ICU的真菌感染問題(孫向東)

有關

真菌感染的問題

蚌埠市第三人民醫(yī)院孫向東1侵襲性真菌感染（IFI）invasivefungalinfection

侵襲性真菌病（IFD）invasivefungaldiseases

侵襲性：指真菌直接侵犯（非寄生、過敏和毒素中毒）深部組織致組織病理損害病：臨床疾病臨床特征（臨床表現）20022007侵襲性真菌病定義的要點2肺真菌?。╬ulmonarymycosis）真菌引起的肺部疾病肺和支氣管真菌性炎癥肺和支氣管真菌引起相關病變比肺真菌感染定義更嚴格真菌性肺炎或支氣管炎以炎癥為主侵襲性肺真菌?。╥nvasivepulmonarymycosis,IPM）：指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急、慢性感染性病理損害的臨床疾病。非寄生、過敏和毒性反應ABPA肉芽腫等

侵襲性肺真菌病的定義中華結核和呼吸雜志2007年11月3感染的本質機體

病原體

損傷的程度取決于機體反應（sepsis)

感染是病原體對機體的侵入且造成對

機體的損傷4感染本質-平衡的打破機體病原體5機體因素老年——生理性衰老

基礎疾病——病理性衰老

疲勞——降低免疫功能

機體生理屏障的完整性遭到破壞

影響機體內環(huán)境平衡紊亂的各種因素

6病原體因素病原體數量的異常增多

病原體質量的變異：出現新的病原體

或者產生耐藥性7抗感染哲學思想機體微生物抗菌藥物維護平衡

8ICU與真菌感染-why?是感染高發(fā)的單位

是危重病人集中的單位9危重病人多

有創(chuàng)操作多（氣管插管、靜脈置管、鼻胃管、導尿管）,使患者的解剖生理屏障完整性遭受破壞

過度醫(yī)療？ICU與真菌感染-why?10國內外侵襲性真菌感染的流行病學11全球血行感染念珠菌流行病學統(tǒng)計分析46％的念珠菌血癥由非白念珠菌引起光滑念株菌16%白色念珠菌54%近平滑念株菌15%熱帶念株菌8%克魯斯念珠菌2%其他念珠菌5%12侵襲性曲霉病死亡率高達50%-90%50個研究機構1941例侵襲性曲霉病患者的統(tǒng)計死亡率基礎疾病感染部位死亡率(%)58%

(1118/1941)87%

(247/285)49%

(142/288)60%

(97/161)88%

(74/84)總計骨髓移植

白血病/淋巴瘤肺/彌散性CNS/播散性9070503020010406080131979-2000年美國敗血癥患者

病原體變遷的流行病學分析革蘭陰性細菌革蘭陽性細菌真菌No.ofCasesofSepsis5.00010.00015.00025.00075.000150.000225.0000197919811983198519871989199119931995199719992001300%141995-1998年美國院內

血行感染統(tǒng)計學分析-1念珠菌屬位居院內血流感染分離菌株數的第4位

百分比(%)31.915.71.41.419233908

151995-1998年美國院內

血行感染統(tǒng)計學分析-2念珠菌屬感染位居院內血流感染死亡率的第1位16侵襲性曲霉病死亡率高達50%-90%50個研究機構1941例侵襲性曲霉病患者的統(tǒng)計死亡率基礎疾病感染部位死亡率(%)58%

(1118/1941)87%

(247/285)49%

(142/288)60%

(97/161)88%

(74/84)總計骨髓移植白血病/淋巴瘤肺/彌散性CNS/播散性907050302001040608017監(jiān)測：948株真菌的構成比182003~2006年我院ICU

