殘的醫(yī)藥費用等。公費醫(yī)療的經費由國家財政負擔，由各級衛(wèi)生行政部門設立的公費醫(yī)療管理機構進行管理。勞保醫(yī)療制度是根據1951年《中華人民共和國勞動保險條例》建立起來的、針對企業(yè)職工實施的一項醫(yī)療社會保險制度，1953年再次修訂的《勞動保險條例》正式公布后，逐步在全國企業(yè)范圍內推行。享受勞保醫(yī)療的人員包括全民所有制企業(yè)和城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)的職工及離退休人員。勞保醫(yī)療的保險項目和待遇標準與公費醫(yī)療基本相同，但在管理體制、經費來源和開支范圍上與公費醫(yī)療不同。勞保醫(yī)療屬于職工福利，一般由企業(yè)自行管理。經費從企業(yè)按現(xiàn)行工資總額14%提取的職工福利費中列支。勞保醫(yī)療經費開支范圍，除了職工醫(yī)藥費外，還包括職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費補助(即家屬半費醫(yī)療)、企業(yè)醫(yī)務人員工資、企業(yè)醫(yī)療機構設備購置、醫(yī)務經費等。2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度存在的問題(1)社會覆蓋面窄，管理與服務的社會化程度低職工公費和勞保醫(yī)療制度僅覆蓋黨政機關、事業(yè)單位、國有企業(yè)和部分集體企業(yè)的職工，大量非國有經濟勞動者都沒有納入職工醫(yī)療保險范圍。外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)及其職工以及個體工商戶等基本沒有納入公費勞保醫(yī)療范疇，既不利于保護這些勞動者的合法權益，也不利于勞動力合理流動。同時，醫(yī)療保險的管理和服務的社會化程度低，企業(yè)自我管理醫(yī)療費，不利于減輕企業(yè)負擔。“企業(yè)辦社會”、“單位辦社會”的現(xiàn)象十分嚴重。(2)缺乏合理的籌資機制和穩(wěn)定的資金來源由于實質上是一種企業(yè)自我保險，缺乏合理的醫(yī)療費用的籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在企業(yè)發(fā)生經營困難時，職工的基本醫(yī)療服務就很難得到保障。20世紀70年代末到80年代中期，公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的享受人數(shù)逐年增多，從1978年的8400萬人增加到1985年的12200萬人，如此龐大的職工隊伍享受幾乎免費的醫(yī)療服務，造成財政和企業(yè)的沉重負擔。這種醫(yī)療服務的供給機制誘發(fā)了職工對醫(yī)療服務需求的增長，卻缺乏費用意識和自我保障意識。財政或企業(yè)狀況好的時候，職工醫(yī)療費用缺乏控制，一旦財政或企業(yè)困難的時候，職工必需的醫(yī)療費用又沒有保證。另外，由于新老企業(yè)之間、不同行業(yè)之間缺乏統(tǒng)籌共濟和風險分擔機制，企業(yè)苦樂不均，職工醫(yī)療待遇難以體現(xiàn)公平。特別是一些困難企業(yè)，職工的醫(yī)療費幾年得不到報銷，基本醫(yī)療沒有保障，勞保醫(yī)療甚至名存實亡。(3)醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制“職工看病，醫(yī)生開藥，國家和企業(yè)拿錢”，三者之間互不聯(lián)系，在體制上缺乏有效的醫(yī)療費用制約機制。職工沒有繳費的義務，也不體諒國家和企業(yè)的負擔，只強調享受權利，造成權利和義務的脫節(jié)。醫(yī)療消費“搭便車”，“小病大養(yǎng)”，“一人看病，全家吃藥”等現(xiàn)象造成了過度需求。醫(yī)療機構片面追求自身的經濟利益，不考慮對職工的治療如何低費高效，國家和企業(yè)則因醫(yī)療消費的特殊性無法制約職工和醫(yī)院的行為。醫(yī)院里以藥養(yǎng)醫(yī)情況嚴重，藥費支出占醫(yī)療費支出的60%左右，大大超過歐美國家15%左右的水平。有些醫(yī)院的藥房甚至出現(xiàn)了商店里陳列的生活用品。一些醫(yī)院亂用高價藥，增加復診次數(shù)以轉嫁經濟負擔，有意擴大住院指數(shù)和延長住院天數(shù)，以增加住院收入。藥品價格和醫(yī)用材料大幅度漲價，上漲幅度超過職工收人的增長水平和政府的財政負擔能力。過去幾元錢就能治愈的病，后來要百十元才能解決問題。醫(yī)療服務費用也不斷攀升，如化驗費、檢查費、治療費等，因各醫(yī)院競相購入大型醫(yī)療設備和進口高級設備而使價格不斷上漲。這些現(xiàn)象造成醫(yī)療費的巨大浪費。二、我國醫(yī)療社會保險的改革針對傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題，自20世紀80年代以來，特別是我國經濟制度從計劃體制向市場經濟的逐步轉型，對公費、勞保醫(yī)療制度進行改革，勢在必然。改革的過程大致可分三個階段：1、第一階段：費用控制改革2、第二階段：制度創(chuàng)新探索3、第三階段：制度統(tǒng)一并軌1、第一階段：費用控制改革從80年代到1992年以前，主要以控制費用為中心，對公費、勞保醫(yī)療進行改革。1985年以前，主要針對需方實行費用分擔措施，如個人支付少量醫(yī)藥費，增強職工個人的費用意識。