執(zhí)業(yè)藥師在參與藥物治療監(jiān)護上的思維點

執(zhí)業(yè)藥師在參與藥物治療監(jiān)護上的思維點THOUGHTONDRUGTHERAPEUTICCAREOFCLINICALLICENSEDPHARMACIST北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院-北京積水潭醫(yī)院中國合理用藥監(jiān)測網(wǎng)張石革jst_zsg@2008年11月1日-海口2023/1/131執(zhí)業(yè)藥師在參與藥物治療監(jiān)護上的思維點匯報提綱:1藥學(xué)服務(wù)的概述2常見病的治療思維3幾類重點疾病的選藥與服用適宜時間4飲水與服藥2023/1/132藥師在感冒治療上的思維(3)暑濕型：多因受暑濕引起頭暈、煩悶、口渴、嘔吐或腹瀉，可伴發(fā)熱、惡寒、頭痛或全身痛、不思飲食、舌苔白膩。宜清熱祛暑，祛濕除瘟、清氣分熱，芳香化濁，如藿香正氣丸、六合定中丸、十滴水軟膠囊或外敷清涼油、薄荷錠。(4)氣虛型：多因氣虛引起的疲乏、頭暈、煩悶、口渴、嘔吐或腹瀉、發(fā)熱、惡寒、頭痛，宜用扶正解表劑。如參蘇感冒片、玉屏風(fēng)散、參蘇宣肺丸等。

2023/1/133藥師在感冒治療上的思維表３.常用抗感冒藥的慎用、禁忌證提示—————————————————————————————————————————————————————————————————藥品名稱解熱鎮(zhèn)痛藥緩解鼻塞藥抗過敏藥中樞興奮藥抗病毒藥鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)靜藥阿司匹林對乙酰氨基酚偽麻黃堿氯苯那敏特非那丁苯海拉明咖啡因金剛烷胺右美沙芬牛黃苯巴比妥—————————————————————————————————————————————————————————————————胃消化性潰瘍●▲▲▲●●出血傾向者●●高血壓者●●▲▲▲▲鼻息肉●哮喘者●●▲▲▲▲▲●血管神經(jīng)水腫●●▲呼吸衰竭▲●甲狀腺功能亢進▲青光眼▲▲▲▲尿梗阻▲▲▲癲癇●▲前列腺增生▲精神病史者●▲心功能不全▲▲▲肝功能不全▲▲▲▲●腎功能不全▲▲●老年人▲▲▲小兒●●●●妊娠哺乳婦女●●▲▲▲●▲▲●過敏者●●●●●●●●●駕駛、精密及高空作業(yè)●●●●▲●———————————————————————————————————————————————————————————————————2023/1/134藥師在高血壓治療上的思維

高血壓(Hypertesion)是一個漸進性、由復(fù)雜和相互關(guān)聯(lián)的病因?qū)W所引起的心血管癥狀，是心血管病中最常見的疾患。高血壓在直觀上表現(xiàn)血壓升高，但實際而深層損害卻落在靶器官上，涉及心、腦、肝、腎、眼等，導(dǎo)致重病、致殘、致死。由于許多人無癥狀或癥狀不明顯，因此，被稱為“無形殺手”。據(jù)我國2005年普查，全國已知患病人數(shù)達1億8千萬例，也就是說在成人中每7個人就有1個高血壓患者。2023/1/135藥師在高血壓治療上的思維１.高血壓的特點：老年高血壓患病率50%左右年齡越大發(fā)病率越高女性＞男性半數(shù)以上為收縮壓升高外周阻力增加血壓波動大。多伴有心、腎、腦等器官不同程度損害治療后果較差年死亡人數(shù)1200萬人2023/1/136藥師在高血壓治療上的思維

高血壓的治療與合理應(yīng)用抗高血壓藥應(yīng)遵循《中國高血壓防治指南(2005年版)》，已非單純追求降壓效果，除了平穩(wěn)降壓、降低血藥濃度峰/谷比值、提高平滑指數(shù)、降低血壓晨峰、安全度過心血管事件的高發(fā)時段、恢復(fù)血壓的正常和勺型血壓外，選擇適宜的服藥時間，達到個體和優(yōu)化治療，規(guī)避避禁忌證，預(yù)防對靶器官(心、腦、肝、腎、眼)的損傷則更為重要！2023/1/137藥師在高血壓治療上的思維