臨床分離念珠菌分布191997-2001年35個國家酵母菌的排序ICU：白念株菌光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌血液：白念珠菌近平滑念珠菌熱帶念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌KevinCH，etal.1997-2001年全球監(jiān)測結果20ICU真菌感染現狀小結真菌感染病死率>50%念珠菌為ICU真菌感染的首位，占78%白色念珠菌是最常見的病原菌（占40%-60%），非白念呈上升趨勢曲菌比例上升,占所有IFI的5.9%～12%耐藥菌株呈上升趨勢混合感染發(fā)生率高21ICU抗真菌感染-Difficulty臨床表現多樣性真菌感染隱匿性實驗診斷困難性藥物治療長期性22臨床表現多樣性發(fā)熱——80%白細胞升高——50%一般不立即出現危重病情或感染性休克血培養(yǎng)陽性——確立診斷血培養(yǎng)陰性——也可能發(fā)生真菌感染23實驗診斷困難性確診依賴于臨床觀察和實驗室檢查實驗室包括體液（痰、血、尿）和組織培養(yǎng)血培養(yǎng)受多種因素影響，陽性率低侵入性的組織活檢雖具有很高的診斷價值，但在狀況很差的病人很難實施體外敏感試驗與臨床治療相關性不確定24診斷尸檢發(fā)現50%播散性念珠菌病生前血培養(yǎng)陰性，—生前診斷5.9%。

30%生前未接受抗真菌治療。

25

深部真菌感染的診斷困難，極易

誤診

26微生物學家臨床醫(yī)師27實驗室與臨床加強聯(lián)系28人類的好朋友，但又是我們可怕的敵人真菌293031圖中央是青霉菌，周圍是致病細菌。距青霉素最遠的細菌個大、色濃，活力十足；距青霉菌較近的細菌個較小、色較淺，活力較差；而最接近青霉菌的細菌個最小、色發(fā)白，顯然已經死亡青霉菌－青霉素的來源32真菌感染種類33真菌分類

酵母菌雙相真菌霉菌皮膚癬菌隱球菌毛孢子菌念珠菌組織胞漿菌芽生菌孢子絲菌球孢子菌鐮刀菌結合菌曲霉發(fā)癬菌小孢子菌表皮癬菌白念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌黃曲霉煙曲霉黑曲霉構槽曲霉土曲霉真菌34真菌按培養(yǎng)形態(tài)分類霉菌(mold)——組織、培養(yǎng)基中均呈菌絲型生長，又稱絲狀真菌如曲霉屬、毛霉屬酵母菌(yeast)和酵母樣菌——以芽殖為主，多數為單細胞的一類真菌。在組織和培養(yǎng)基內均為芽生孢子，一般無菌絲如酵母屬、念珠菌（假絲酵母）屬、隱球菌屬、球擬酵母屬雙相型真菌(dimorphicfungus)——同一真菌在不同環(huán)境條件下，生長成酵母狀或菌絲體狀兩種形態(tài)，這種形態(tài)可隨條件改變而相互變更。大多數病原性真菌如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等35常見深部真菌感染的病原體36酵母（樣）菌37霉菌（絲狀菌）38致病性念珠菌念珠菌是最常見的一類條件致病菌，常見的致病性念珠菌（假絲酵母菌）有：白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。39外周血涂片白色念珠菌40致病性曲霉菌

霉菌廣泛存在于枯葉、谷物、干草、建筑灰塵等周圍環(huán)境中多由吸入鼻竇及肺部感染煙曲霉是曲霉感染最常見的病原體高死亡率41

致病性隱球菌

隱球菌屬中新生隱球菌是最常見的致病菌培養(yǎng)產生奶油色酵母樣菌落，顯微鏡下可見到球形或橢圓形酵母細胞，直徑2～5μm隱球菌病好發(fā)于艾滋?。ˋIDS）、糖尿病、晚期腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、器官移植等患者42雙相真菌

雙相真菌是指在人體和37℃條件下產生酵母相，而在27℃條件下產生菌絲相的一類真菌主要包括申克孢子絲菌、馬內菲青霉、莢膜組織胞漿菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子絲菌病多為皮膚外傷后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染，但絕大多數感染者無癥狀，為自限性疾病43

致病性接合菌

接合菌綱包括毛霉目和蟲霉目毛霉目所致感染最為常見，又稱毛霉病大多數患者通過吸入空氣中毛霉孢子而感染，其次是食入或外傷致病，肺和鼻竇最常受累易感因素如高血糖、代謝性酸中毒、大劑量應用皮質類固醇激素、白細胞減少等44卡氏肺孢子菌