1985-1992年，改革的重點轉向對醫(yī)院進行控制，加強對醫(yī)療服務供方的約束，例如改革支付方式，將經費按享受人數(shù)和定額標準包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支分擔。制定基本藥品目錄和公費醫(yī)療用藥報銷目錄，控制藥品支出，加強公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療管理等等。1988年經國務院有關領導批準，由衛(wèi)生部牽頭，有關部門參加，成立了國家醫(yī)療制度改革研討小組，在廣泛調查研究和論證的基礎上起草了《職工醫(yī)療保險制度改革設想(草案)》，提出的改革方向是：逐步建立起適合我國國情，費用由國家、單位、個人合理負擔，社會化程度較高的多形式、多層次的職工醫(yī)療保險制度。該方案提出后，開始選擇在部分城市對職工醫(yī)療保險制度進行改革試點。1989年，丹東、四平、黃石、株洲等四城市成為醫(yī)療改革的試點城市。但此階段的改革只在局部范圍內進行，沒有從根本上改革公費、勞保醫(yī)療的籌資、支付和管理制度，深層次改革尚未觸及。2、第二階段：制度創(chuàng)新探索1992年-1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革進入了以“統(tǒng)賬結合”為重點的醫(yī)療保險制度改革試點階段。1992年，廣東省深圳市政府頒發(fā)了《深圳市社會保險暫行規(guī)定》.實行全市統(tǒng)一的醫(yī)療社會保險，在全國率先開展了職工醫(yī)療保險改革，從而拉開了對我國職工醫(yī)療保險制度進行根本性改革的序幕。1993年黨的十四屆三中全會明確提出了“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合”的要求。國務院成立了職工醫(yī)療保障制度改革領導小組。1994年國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》(體改辦[1994]51號)，經國務院批準，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的醫(yī)療保險制度試點，即兩江試點。1995年海南省以地方立法的形式通過了《海南經濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例》，也開始進行改革探索。在兩江試點的基礎上，1996年，國務院辦公廳轉發(fā)了國家體改委等四部委《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》(國辦發(fā)[1996]16號)，在38個城市進行了擴大試點。與此同時，海南、深圳、青島等一些城市從各地實際情況出發(fā)，按照“統(tǒng)賬結合”的原則，對支付辦法進行了改革。上海等地也積極探索了先從住院醫(yī)療保險起步，再逐步建立個人醫(yī)療賬戶的辦法。在醫(yī)療保險制度改革試點中出現(xiàn)了三種統(tǒng)賬結合的模式：(1)“三段通道模式”。以江蘇鎮(zhèn)江、江西九江的“兩江”為代表。主要內容是：醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，按規(guī)定比例分別建立社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶。職工發(fā)生醫(yī)療費用時先由個人醫(yī)療賬戶支付，當個人賬戶用完之后，再由個人自付本人工資的5%。超過5%時，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金按比例支付，職工個人仍須負擔一定的費用。該模式的主要缺點是對于管理水平的要求相對較高，統(tǒng)籌基金與個人賬戶相互貫通，容易導致統(tǒng)籌基金超支。(2)“板塊模式”。以海南、深圳為代表。主要內容是：建立社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶，個人賬戶與社會統(tǒng)籌基金支付范圍有明確規(guī)定，分別核算，分開管理，風險各自負責。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用，個人賬戶用完后，在門診就醫(yī)時的醫(yī)療費用全部自付。而社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用及某些特殊的門診費用。社會統(tǒng)籌基金由社會保險機構和職工根據數(shù)額按不同的比例支付。該模式的優(yōu)點在于個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金分開獨立運作，便于管理，但缺點是可能造成“小病大養(yǎng)”、“門診擠住院”的現(xiàn)象。(3)“三金模式”。以青島、煙臺為代表。主要內容是：個人賬戶、社會統(tǒng)籌基金和企業(yè)調劑基金共同構成“三金”，其中個人賬戶和企業(yè)調劑基金建在企業(yè)，由企業(yè)管理。職工就醫(yī)時小額的醫(yī)療費用，首先使用個人賬戶，個人賬戶不夠支付時，按上年度本人工資的5%自付，不足部分由企業(yè)調劑基金和職工按比例支付。達到社會統(tǒng)籌基金起付線以上的大額醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和職工按比例支付。