高血壓患者的血壓控制和藥物治療決策不僅依據(jù)其血壓水平，還要考慮以下方面，藥師要善于思維：①危險因素與高血壓分層；②靶器官損害；③并存的心、腦血管病、腎病、糖尿病等；④重視非藥物治療；⑤選藥與高血壓類型的服藥時間；⑥注意抗高血壓藥的禁忌證與對性功能影響。2023/1/138藥師在高血壓治療上的思維２.高血壓的治療原則(1)平穩(wěn)降壓

為有效地防止高血壓對靶器官損害，要求每日24小時內(nèi)把血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，提高平滑指數(shù)，防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、出血性腦卒中或心臟病發(fā)作。使用一日1次給藥而有持續(xù)24小時長效藥物。使降壓谷/峰比值>50%，同時增加患者對治療的依從性。2023/1/139藥師在高血壓治療上的思維平穩(wěn)、有效降壓治療能使發(fā)病率：腦卒中下降35%～45%心肌梗死下降20%～25%心力衰竭下降50%以上2023/1/1310藥師在高血壓治療上的思維（2）聯(lián)合用藥

為增加降壓效果或減少不良反應(yīng)，應(yīng)用低劑量單藥療效不滿意的可采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達標血壓常需聯(lián)合治療。降壓的益處是通過長期控制血壓達到的，所以高血壓者需長期降壓治療(終身治療)，尤其是高危和極高危者，在確立有效治療方案并在血壓控制后仍繼續(xù)治療，不要隨意停藥或頻繁改變方案，這是治療是否有成效的關(guān)鍵！2023/1/1311藥師在高血壓治療上的思維2023/1/1312藥師在高血壓治療上的思維抗高血壓藥有益的組合：(1)利尿劑+受體阻斷劑(-B)(2)利尿劑+ACEI+ARB（作用協(xié)同；利尿劑可激活神經(jīng)激素，ACEI可拮抗神經(jīng)激素活性；并減輕利尿劑所致的高尿酸血、低血鉀癥）金三角組合(3)鈣通道阻滯劑(CCB)+-B(4)CCB+ACEI或ARB(CCB擴張小動脈，ACEI擴張小靜脈；CCB致水腫+ACEI消除水腫)金三角組合(5)ACEI+ARB(6)CCB+利尿劑(7)受體阻滯劑(-B)+-B

2023/1/1313藥師在高血壓治療上的思維α受體阻斷劑利尿劑β受體阻斷劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑鎢通道阻滯劑血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑2023/1/1314藥師在高血壓治療上的思維3.對高血壓各種合并癥的選藥

(1)預(yù)防腦卒中：血壓控制不佳常出現(xiàn)腦出血(腦實質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔)，多見于50～80歲中老年人，常在清醒和活動時發(fā)病。預(yù)防腦卒中，ARB優(yōu)于β-RB，CCB優(yōu)于利尿劑，如纈沙坦、坎地沙坦、氨氯地平+培哚普利、氨氯地平+賴諾普利、吲噠帕胺+培哚普利、纈沙坦+氫氯噻嗪。

ARB可降低腦卒中的發(fā)生率；CCB作用強而平穩(wěn),可

保護腦、肝、腎功能，尼莫地平還可促進腦血流，預(yù)防暫時阻斷腦循環(huán)后腦缺血性損害和促進神經(jīng)癥狀恢復(fù)，減少或防止細胞的死亡，長期服用具有抗動脈粥樣硬化作用。,

2023/1/1315藥師在高血壓治療上的思維(2)高血壓合并心衰：

癥狀較輕者選用ACEI(有干咳者以ARB替代)和β-RB。ACEI既緩解心衰癥狀，改善血流動力學(xué)變化及左室功能，有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重，縮小心肌厚度，降低死亡和再住院率，同時又提高患者的運動耐力和生活質(zhì)量。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮加用β-RB。除非有其他適應(yīng)證(心房顫動伴快速心室率)，否則在舒張功能不全時不應(yīng)使用洋地黃。對心血管事件ABC三級預(yù)防:阿司匹林+β-RB+ACEI收縮壓控制在160mmHg以下可用阿司匹林。2023/1/1316藥師在高血壓治療上的思維