分子生物學研究顯示卡氏肺孢子菌與真菌有平均60%的相似性,而與原蟲只有20%的相似性卡氏肺孢子菌引起的肺部感染，稱為卡氏肺孢子蟲肺炎（Pneumocystiscariniipneumonitis，PCP）。主要見于艾滋病和免疫功能受損患者45毛霉菌病相對少見兩性霉素B0.5-1mg/Kg/d。若累及CNS或鼻竇，可考慮手術干預。與單用抗真菌治療相比，增加手術干預能夠降低病死率（11%比60%）Reference：《中華內科雜志》2005年第44卷第7期46北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)院感染痰中分離出病原體的種類和數（1993-2004）中華醫(yī)學雜志2006年3月14日第86卷第10期47北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)院感染血培養(yǎng)中分離出病原體的種類和數量（1993—2004）中華醫(yī)學雜志2006年3月14日第86卷第10期48系統(tǒng)性真菌感染診斷49確診、臨床診斷、擬診

宿主因素+臨床表現組織學檢查真菌學檢查+++

Asciogluetal.CID2002;34:7-1450確診IFI深部組織感染真菌血癥

導管相關性真菌血癥51真菌感染的確診1）經活體組織檢查或尸檢證實有真菌侵入性感染的組織學證據2）除尿液或痰液外，在2個單獨，正常無菌的封閉體腔內或器官中發(fā)現有感染的微生物學證據52臨床診斷IFI危險（宿主）因素具有可能感染臨床特征微生物學檢查的陽性結果

53有意義的微生物學檢查結果氣管內吸引物或合格痰標本直接鏡檢發(fā)現菌絲，且培養(yǎng)連續(xù)≥2次分離到同種真菌；支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發(fā)現菌絲，真菌培養(yǎng)陽性;合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現新生隱球菌;乳膠凝集法檢測隱球菌莢膜多糖抗原呈陽性結果；血清1，3-β-D-葡聚糖抗原檢測（G試驗）連續(xù)2次陽性；血清半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗）連續(xù)2次陽性。54擬診IFI至少符合1項危險（宿主）因素具備1項微生物學檢查的陽性結果或者具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征。

55不能解釋原因的消化道、呼吸道、膽道突然出血排除藥物、發(fā)熱等因素的肝功能突然受損不明原因的意識改變突然出現腹痛、腹瀉等胃腸功能紊亂癥狀痰量突然增多成白色粘痰可拉絲真菌感染臨床特征56

念珠菌感染的不典型臨床表現各種抗菌治療無效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原體不明的發(fā)熱粒細胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡,食道炎,陰道炎(危重病人)非典型的肺部侵潤原因不明的肝功能障礙不明原因的精神或神志障礙眼內炎、脈絡膜視網膜炎干咳、血痰發(fā)熱、皮疹和肌肉觸痛57侵襲性肺曲霉感染影像學早期胸膜下密度增高的結節(jié)實變影光暈征（Halosign）新月形空氣征(air-crescentsign)58

治療策略59治療策略預防治療經驗治療搶先治療目標治療60概念預防治療：微生物并未導致機體發(fā)生感染，但患者具有發(fā)生感染的高危因素經驗治療：已經發(fā)生感染，但尚未明確感染的微生物。搶先治療：臨床診斷且影象學及真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測發(fā)現陽性結果目標治療：針對的是確診IFI的患者。針對真菌種類進行特異性抗真菌治療61預防性用藥適應證骨髓移植心臟移植肝臟移植肺移植胰-腎聯(lián)合移植62

預防性治療的問題預防性的濫用氟康唑可增加耐藥酵母菌的產生。這些酵母菌既可以成為定植菌，也可以成為感染的真正病原菌63經驗性治療針對的是擬診IFI的患者，在未獲得病原學結果之前，可考慮進行經驗性治療藥物的選擇應綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、患者預防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、安全性和效價比等因素。64經驗性抗真菌治療對真菌感染發(fā)病率的影響

SupportCareCancer200715:137–14165大扶康經驗性抗真菌治療時間對念珠菌血癥患者死亡率的影響

ClinicalInfectiousDiseases2006;43:25–3166經驗性治療存在的問題過度治療藥物副作用藥物間相互作用增加患者經濟負擔67ICU真菌感染治療新策略搶先治療68念珠菌血癥搶先治療臨床效果病人存活率%確診后治療搶先治療XIIISHAMCongress，March1994，Australia69搶先治療合理性