該模式的優(yōu)點在于用人單位參與醫(yī)療費用的管理，有利于調動企業(yè)參與醫(yī)療費用控制的積極性。缺點是增加了用人單位管理成本，不利于減輕企業(yè)的事務性負擔，同時基金比較分散，共濟能力較弱。此外，在北京、上海、成都等市還相繼出現(xiàn)大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌以及住院醫(yī)療保險，即“大病統(tǒng)籌，小病分流”的模式。盡管各地醫(yī)療保險制度改革的具體做法不盡相同，但實踐表明，社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的醫(yī)療保險制度是符合我國社會主義初級階段基本國情的。各地改革取得的主要成果有：一是建立了合理的醫(yī)療保險基金籌措機制，有利于保障職工的醫(yī)療；二是初步建立起醫(yī)療費用制約機制，醫(yī)療費用的過快增長在一定程度上得到有效遏制；三是實行定點醫(yī)療機構管理制度和醫(yī)療費用結算制度，促進了醫(yī)療機構的內部改革和管理，提高了服務意識和服務質量。

但是，改革試點中也暴露出一些深層次的矛盾和問題，例如一些試點城市籌資水平偏高，財政和企業(yè)負擔較重，基金征繳困難，導致覆蓋面窄，統(tǒng)籌層次低，企業(yè)參保率低，尤其是許多新建企業(yè)不愿參保。據有關統(tǒng)計，非國有企業(yè)基金的收繳率僅在40%—70%，推動試點工作的難度較大。另外，醫(yī)療機構改革和藥品生產流通體制改革相對滯后，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，藥品價格居高不下，醫(yī)療服務成本高，醫(yī)療費用支出仍然難以控制。醫(yī)療保險制度的改革與直接參與醫(yī)療活動的醫(yī)方、藥方脫節(jié)，等等。3、第三階段：制度統(tǒng)一并軌為進一步加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工的基本醫(yī)療，適應市場經濟的發(fā)展，在認真總結各地醫(yī)療保險制度改革經驗的基礎上，國務院于1998年12月召開了全國醫(yī)療保險制度改革工作會議，發(fā)布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)，明確了醫(yī)療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。以這一文件的發(fā)布為標志，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度進入了全面改革的階段。醫(yī)療保險改革的任務是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度，即適應社會主義市場經濟體制、根據財政、企業(yè)和個人的承受能力保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，是建立健全醫(yī)療保障體系的核心，也是這次改革的重點?！稕Q定》明確了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本原則是低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結合。所謂“低水平”，是指基本醫(yī)療保險的水平要和我國社會主義初級階段的生產力發(fā)展水平相適應?；I資水平要根據目前財政、用人單位和個人的實際承受力而不是根據醫(yī)療消費需要來確定，并且只保基本水平的醫(yī)療消費。所謂“廣覆蓋”，是指基本醫(yī)療保險要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工，不論是國有單位還是非國有單位，不論是效益好的企業(yè)還是效益差的企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。所謂“雙方負擔”，是指改變過去職工醫(yī)療費由國家和企業(yè)包攬的狀況，實行基本醫(yī)療保險費用由單位和個人共同負擔。所謂“統(tǒng)賬結合”，是指基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合，建立醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，并明確各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費，個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費。醫(yī)療保險改革的基本著眼點是實現(xiàn)制度創(chuàng)新和機制轉換。所謂制度創(chuàng)新，就是把過去那種由國家和企業(yè)包攬的福利型的勞保、公費醫(yī)療制度，改革為費用由用人單位和職工雙方共同負擔的、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的職工基本醫(yī)療保險制度。所謂機制轉換就是要建立五大機制，即合理的費用籌措機制；穩(wěn)定的醫(yī)療保障機制；科學的醫(yī)、保、患三方制約機制；有效的管理運行機制；有力的監(jiān)督機制。國務院的《決定》發(fā)布以后，全國各地都開展了醫(yī)療保險制度改革。