癥狀較重者將ACEI(卡托、賴諾普利)、β-B(美托、普萘、拉貝洛爾)、ARB(氯沙坦鉀、纈沙坦、坎地沙坦酯)和醛固酮受體阻斷劑(螺內(nèi)酯)與袢利尿劑(呋塞米)合用。當發(fā)生收縮功能不全時，患者可漸出現(xiàn)左心衰竭，后甚至出現(xiàn)全心衰竭。除降壓外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥雖也可改善癥狀，減少因心衰而住院，但并不改善預(yù)后。如無禁忌證，應(yīng)積極使用ACEI和β-B。在不能耐受ACEI的咳嗽者中可換用ARB。2023/1/1317藥師在高血壓治療上的思維(3)高血壓合并左心室肥厚：

ARB優(yōu)于β-RB，可延緩頸動脈粥樣硬化，逆轉(zhuǎn)左心肥厚，并保護腎臟；CCB優(yōu)于利尿劑和β-RB。CCB可降低血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，逆轉(zhuǎn)由AT1介導(dǎo)的心肌和動脈血管壁平滑肌增生和肥厚，延緩左室心肌肥大，降低心衰的發(fā)病和病死率。

對血栓高危者在控制收縮壓在150mmHg下，并用阿司匹林，具對抗血小板聚集的作用，可防止血栓形成，小劑量(75～300mg/d)可預(yù)防暫時性腦缺血、心梗、血栓。國外大量研究表明，在控制血壓時并用阿司匹林，可使急性心梗的發(fā)生率降低36％。2023/1/1318藥師在高血壓治療上的思維(4)高血壓合并心絞痛：尤其是勞力型心絞痛者首選β-B(普萘、美托、比索洛爾、卡維地洛等)，其降低心率和血壓而降低心肌耗氧，減輕心肌缺血，改善預(yù)后；穩(wěn)定型心絞痛者可選服長效CCB或ACEI，硝苯地平緩釋片、非洛地平、左氨氯地平，均有降壓及緩解心絞痛的作用，預(yù)防心梗，延緩和阻止心血管事件。所有無禁忌證的心絞痛者應(yīng)口服阿司匹林75～150mg/d，對阿司匹林有禁忌證者可服氯吡格雷75mg/d。2023/1/1319藥師在高血壓治療上的思維(5)高血壓合并冠心病：

首選β-B，次選ACEI，β-B既可降低心率、血壓，減少心肌收縮力，同時降低心肌耗氧量，對抗心律失常。可用藥品有阿替洛爾、美托洛爾、倍他洛爾、比索洛爾、拉貝洛爾、卡維地洛，但對有哮喘、慢性阻塞性肺疾病者禁用。2023/1/1320藥師在高血壓治療上的思維(6)高血壓合并高脂血癥：

首選β-B，次選α-B，β-B中的美托洛爾可降低高血壓合并高脂血癥的猝死率，α-B的多沙唑嗪、特拉唑嗪可降低血壓、血漿總膽固醇和低密度脂蛋白，增加高密度脂蛋白。此外，對老年人收縮和舒張壓均較高者或脈壓差大者應(yīng)選用CCB；對新診斷的輕、中度高血壓者，初始治療宜選利尿劑或β-B。2023/1/1321藥師在高血壓治療上的思維(7)高血壓合并糖尿病:

為避免糖尿病對腎、心血管的損害，首選ACEI或ARB，ACEI對1型糖尿病者防止腎損害有益,其中卡托、福辛普利兼具防治糖尿病、高血壓腎病，減少尿蛋白，延緩糖尿病腎和微血管病變，延緩腎功衰竭。利尿劑、-B、CCB可作為二級藥或聯(lián)合用藥。利尿劑和-B宜小劑量使用，氫氯噻嗪日劑量不超過12.5～25mg，以避免對血脂和血糖的不利影響；對反復(fù)低血糖發(fā)作的1型糖尿者慎用-B，以免其掩蓋低血糖癥狀。2023/1/1322藥師在高血壓治療上的思維(8)高血壓合并慢性腎病