降低不恰當的經驗性治療所導致的抗真菌藥物的不必要使用降低真菌耐藥及醫(yī)療花費增加的可能性70搶先治療的實施搶先治療有賴于臨床醫(yī)生的警覺性及實驗室診斷技術的進步。如新的血清學診斷方法，包括半乳甘露聚糖檢測、β-D-葡聚糖檢測以及對于真菌特異DNA的PCR技術，血清學診斷與臨床征象、微生物培養(yǎng)，尤其是CT掃描一起，為開始搶先治療

71目標治療

確診IFI的患者依據藥敏結果，采用有針對性的治療適當根據經驗治療的療效結合藥敏結果來調整給藥藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素72ICU患者開始抗真菌治療的臨床標準高危病人同時在≥兩個部位，兩次以上找到真菌、菌絲.血、無菌體液培養(yǎng)得到陽性結果。高危病人發(fā)現眼內炎（眼底檢查有白色毛狀滲出物），白念珠菌病人的發(fā)生率為9-22%.高危病人抗細菌感染無效伴不明原因氣道出血PatriciaMunoz，AlmudenaBurilloetal；CriteriausedwheninitiatingantifungalTherapyagainstCheintensivecareunit.InternationalJournalofAntimicrobialAgents15.2000.83-90.73ICU真菌感染治療經驗臨床表現不典型，混合感染多見病原體檢測不敏感，常延遲于臨床表現真菌感染以念珠菌為主，非白念不少見真菌感染經驗治療應早期、足量、序貫74用藥策略75抗真菌藥物的作用機制b-(1,6)-葡聚糖真菌細胞壁真菌細胞膜的磷脂雙層b-(1,3)-葡聚糖合成酶b-(1,3)-葡聚糖麥角固醇棘白菌素類(例如：卡泊芬凈)抑制酶發(fā)揮作用多烯類(例如：兩性霉素B)與固醇結合唑類(例如：氟康唑)抑制負責合成的CYP-450酶7677各種藥物的抗真菌譜比較真菌

AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子蟲煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉78兩性霉素AmphotericinB適應證：可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI患者藥代動力學：幾乎不被腸道吸收，靜脈給藥較為理想。血漿結合率高，可通過胎盤屏障、血漿半衰期為24小時。腎臟清除很慢79兩性霉素B用法與用量：靜脈給藥，每天0.5-1.0mg/kg.注意事項：傳統(tǒng)的兩性霉素B制劑具有嚴重的腎毒性，需對患者進行嚴密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測。在腎功能顯著下降的情況下應予以減量、并應避免與其它腎毒性藥物合用。80兩性霉素B含脂制劑

適應證:

可用于曲霉、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的IFI患者無法耐受傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的患者腎功能嚴重損害,不能使用傳統(tǒng)兩性霉素B制劑的患者81藥代動力學組織分布：藥物進入人體后,迅速被網狀內皮系統(tǒng)攝取并儲存在該處,故至肝、脾、肺中的藥物濃度遠大于腎臟中的藥物濃度。血漿中L-AmB和AmB總的濃度增高,而游離的AmB濃度極低。藥動學參數82AmB含脂制劑類型類型AmB脂質體（包裹型）AmB膽固醇復合體（膠體分散體）AmB脂質復合體鋒克松(AMBL)Ambisome?安浮特克?(ABCD)Abelcet?(AMLC)劑量10mg50mg50mg略脂質卵磷脂（天然）氫化大豆磷脂膽固醇酰硫酸鈉合成磷脂貯存2-10℃2-8℃15-30℃略調劑后淡黃半透明乳濁狀淡黃半透明乳濁狀透明澄清水針副作用腎毒性減少1/2較少（13%）*較大（與AmB相似，70-90%）*一般（32%）*零售價990元/50mg1900元/50mg1195元/50mg略83大量臨床研究證明（略）：L-AmB“既保留了高度抗菌活性，又降低了毒性”，是一類有臨床應用前途的抗真菌藥新劑型”。2000版臨床用藥須知P73584兩性霉素B脂質體(L-AmB)用法與用量:推薦劑量ABLD為5mg/kg,ABCD為3-4mg/kg,L-AmB為3-5mg/kg起始劑量為每天1mg/kg經驗治療的推薦劑量為每天3mg/kg確診治療為每天3或5mg/kg,靜脈輸注的時間不應少于1h注意事項:腎毒性顯著降低,輸液反應也大大減少,但仍需監(jiān)測腎功能85氟康唑Fluconazole適應證：深部念珠菌病急性隱球菌性腦膜炎侵襲性念珠菌病的預防和治療藥代動力學：口服迅速吸收，進食對藥物吸收無影響。蛋白結合率低，腎臟清除，血漿半衰期為20-30小時，血中藥物可經透析清除