到2000年年底，除西藏外，我國各省、自治區(qū)、直轄市都出臺了醫(yī)療保險制度改革總體規(guī)范。全國349個地級以上醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)中，有320個地市實施方案已經省政府審批出臺，占總數(shù)的92%，其中284個地、市已開始組織實施，占總數(shù)的81%，醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)已達到4300萬。這表明我國新城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度已經基本形成。以《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的頒布為標志，我國的職工醫(yī)療保險制度的改革進入了一個嶄新的階段。在我國，實行了近半個世紀的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度有逐漸退出歷史舞臺，開始被新的職工基本醫(yī)療保險制度和多層次的醫(yī)療社會保險制度所取代。新的醫(yī)療社會保險制度的基本構架由基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療社會救助三個層次構成。對于新舊醫(yī)療社會保險制度過渡時期的一些特殊社會群體的醫(yī)療保險問題也做出了周到的安排。在多層次醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保險是核心和基礎。多層次醫(yī)療保障制度以基本醫(yī)療保險為基礎，以大額醫(yī)療補助、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、特困人員醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險和工會舉辦的職工互助醫(yī)療保險等為補充組成。在實行基本醫(yī)療保險的基礎上，實行多層次的醫(yī)療保障形式，這是由基本醫(yī)療保險制度及疾病風險的特殊性等客觀因素所決定的。據全國40多個城市的職工醫(yī)療費用支出結構測算，實際發(fā)生醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金最高支付限額(一般控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右)的人群不到0.4%，換句話說，99%以上的人所發(fā)生的醫(yī)療費用均在基本醫(yī)療保障范圍內。超過“封頂線”以上費用的人群雖然不多，但他們需要的數(shù)額很大，個人難以承受，更需要國家和社會的幫助。因此還需要通過實行職工大額醫(yī)療費用補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助、職工互助醫(yī)療保險等途徑解決基本醫(yī)療保險之外的費用。基本醫(yī)療保險是一種體現(xiàn)社會公平的社會保險制度，為了保障參保職工公平享有基本醫(yī)療服務，確保醫(yī)療保險基金收支平衡，基本醫(yī)療保險只能?；踞t(yī)療需要，在費用支付上采取了有效支付的措施，如個人賬戶主要支付門診費用，統(tǒng)籌基金支付實行最高支付限額(即“封頂線”)等?；踞t(yī)療保險的保障水平和職工的實際醫(yī)療消費需求之間必然存在差距，難以充分照顧不同人群對醫(yī)療消費的需求。采用補充措施，建立多層次保障體系，可以緩解醫(yī)療供需的矛盾?；踞t(yī)療保險是低水平起步，對于原來醫(yī)療消費水平比較高的地區(qū)、行業(yè)或企業(yè)，需要通過建立多層次的醫(yī)療保障體系，解決高于基本醫(yī)療保險待遇之外的醫(yī)療費用，以保證新舊制度的自然銜接和平穩(wěn)過渡，使改革順利進行?；踞t(yī)療保險只覆蓋了城鎮(zhèn)職工，因為種種復雜的原因，還有一部分城鎮(zhèn)人口未被覆蓋，尤其是無業(yè)人員中的鰥寡孤獨、殘疾人以及其他無收人人員等，他們屬于應受社會保護或在社會競爭中處于不利地位的人口，需要建立有效的社會救助制度，解決這些人的基本醫(yī)療保障問題。由于基本醫(yī)療保險是一種低水平的醫(yī)療保險，因此不能滿足人們的醫(yī)療保險需求，必須通過補充醫(yī)療保險加以彌補。1998年12月，國務院在《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中明確指出：為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。在2000年國務院《關于完善城鎮(zhèn)社會保障體系的試點方案》中也再次強調逐步建立多層次的醫(yī)療保障體系，貫徹落實國家公務員醫(yī)療補助辦法；實行特大病醫(yī)療保險辦法，妥善解決超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用；建立社會醫(yī)療救助制度，有條件的企業(yè)可以為職工建立補充醫(yī)療保險等等。