腎病(包括糖尿病腎病）應(yīng)嚴格控制血壓(<130/80mmHg)，當尿蛋白>1g/d時，血壓目標應(yīng)<125/75mmHg；并盡可能將尿蛋白降至正常。一般需用1種以上，甚至3種藥方能使血壓控制達標，首選ACEI/ARB，常與CCB、小劑量利尿劑、-B聯(lián)合應(yīng)用(ARB保護腎功能,降低蛋白尿;CCB降低腎阻力，提高腎小球濾過率、腎血漿流量)。當血肌酐>2mg/dl時，推薦用袢利尿劑(呋塞米、依地尼酸)。應(yīng)漸增用藥品種和劑量，避免使血壓過急地下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。2023/1/1323藥師在高血壓治療上的思維(9)中成藥的選用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對原發(fā)高血壓的辨證分型有多種方式，常用的是以臟腑、八綱、病因、病機、病名相互結(jié)合的分型。較為統(tǒng)一的觀點是，病之本為陰陽失調(diào)，病之標為內(nèi)生之風(fēng)、痰、瘀血。臨床上分為肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛及陰陽兩虛型4個證型和內(nèi)風(fēng)、血瘀、痰阻3個兼證。肝陽上亢型：癥見頭痛頭漲、眩暈耳鳴、面色紅赤、口苦心煩、舌紅、脈弦有力。宜平肝潛陽，清火熄風(fēng)?？蛇x用復(fù)方羚羊角降壓片、牛黃降壓丸、清肝降壓膠囊等。2023/1/1324藥師在高血壓治療上的思維陰虛陽亢型：除具有一般陽亢癥狀外，尚有心悸、怔忡、失眠健忘、頸硬，脈弦細而數(shù)，舌苔黃，舌質(zhì)絳紅。治宜滋腎養(yǎng)肝，可選愈風(fēng)寧心膠囊、降壓養(yǎng)血沖劑、杜仲降壓片等滋陰平肝潛陽。肝腎陰虛型：表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、腰酸腿軟、五心煩熱、失眠耳鳴，舌質(zhì)干紅少苔或無苔，脈弦細。治療宜以滋腎養(yǎng)肝為主，可選復(fù)方首烏地黃九、杞菊地黃丸。陰陽兩虛型：表現(xiàn)為四肢不溫伴乏力、腰酸、頭痛耳鳴、心悸，舌淡苔白，脈弦細。治宜育陰助陽為主，若偏于陽虛者，則選用右歸丸加減；若偏陰虛者，則選用左歸丸加減。中成藥可選用金匱腎氣丸等溫補腎陽。2023/1/1325藥師在高血壓治療上的思維4.抗高血壓藥的服用時間

類似于晨僵、晨嘶、抑郁晨重，人體血壓由于兒茶酚胺、腎上腺素、腎素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ水平也具有節(jié)律性，這些活性物質(zhì)在清晨明顯增高是致血壓升高(晨峰)的主要原因。一般人從清晨開始收縮壓迅速升高20～50mmHg，舒張壓升高10～15mmHg，在中午10時達峰，而晚上則開始降低，于睡眠時降至低谷，血壓由日間的峰值降低10%～20%，稱為勺型高血壓?；蛴行┗颊哐獕涸谏稀⑾挛绺鞒霈F(xiàn)一次高峰(雙峰一谷)。

而少部分人血壓于夜間降低小于10%或大于日間血壓20%，血壓曲線呈非勺型曲線，稱為非勺型高血壓。2023/1/1326藥師在高血壓治療上的思維血壓水平61014182023/1/1327藥師在高血壓治療上的思維

清晨血壓過高易致心梗、心肌缺血、心臟猝死、出血性腦卒中、左室肥大等心血管事件的發(fā)生[1]，而夜間血壓不高(在日間的峰值基線上降低大于20%)和血液灌注不足，則會出現(xiàn)由腦供血不全而誘發(fā)缺血性腦卒中；而夜間血壓下降不足(在日間的峰數(shù)值基線上降低小于10%)或血壓升高者，將增加左心肥厚和心血管事件的發(fā)生，實際上非勺型血壓者對靶器官的損傷高于勺型高血壓者[2、3]。[1]JournalofHypertension,2005，23(Suppl1):35～39[2]ClinExpHypertense,2004，26(2):177～189[3]TexHertInstJ,2005，32(1):28～342023/1/1328藥師在高血壓治療上的思維

為有效、平穩(wěn)控制血壓，一日僅服1次的長效降壓藥如氨氯地平、依那普利、拉西地平、纈沙坦、索他洛爾、復(fù)方降壓平等，以晨7時左右為最佳服用時間，如每日服用2次，則以晨7時和下午3～6時為好，一般勺型高血壓者應(yīng)用抗高血壓藥不宜在睡前或夜間服用。2023/1/1329藥師在高血壓治療上的思維

