哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理

哮喘非急性發(fā)作期的治療和管理第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸科熊瑋1/13/20231.支氣管哮喘作為一種慢性氣道炎癥性疾病，目前尚無(wú)特效根治方法。臨床上強(qiáng)調(diào)分期和分級(jí)治療，治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘的臨床控制。臨床控制標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到并維持哮喘癥狀的控制保持正常的活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)保持肺功能盡可能接近正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免藥物不良反應(yīng)預(yù)防哮喘的死亡1/13/20232.哮喘的分期急性發(fā)作期(acuteexacerbation)慢性持續(xù)期(chronicpersistent)臨床緩解期(clinicalremission)

1/13/20233.哮喘急性發(fā)作期：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。1/13/20234.慢性持續(xù)期：是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）。臨床緩解期：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。非急性發(fā)作期1/13/20235.哮喘的分級(jí)急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)非急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)控制水平的分級(jí)1/13/20236.臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無(wú)（≤2次/周）每周＞2次任何1周出現(xiàn)≥3次部分控制表現(xiàn)活動(dòng)受限無(wú)任何1次夜間癥狀/憋醒無(wú)任何1次需要緩解藥物治療無(wú)（≤2次/周）每周＞2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重*無(wú)每年≥1次任何1周有1次**哮喘控制水平分級(jí)GINA20061/13/20239.

急性發(fā)作期的治療目的盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)綜合治療。在該期，醫(yī)生和病人均高度重視，容易實(shí)施。然而，非急性發(fā)作期的治療和管理問(wèn)題依然嚴(yán)重‥‥‥‥1/13/202310.AIRIAP：癥狀未得到控制的輕度持續(xù)以上哮喘患者仍有約50%輕度持續(xù)以上哮喘患者占49.3%輕度持續(xù)以上哮喘患者占55.7%ZainudinBMZ,etal.Respirology2005;10:579-586.亞太地區(qū)中國(guó)輕度間歇性哮喘輕度持續(xù)性哮喘中度持續(xù)性哮喘重度持續(xù)性哮喘重度持續(xù)性哮喘中度持續(xù)性哮喘輕度持續(xù)性哮喘輕度間歇性哮喘1/13/202311.我國(guó)兒童哮喘患者用藥情況97.29%的哮喘患兒在喘息發(fā)作時(shí)使用抗生素治療中華兒科雜志2003;41:123-127.——我國(guó)哮喘患兒不規(guī)范治療仍普遍存在1/13/202312.在中國(guó)，哮喘制約了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要接受急診治療的患者33%因哮喘而誤工的患者58%因哮喘而誤學(xué)的患者49%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-2681/13/202313.北京近期的研究報(bào)告在一年中，因哮喘而需要接受急診治療的患者12.2%因哮喘而誤工的患者29%因哮喘而誤學(xué)的患者29.6%林江濤、蘇南等中華醫(yī)學(xué)雜志2009，89（8）：529-5321/13/202314.512例哮喘患者非急性發(fā)作期用藥情況規(guī)律用藥不規(guī)律用藥重慶哮喘聯(lián)盟20081/13/202315.1.曾用ICS+LABA，2.曾經(jīng)用過(guò)ICS，3.曾用茶堿，4.曾用beta激動(dòng)劑，5.哮喘偏方（哮喘I號(hào)等）重慶哮喘聯(lián)盟20081/13/202316.哮喘防治中的問(wèn)題診斷不及時(shí)治療不恰當(dāng)長(zhǎng)期控制藥物（如吸入激素）應(yīng)用不當(dāng)吸入方法不正確療程不夠，易復(fù)發(fā)發(fā)病時(shí)才治療抗生素濫用對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足管理教育力度不夠1/13/202317.哮喘治療的誤區(qū)誤區(qū)一：哮喘是氣道炎癥，所以需要抗生素治療誤區(qū)二：未重視環(huán)境中致喘因子的查找和避免誤區(qū)三：不能正確認(rèn)識(shí)和應(yīng)用吸入激素誤區(qū)四：通過(guò)自己閱讀說(shuō)明書，就可以使患者正確使用吸入裝置誤區(qū)五：吸入激素使用三個(gè)月后，就可以停藥或減量1/13/202318.應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測(cè)，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185哮喘非急性發(fā)作期的治療1/13/202319.哮喘患者長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-1851/13/202320.避免過(guò)敏原AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.過(guò)敏原皮試，確定過(guò)敏原避免主動(dòng)、被動(dòng)吸煙均衡飲食，避免過(guò)度肥胖無(wú)需停止運(yùn)動(dòng)1/13/202321.1/13/202322.1/13/202323.長(zhǎng)期維持控制策略GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.評(píng)估哮喘控制水平監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制1/13/202324.哮喘控制評(píng)估工具使用哮喘日記——

自我監(jiān)測(cè)病情哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷——簡(jiǎn)單、方便、可行峰流速——需要特殊工具肺功能——金標(biāo)準(zhǔn)、尚難普及哮喘氣道炎癥的檢測(cè)——意義重大、難普及1/13/202325.哮喘控制測(cè)試問(wèn)卷哮喘控制測(cè)試（AsthmaControlTest，ACT）哮喘治療問(wèn)卷（AsthmaTherapyQuestionnaire，ACQ）哮喘治療評(píng)估問(wèn)卷（AsthmaTherapyAssessmentQuestionniare，ATAQ）哮喘控制評(píng)分系統(tǒng)（AsthmaContrloScoringSystem，ACSS）GINA20061/13/202326.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治療時(shí)間及治療方案的調(diào)整如果未能達(dá)到哮喘控制，則應(yīng)升級(jí)治療直至達(dá)到控制如果已經(jīng)達(dá)到哮喘控制，必須對(duì)控制水平進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)如果已經(jīng)至少3個(gè)月維持控制，考慮將治療步驟降級(jí)最終確定達(dá)到維持控制的最低步驟和藥物最低治療劑量1/13/202327.GINA2009-聯(lián)合療法何時(shí)開始減量治療？