建立醫(yī)療保險制度是一項十分復雜的系統(tǒng)工程，為了實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的改革目標，保障參保職工享有基本醫(yī)療服務，并有效控制醫(yī)療費用的過快增長，政府加強了對醫(yī)療服務的管理，制定基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準，對提供基本醫(yī)療保險服務的機構、藥店進行資格認定，并允許參保職工進行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革，國家同時推動醫(yī)療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制，努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務”的目標。與我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療社會保險制度改革相聯(lián)系，勞動和社會保障部以及中央有關部門下發(fā)了一系列配套文件，例如1999年4月頒布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、1999年5月發(fā)布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》、1999年6月發(fā)布的《關于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算管理的意見》、《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》、《關于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的意見》、1999年12月發(fā)布的《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法》、2000年1月發(fā)布的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務管理規(guī)定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議文本》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議文本》、2000年5月發(fā)布的《關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見》、2000年7月衛(wèi)生部、中醫(yī)藥局發(fā)布的《關于印發(fā)<關于實行病人選擇醫(yī)生促進醫(yī)療機構內部改革的意見>的通知》、2000年7月衛(wèi)生部等部委發(fā)布的《關于印發(fā)<關于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構分類管理的實施意見>的通知》、2001年下發(fā)的《關于做好基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥品調整工作有關問題的通知》、2001年7月發(fā)布的《關于從基本醫(yī)療保險用藥范圍中刪除含PPA藥品及規(guī)范部分藥品名稱劑型的通知》、2002年5月發(fā)布的《財政部勞動保障部關于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知》等。這十幾個配套文件為推進基本醫(yī)療保險制度的建立提供了一個比較完整的政策體系。第三節(jié)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的內容一、基本醫(yī)療社會保險二、補充醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助三、關于“統(tǒng)賬結合”的基本醫(yī)療保險制度的爭論一、

基本醫(yī)療社會保險我國基本醫(yī)療保險的制度模式是社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合，這是具有中國特色的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的核心內容。它是將發(fā)達國家的社會保險型醫(yī)療保險模式與發(fā)展中國家積累儲蓄型醫(yī)療保險模式相結合的產物，既體現(xiàn)了社會互濟性的一面，又突出了自我保障的特點。社會統(tǒng)籌是指對基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調劑、統(tǒng)一使用，以實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的互助共濟、統(tǒng)籌調劑、分散風險、均衡負擔。社會統(tǒng)籌有助于實現(xiàn)社會公平。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，由社會保險經辦機構集中管理，調劑使用，主要用于支付參保職工的住院費或有關慢性病等發(fā)生的醫(yī)藥費、手術費、護理費、基本檢查費等，解決大額疾病風險給職工帶來的經濟負擔。它必須實行專款儲存、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得隨意挪用。個人賬戶是參保人用于儲蓄個人醫(yī)療資金以支付一定范圍的醫(yī)療保險費用的專門賬戶。納入個人賬戶的資金有兩部分：一部分是職工個人繳納的醫(yī)療保險費，一部分是用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例計入職工個人賬戶的醫(yī)療保險費。