對非勺型血壓者，卻應(yīng)于晚間睡前服藥，研究結(jié)果顯示：可選用的藥品大多為具有長效的抗高血壓藥，如培哚普利、美托洛爾緩釋劑、卡維地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地爾硫卓緩釋劑、洛沙坦、纈沙坦等，這樣可使藥物的血漿峰濃度與血壓的高峰基本同步或相遇，達到理想的降壓效果。研究顯示：晚間服用培哚普利與清晨服用比較，晚間服用則能更好的降低血壓。2023/1/1330藥師在高血壓治療上的思維

一項研究，對90例高血壓者服用纈沙坦80mg/d，觀察不同時間服用對的降壓作用及對血壓晝夜節(jié)律的影響。結(jié)果顯示：晚間和晨起服用的對晝夜平均血壓的作用相似，但睡前服用組的晝夜血壓比值顯著增高，較晨起服用組增高6%，并使73%的非勺型高血壓者轉(zhuǎn)變?yōu)樯仔脱獕海虼藢Ψ巧仔透哐獕赫邅碚f，晚間服用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，將獲得更好的結(jié)果[6][6].Hypertension,2003，42(3):283～2902023/1/1331藥師在高血壓治療上的思維2023/1/1332藥師在高血壓治療上的思維5.重視非藥物治療

非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于身心健康的行為習(xí)慣，達到減少高血壓及其他心血管病發(fā)病危險，包括：①控制體重；②合理膳食，減少鈉鹽、脂肪攝入、注意補鉀和鈣等；③增強體育活動；④減輕精神壓力，保持平衡心理；⑤戒煙、限酒等。根據(jù)《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》建議：2023/1/1333藥師在高血壓治療上的思維表４

防治高血壓的非藥物措施————————————————————————措施目標

收縮壓下降范圍—————————————————————————————————————

減重

減少熱量，增加運動，BMI保持20-24kg/m2

5-20mmHg/減重10kg

限鹽

北方首降8g/d，后再降至6g/d；南方控制在6g/d以下

2-8mmHg

減少膳食脂肪

總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g，蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食

保持適當體力活動

每周運動3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘

4-9mmHg

保持樂觀心態(tài)

戒煙、限酒

男性每日飲酒量不超過25克；女性減半，、2-4mmHg

———————————————————————————————————+2023/1/1334藥師在高血壓治療上的思維6.老年人如何選用降壓藥？(1)早發(fā)現(xiàn)、早治療。首先采用非藥物治療，繼而藥物控制，對降壓藥初始用量宜小。(2)并用兩種或兩種以上藥品。如利尿劑對老年單純收縮期高血壓(高壓)療效顯著，可降低心、腦血管病的死亡率。對老人而言，選用ACEI和CCB，不僅降壓，且可對抗動脈壁肌層增厚和內(nèi)皮增生，有助修復(fù)心、腦、腎損害。2023/1/1335藥師在高血壓治療上的思維(3)對老年人收縮壓較高或伴浮腫者，應(yīng)選利尿劑或吲達帕胺；對老年人舒張壓較高者或心率偏快者，應(yīng)選β-B；老年人收縮壓和舒張壓均較高或脈壓差較大者，應(yīng)選CCB；對伴心肌肥厚、心衰、高血壓腎病者應(yīng)選用ACEI；對老年人伴糖尿病、高脂血癥，應(yīng)選α-B，此類藥不會引起血脂增高，且控制老年前列腺肥大。(4)老年人不宜服用強利尿劑、神經(jīng)結(jié)阻斷劑、甲基多巴、可樂定、利血平，以預(yù)防抑郁，(5)降壓時注意血糖、血脂的改變，更重要的是保護心、腦、肝、腎、眼。2023/1/1336藥師在高血壓治療上的思維7.哪些藥可引起血壓升高？(1)非甾體抗炎藥：長期或大量服用布洛芬、吲哚美辛、吡羅昔康(炎痛喜康)、美洛昔康、氯諾昔康等，可引起水鈉滯留、血容量增加、血壓升高或高血壓危象。目前認為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)是體內(nèi)升壓系統(tǒng)，而激肽-前列腺系統(tǒng)是體內(nèi)降壓系統(tǒng)，兩者相互制約，共同調(diào)節(jié)機體的血壓平衡。當長期大量應(yīng)用非甾體消炎類藥致使前列腺素合成受阻時，人體血壓平衡便會失調(diào)，引起血壓升高。