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006對(duì)大多數(shù)哮喘控制藥物來(lái)說(shuō)，哮喘病情的改善在初始治療后的數(shù)天內(nèi)開始，但只有在3－4個(gè)月后才可能發(fā)揮最大作用。對(duì)于嚴(yán)重的，臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥物發(fā)揮最大作用的時(shí)間可能更長(zhǎng)。只有當(dāng)哮喘達(dá)到并維持哮喘控制至少3個(gè)月時(shí)，才能考慮減量治療。1/13/202328.減量治療原則（1）

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制并至少維持3個(gè)月以上，可考慮在確保維持哮喘控制狀態(tài)下進(jìn)行減量治療當(dāng)患者的哮喘已經(jīng)得到控制時(shí)，臨床醫(yī)生必須對(duì)患者的哮喘控制水平進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，以確定維持哮喘控制的最低治療級(jí)別減量治療可以降低醫(yī)療成本，并且有利于降低產(chǎn)生副作用的危險(xiǎn)性和提高患者對(duì)治療的依從性1/13/202329.減量治療原則（2）

GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006當(dāng)聯(lián)合使用ICS和LABA達(dá)到哮喘控制，并維持至少3個(gè)月時(shí)：

最佳的減量方案是將激素劑量減少約50％，并繼續(xù)使用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(證據(jù)級(jí)別B)

如果仍能維持控制，可以進(jìn)一步減少激素劑量，直至激素劑量減少至最低有效維持劑量時(shí)，才可考慮停用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(證據(jù)級(jí)別D)，也可考慮將聯(lián)合治療減為每日一次1/13/202330.以氣道反應(yīng)性為目標(biāo)的降級(jí)治療PC35sGaw在1~2mg/ml，降級(jí)治療；PC35sGaw在2~3mg/ml，改為單用ICS治療；PC35sGaw，停藥觀察。1/13/202331.哮喘合并過(guò)敏性鼻炎哮喘患者妊娠用藥關(guān)注特殊病人的治療1/13/202332.哮喘的治療必須遵循GINA指南對(duì)哮喘和過(guò)敏性鼻炎同時(shí)有效的藥物：

糖皮質(zhì)激素，白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)過(guò)敏性鼻炎更為有效的藥物： H1－抗組胺藥僅對(duì)哮喘有效的藥物：

β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑

2008ARIA指南

哮喘合并過(guò)敏性鼻炎的治療AllergicrhinitisanditsimpactonasthmaAllergy,2008,s1-153.1/13/202333.哮喘患者妊娠用藥輕度間歇性哮喘:沙丁胺醇輕度持續(xù)性哮喘:布地奈德中度持續(xù)性哮喘:布地奈德加用LABA；布地奈德加量重度持續(xù)性哮喘:布地奈德加量到大劑量；全身激素NAEPPexpertpanelreport.Managingasthmaduringpregnancy:recommendationsforpharmacologictreatment-2004update.JAllergyClinImmunol.2005Jan;115(1):34-46.

1/13/202334.患者隨訪時(shí)間的建議通常情況下，患者在初診后2～4周回訪以后每1～3個(gè)月隨訪一次出現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及時(shí)就診哮喘發(fā)作后2周～

1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行回訪1/13/202335.建立醫(yī)患之間的合作關(guān)系是實(shí)現(xiàn)有效的哮喘管理的首要措施，以便于指導(dǎo)患者自我管理，對(duì)治療目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化的書面管理計(jì)劃，并根據(jù)控制水平及時(shí)調(diào)整治療以達(dá)到并維持哮喘控制。對(duì)患者進(jìn)行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)，醫(yī)患雙方的哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關(guān)系中的組成部分。通過(guò)教育可增加理解、增強(qiáng)技能、增加滿意度、增強(qiáng)自信心、增加依從性和自我管理能力，增進(jìn)健康，減少衛(wèi)生保健資源使用。哮喘非急性發(fā)作期的管理1/13/202336.哮喘管理步驟1/13/202337.患者教育內(nèi)容通過(guò)長(zhǎng)期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制哮喘長(zhǎng)期治療方法藥物吸入裝置及使用方法1/13/202338.患者教育內(nèi)容自我監(jiān)測(cè)：如何測(cè)定、記錄、解釋哮喘日記內(nèi)容，癥狀評(píng)分，應(yīng)用藥物，PEF，哮喘控制測(cè)試（ACT）,哮喘控制問(wèn)卷（ACQ）變化哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法，如何及何時(shí)就醫(yī)哮喘防治藥物知識(shí)如何根據(jù)自我監(jiān)測(cè)結(jié)果判定控制水平，選擇治療心理因素在哮喘發(fā)病中的作用1/13/202339.患者教育方式初診教育隨訪教育和評(píng)價(jià)集中教育自學(xué)教育網(wǎng)絡(luò)教育(中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)站)互助學(xué)習(xí)定點(diǎn)教育調(diào)動(dòng)全社會(huì)各階層力量宣傳普及哮喘防治知識(shí)哮喘教育是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)過(guò)程，需要經(jīng)常教育，反復(fù)強(qiáng)化，不斷更新，持之以恒1/13/202340.三位一體的哮喘教育管理模式哮喘患者協(xié)會(huì)：宗旨是最大限度地調(diào)動(dòng)哮喘患者及其家屬防治哮喘的積極性,努力貫徹GI