建立個人賬戶是為了解決個人小額醫(yī)療費用負擔，并通過個人賬戶歸個人所有的機制，對醫(yī)療費用的支出進行有效控制。同時也促使參保人未雨綢繆，在年輕健康時為年老多病時積累醫(yī)療保險金，緩解參保人患病及年老時醫(yī)療費用的壓力。個人賬戶中的本金和利息均歸職工個人所有，只能用于醫(yī)療支出，不得用于購房、購物等其他項目。年終節(jié)余可以跨年度轉存，但不得提取現(xiàn)金或挪作其他用途。個人賬戶結余資金可以作為個人遺產繼承。職工工作變動時，個人賬戶隨本人轉移。統(tǒng)賬結合機制建立，體現(xiàn)了橫向社會互濟和縱向個人積累相結合，使個人賬戶和統(tǒng)籌基金優(yōu)勢互補，既可以發(fā)揮基本醫(yī)療保險基金均衡負擔、分散風險、互助共濟作用，又可以發(fā)揮個人賬戶的積累功能，增強個人節(jié)約醫(yī)療費和自我保障的意識。實行個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結合，能夠保障廣大參保人基本醫(yī)療需求。1、單位和個人共同負擔的籌資新機制2、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的管理模式3、基金的支付范圍和支付辦法4、基金管理和監(jiān)督5、醫(yī)療服務管理6、妥善解決有關人員的醫(yī)療待遇基本醫(yī)療保險具有基礎性、強制性、保障性、共濟性的特點?；踞t(yī)療保險的基本政策思路是既要最大限度地化解公民的疾病風險，又要讓職工個人建立起自我保障的意識和機制，立足于大病共濟、小病自保，大病上醫(yī)院，小病靠社區(qū)。基本醫(yī)療保險制度是一項全新的制度，它主要由以下幾部分：1、單位和個人共同負擔的籌資新機制 改變過去由國家財政和企業(yè)全部包攬職工醫(yī)療費的做法，基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工個人按工資收入的一定比例共同繳納。通過個人繳費機制使人們徹底擺脫“大鍋飯”局面，提高職工醫(yī)療保險意識和費用約束意識，有利于減輕政府和企業(yè)的負擔。目前全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療費用的繳費基數(shù)和籌資標準是：(1)在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度的月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度在職職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上一年度在職職工月平均工資60%的，以60%為繳費基數(shù)。在職職工個人繳費比例一般為本人繳費基數(shù)的2%，退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人繳費由單位每月在職工工資中代為扣除。(2)用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。用人單位繳費率控制在單位工資總額的6%左右。各統(tǒng)籌地區(qū)的具體籌資標準由當?shù)卣_定?；I資標準隨經濟發(fā)展可作調整。2、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的管理模式建立統(tǒng)籌基金賬戶和個人醫(yī)療賬戶兩個不同的賬戶。個人繳費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金；另一部分劃入職工個人賬戶，具體劃入比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據個人賬戶支付范圍和職工年齡等因素確定。以上海為例，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據下列比例劃入職工個人醫(yī)療賬戶：34歲以下的，按上年度本市職工年平均工資的0.5%；35-44歲的按1%；45歲至退休的按1.5%。退休至74歲按4%；75歲以上的按4.5%。北京市職工社會統(tǒng)籌部分劃入個人賬戶的比例為：35周歲以下0.8%，35-45周歲1%，45歲至退休2%，退休至70周歲4.3%，70周歲以上4.8%上海市職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入比例表3、基金的支付范圍和支付辦法國務院《醫(yī)改決定》進一步明確，統(tǒng)籌基金和個人賬戶的支付范圍要分別核算，不能相互擠占。個人賬戶主要支付門診或小病醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付住院或大病醫(yī)療費。統(tǒng)籌基金主要用于支付大額或住院醫(yī)療費用，根據各地實際情況和基金承受能力，確定起付標準和最高支付限額，下有“門檻”，上有“封頂”，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額(即“封頂線”)原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用由個人賬戶支付，不足部分由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，大部分由統(tǒng)籌基金支付，但個人也要負擔一定比例。