86氟康唑Fluconazole用法與用量：侵襲性念珠菌病400-800mg/d.念珠菌病的預防：50-200mg/d,療程不宜超過2-3周注意事項：長期治療者注意肝功能

87氟康唑耐藥問題嚴重在白念珠菌血癥中，約有10％的白念珠菌對氟康唑耐藥念珠菌血癥中的48％由非白念珠菌引起，后者對氟康唑、伊曲康唑的耐藥性高于白念珠菌O’GradyNP,AlexanderM,DellingerEP,etal.MMWRRecommRep.2002Aug9;51(RR-10):1-29.88伊曲康唑適應證：曲霉、念珠菌屬、隱球菌屬和組織胞漿菌等引起的IFI患者藥代動力學：蛋白結合率99%，血漿半衰期為20-30小時。經肝P450酶系廣泛的代謝，代謝產物經膽汁和尿液排泄

89伊曲康唑用法與用量：第1-2天200mg,靜脈注射，每天2次第3-14天200mg,靜脈注射每天1次;輸注時間不得少于1小時之后序貫使用口服液，200mg每天2次注意事項：長期治療時應注意對肝功能的監(jiān)測，不得與其他肝毒性藥物合用，靜脈給藥不得與其他藥物采用同一通路90伏立康唑

適應證：免疫抑制患者的嚴重真菌感染、急性侵襲性曲霉病、由氟康唑耐藥的念珠菌引起的侵襲性感染、鐮刀霉菌引起的感染等藥代動力學：高?；颊咧谐史蔷€性藥代動力學，蛋白結合率為58%，組織分布容積為4.6L/kg.清除半衰期為6-9小時

91伏立康唑用法與用量：負荷劑量：靜脈給與6mg/kg,每12小時1次，連用2次輸注速度不得超過每小時3mg/kg，在1-2小時內輸完維持劑量:靜脈給予4mg/kg,每12h1次注意事項：中度至重度腎功能不全患者慎重經靜脈給藥

92卡泊芬凈

適應證：發(fā)熱性中性粒細胞減少患者疑似真菌感染的經驗性治療，并用于治療侵襲性念珠菌病、念珠菌血癥和其他療法難控制或不能耐受的侵襲性曲霉菌藥代動力學：血藥濃度與劑量呈等比例增長，蛋白結合率〉96%，清除半衰期為40-50小時93卡泊芬凈的抗菌譜黃曲霉菌煙曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌構巢曲霉菌杜氏念珠菌光滑念珠菌高里念珠菌乳酒念珠菌克柔念珠菌非白色念珠菌解脂念珠菌葡萄牙念珠菌近平滑念珠菌皺褶念珠菌熱帶念珠菌假熱帶念珠菌白色念珠菌念珠菌94卡泊芬凈用法與用量：首日給予一次70mg負荷劑量隨后50mg/d的劑量維持.輸注時間不得少于1小時，療程依患者病情而定注意事項：對肝功能受損的患者慎重用藥95米卡芬凈

念珠菌屬和曲霉菌屬引起的深部真菌感染有廣譜抗菌作用對耐唑類藥物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌和其他念珠菌均有良好的抗菌活性不能抑制新型隱球菌、毛孢子菌屬、鐮孢屬或結合菌96米卡芬凈體內分布廣泛，血漿和組織濃度較高，主要在肝進行代謝，經膽汁排泄，與其他藥物相互作用少主要的不良反應是肝功能異常,但發(fā)生率并不高其用于治療食管念珠菌病的推薦劑量為150mg/d，預防造血干細胞移植患者的念珠菌感染的推薦劑量為50mg/d97米卡芬凈與兩性霉素B脂質體