對于超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，則通過大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據以收定支、收支平衡的原則確定。4、基金管理和監(jiān)督 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會保險經辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，建立健全基金的預決算制度、財務會計制度、內部審計制度和基金管理監(jiān)督機制，保障基金的安全。社會保險經辦機構的事業(yè)費由各級財政預算解決，不得在基金中提取。 各級勞動和社會保障部門和財政部門對基本醫(yī)療保險基金進行監(jiān)督管理。審計部門定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。在統(tǒng)籌地區(qū)要設立相應的醫(yī)療基金監(jiān)督組織對基金運行進行社會監(jiān)督，醫(yī)療基金監(jiān)督組織由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加組成。5、醫(yī)療服務管理 由勞動社會保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關部門制定基本醫(yī)療服務的范圍、標準和醫(yī)藥費用結算辦法，制定基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法，并嚴格執(zhí)行?；踞t(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理，并制定科學合理的醫(yī)療費用結算辦法。根據中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構和定點藥店。職工可選擇若干定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點零售藥店購藥，形成競爭機制。實行醫(yī)、藥分開核算，分別管理制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制。并按區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的要求，推進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系結構調整，加快醫(yī)療機構改革，提高衛(wèi)生資源的利用效率。積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務，建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院的雙向轉診制度，逐步形成布局合理、方便職工的醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡。社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目，可以納入基本醫(yī)療保險支付范圍。6、妥善解決有關人員的醫(yī)療待遇

(1)離退休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付困難時同級人民政府協(xié)助解決。(2)退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳費，對其個人賬戶的記入金額和個人負擔醫(yī)療費用的比例給予適當照顧。(3)國家公務員參加基本醫(yī)療保險，按照統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策和待遇標準，在此基礎上享受公務員醫(yī)療補助。(4)下崗職工的基本醫(yī)療保險，由再就業(yè)服務中心按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的60%為基數(shù)代職工繳納，并享受相應的醫(yī)療保險待遇。(5)失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間患病就醫(yī)的，可以按規(guī)定向社會保險經辦機構申請領取醫(yī)療補助金，其標準由各地自行規(guī)定。二、補充醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助1、大額醫(yī)療費用補助制度2、企業(yè)補充醫(yī)療保險3、公務員醫(yī)療補助4、商業(yè)醫(yī)療保險5、職工互助醫(yī)療保險6、社會醫(yī)療救助1、大額醫(yī)療費用補助制度大額醫(yī)療費用補助制度是各地在推進基本醫(yī)療保險制度改革過程中，探索出的一種解決封頂線以上大額醫(yī)療費用的醫(yī)療補助辦法。一般由當?shù)卣S同基本醫(yī)療保險而建立，在參保職工中強制執(zhí)行，由當?shù)厣鐣ｋU經辦機構負責經辦。保險費一般按每個職工一年繳納一定額度費用的辦法籌集，由社會保險經辦機構建立大額醫(yī)療費用補助金，與基本醫(yī)療保險基金分開管理，分別核算。參保職工發(fā)生超過封頂線以上的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用補助金按一定比例支付。以北京市為例，單位參保人員每人每月繳3元，單位按照全部職工繳費工資之和的1%繳納大額醫(yī)療費用互助資金。根據籌集到資金承受能力，規(guī)定大額醫(yī)療互助基金的使用辦法如下：對門診、急診醫(yī)療中當年費用累計超過2000元以上部分，在職職工報銷50%；為照顧退休人員，將報銷起付標準降低為1500元，同時把報銷比例提高到60%，其中70周歲以上的，報銷比例為70%，一個年度內累計最多可以報銷2萬元。對超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報銷的最高支付限額(01年定為5萬元)以上部分醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療互助基金報銷70%，一個年度內累計最高報銷數(shù)額為10萬元。2、企業(yè)補充醫(yī)療保險企業(yè)補充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的一種補充形式，是企業(yè)根據自身的經營情況和對醫(yī)療費用的承受能力，拿出一定的資金為本單位職工和退休人員解決個人醫(yī)療費用負擔過重的問題而設立的。它由企業(yè)自行管理和運作，是企業(yè)行為。有條件的單位可以為職工和退休人員建立補充醫(yī)療保險，國家給予政策鼓勵。舉辦企業(yè)補充醫(yī)療保險的條件是，參加了基本醫(yī)療保險，按時足額發(fā)放職工工資和繳納社會保險費用，有能力舉辦或參加企業(yè)補充醫(yī)療保險。保險費在工資總額4%以內的部分可以直接從成本列支。企業(yè)補充醫(yī)療保險，可以參加商業(yè)保險的辦法進行，因為商業(yè)保險可以降低醫(yī)療風險，提高參保職工醫(yī)療保障水平。3、公務員醫(yī)療補助公務員醫(yī)療補助是國家為保障公務員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的制度。其享受對象有明確規(guī)定，經費來源由同級財政列入當年的財政預算，單獨建賬、單獨管理，?？顚Ｓ?。經費支出主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險用藥、診療和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用補助；在基本醫(yī)療保險支付范圍內個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用補助；按規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人，在就診、住院時按規(guī)定補助醫(yī)療費用。公務員醫(yī)療補助根據1999年勞動保障部、財政部《關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見》等規(guī)定執(zhí)行。4、商業(yè)醫(yī)療保險

發(fā)展商業(yè)保險，可以解決基本醫(yī)療保險制度尚未覆蓋的其他社會成員的基本醫(yī)療問題，同時有利于提高人們的健康投資意識，引導人們的健康消費。目前我國商業(yè)醫(yī)療保險的險種主要有：一般醫(yī)療保險，如兒童住院醫(yī)療保險；大病保險，一般針對腫瘤、心血管疾病等按單病種設立的保險；傷殘保險，主要針對工傷、意外傷害而設置。5、職工互助醫(yī)療保險

職工互助醫(yī)療保險是由工會組織興辦的、職工自愿參加一種補充醫(yī)療保險。職工互助醫(yī)療保險的資金以職工個人籌集為主、企業(yè)行政和工會給予適當資助。職工互助醫(yī)療保險為職工構筑起抵御疾病風險的第二道防線。6、社會醫(yī)療救助 對于城鎮(zhèn)居民中享受最低生活保障待遇的困難群體，國家給予醫(yī)療社會救助。其資金來源于社會捐贈，政府給予政策支持，同時提供資金資助。享受者為無固定收入、無生活依靠、無基本醫(yī)療保險的老年人、失業(yè)者、殘疾人以及生活在最低生活保障線以下的貧困者。救助方式有經濟補償、免費享受醫(yī)療服務等。醫(yī)療救助通常由政府或工會組織實施。醫(yī)療社會救助還運用在一些特殊群體的特殊醫(yī)病中，如在2003年的“非典”流行期間，國家對于農民的“非典”病人實行免費治療。在2003年11月，國家又宣布對艾滋病人給予免費治療，等等。三、關于“統(tǒng)賬結合”的基本醫(yī)療保險制度爭論

目前我國基本醫(yī)療保險采取了統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的制度。之所以選擇“統(tǒng)賬結合”的制度，主要是基于以下考慮：(1)傳統(tǒng)的“現(xiàn)收現(xiàn)付制”已不能適應社會主義市場經濟體制的需要；(2)我國已步入老齡化社會，人口老齡化使傳統(tǒng)的醫(yī)保模式難以為繼，如果仍然采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，國家財政將不堪重負；(3)如果采取完全的基金積累制，不僅無法實現(xiàn)社會互濟，還會導致企業(yè)的負擔過重，同時，由于我國資本市場滯后，基金的保值增值也是一個很大的難題?！敖y(tǒng)賬結合”是取兩者之長、補兩者之短，確定籌資比例時，采用一種適中的標準，既滿足現(xiàn)在支付的需要又留出一定的積累，從而部分地