治療念珠菌血癥或侵襲性念珠菌病的比較KuseER,ChetchotisakdP,daCunhaCA,etal.Lancet.2007May5;369(9572):1519-2798方案目的

對比米卡芬凈和注射用兩性霉素B脂質體(Ambisome?,L-AmphotericinB)在侵襲性念珠菌病(IC)或念珠菌血癥患者中的療效和安全性。設計在年齡≥16歲的患者中開展的雙盲、隨機（1：1）、非劣效性試驗

主要納入標準非中性粒細胞減少及中性粒細胞減少(<500個細胞/μl)的患者；有IC或念珠菌血癥（均為念珠菌菌種）主要療效終點研究者判定研究對象(PPS)在治療終點時(EOT)總體治療成功99研究設計基線治療治療后第一天EOTEOS?米卡芬凈組：N=264，100mg/dayi.v.兩性霉素B脂質體組：N=267，3mg/kg/dayi.v.在預設狀況下允許的劑量調整米卡芬凈劑量可增加到200mg/d，兩性霉素B脂質體劑量可增加到5mg/kg/d如出現腎毒性，劑量可減半-只適用于兩性霉素B脂質體100總體治療成功率?(PPS)成功率(%)米卡芬凈兩性霉素B脂質體89.689.5020406080100治療差異+0.7%(95%CI:–5.3,6.7)對中性粒細胞減少癥患者進行了調整體現非劣效性101菌種治療成功率(PPS)菌種米卡芬凈n=202兩性霉素B脂質體n=190白念珠菌76/86(88.4%)75/84(89.3%)非白念珠菌113/126(89.7%)100/112(89.3%)熱帶假絲酵母48/52(92.3%)41/43(95.3%)近平滑念珠菌33/37(89.2%)26/30(86.7%)光滑念珠菌19/23(82.6%)12/15(80.0%)克柔氏念珠菌5/6(83.3%)6/7(85.7%)其他菌種?10/11(90.9%)9/9(100.0%)102米卡芬凈n=264兩性霉素B脂質體n=267總體AEs60(22.7%)72(27.0%)藥物相關

AEs13(4.9%)24(9.0%)藥物相關

SAEs

3(1.1%)11(4.1%)(S)AE:(嚴重)不良事件米卡芬凈:心動過緩(1),白細胞減少癥(1),肝炎(1)兩性霉素B脂質體:腎衰(4),肌酐升高(1),注射相關不良反應(4),心臟停博(1),肝炎(1)因不良事件導致的治療中止(ITT)103

結論

米卡芬凈的療效相同于兩性霉素B脂質體，EOT治療成功率分別為89.6%和89.5%(PPS)；不考慮導管置入影響，兩組中白念珠菌和非白念珠菌的治療有效率相似；米卡芬凈總體安全性與兩性霉素B脂質體相當,在急性注射相關不良反應和

GFR方面具有顯著差異。104器官功能障礙與抗真菌

治療

105肝功能損害卡泊芬凈……輕度肝損（Child-Pugh5-6),無須調整劑量中度肝損（Child-Pugh7-9），首劑70mg/d,次日改為35mg/d重度肝損，減量，謹慎應用兩性霉素B脂質體……謹慎應用兩性霉素B…………….謹慎應用106腎功能損害氟康唑………減量使用伊曲康唑……..肌酐清除率<30ml/min時，不推薦靜脈給藥(口服用藥不受限制）伏立康唑……..肌酐清除率<50ml/min時，不推薦靜脈給藥(口服用藥不受限制）卡泊芬凈……..無需調整劑量兩性霉素B及兩性霉素B脂質體…….避免使用107侵襲性真菌感染的診斷難點臨床和X線表現缺少特征性，無診斷特異性基礎疾病或治療藥物(免疫抑制劑、激素)的掩蓋與混淆雙重感染或復合菌感染導致診斷困難。真菌的定植還是治?。拷M織學取材困難：肺、肝、腦108治療侵襲性真菌感染的困難高死亡率:35-90%缺乏可靠的早期診斷方法(較敏感和特定技術,G和GM實驗均有一定的局限性)

拖延治療死亡率增高，但是過于積極的經驗或者搶先治療會增加誤診機會，可能導致抗真菌藥物的濫用。