2023/1/1337藥師在高血壓治療上的思維(2)腎上腺皮質(zhì)激素：長期大量使用潑尼松、地塞米松等，可使血壓升高，甚至導(dǎo)致高血壓危象。這主要是由于糖皮質(zhì)激素類藥可引起水、鈉、糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，水鈉潴留使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的升壓效應(yīng)增強，使血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性提高促使血壓增高。

2023/1/1338藥師在高血壓治療上的思維(3)避孕藥：長期服用避孕藥使血壓呈不同程度的升高。其主要成分—雌激素可提高交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性。長期大劑量使用時能升高血清甘油三脂和磷脂，引起水鈉潴留，促使外周阻力增大，血壓升高。(4)人促紅素：部分患者使用后出現(xiàn)血壓升高，與紅細胞生長過快、血黏度增加，末梢循環(huán)阻力增大有關(guān)。2023/1/1339藥師在高血壓治療上的思維(5)減肥藥：西布曲明(曲美)服后可抑制去甲腎上腺素、多巴胺的再攝取而增強飽食感，但游離的去甲腎上腺素等可刺激血管收縮而升高血壓，對有高血壓病史者慎用，對血壓控制不好的高血壓者禁用。(6)減輕鼻充血劑：鹽酸麻黃素、偽麻黃鹼、萘甲唑啉(鼻眼凈)、羥甲唑啉(滴通)、賽洛唑啉(諾通)，可促使鼻黏膜血管收縮，緩解鼻塞，但在滴鼻時過量，易發(fā)生心動過速、血壓升高。2023/1/1340藥師在高血壓治療上的思維(7)抗感冒藥：感冒藥(麗珠感樂、聯(lián)邦傷風(fēng)素、新康泰克、服克、銀得菲、代爾卡、諾諾感冒片等)含有鹽酸偽麻黃堿，為血管收縮劑，可引起血壓升高。(8)免疫抑制劑：環(huán)孢素、左旋咪唑等可致血壓短暫升高。發(fā)生機制主要與水鈉潴留、交感神經(jīng)的興奮性增強有關(guān)。長期服用甘草制劑也會出現(xiàn)輕度血壓升高。(9)抗生素：紅霉素、利福平、異煙肼、妥布霉素、阿米卡星和呋喃唑酮等雖不直接引起血壓升高，但可抑制單胺氧化酶的活性，若與香蕉、牛肝、柑橘、菠蘿、臘肉、紅葡萄酒、啤酒等富含酪胺的食品同服，使酪胺難以水解和滅活，蓄積以致刺激血管，使血壓升高。2023/1/1341藥師在高血壓治療上的思維８.哪些藥可影響性功能？

常用的抗高血壓藥如氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼曲嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、哌唑嗪、硝苯地平、肼曲嗪、胍乙啶、羅布麻可使患者性欲減退并發(fā)生陽痿；胍乙啶可抑制射精；甲基多巴長期服用可致男性乳房增大；利血平在停藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性欲減退。服用可樂定或甲基多巴常引起性欲減退，女性1日劑量大于1000mg時，有10％～15％婦女出現(xiàn)性欲減退，當大于1500mg時，有25％婦女出現(xiàn)。2023/1/1342藥師在高血壓治療上的思維一項調(diào)研顯示：國內(nèi)對94例男性和28例女性問卷結(jié)果：男性服用抗高血壓藥前有性功能障礙者28例，占29.8%;男性服用抗高血壓藥前無性功能障礙者66例，占71.2%;男性服用抗高血壓藥后有性功能障礙者35例，占53.0%;女性服用抗高血壓藥前有性功能障礙者4例，占14.3%;女性服用抗高血壓藥前無性功能障礙者24例，占85.7%;女性服用抗高血壓藥后有性功能障礙者16例，占66.7%;總計服用抗高血壓藥前無性功能障礙者56.7%出現(xiàn)障礙。中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2008，9(10):57.2023/1/1343藥師在高血壓治療上的思維表５.常用抗高血壓藥的慎用、禁忌證———————————————————————————————————————————————————————————藥品名稱利尿劑α受體β受體鈣通道非二氫吡啶類血管緊張素血管緊張素Ⅱ

噻嗪類袢利尿劑醛固酮受體阻斷劑阻斷劑阻斷劑阻滯制鈣通道阻滯劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻斷劑———————————————————————————————————————————————————————————痛風(fēng)●▲咳嗽▲哮喘●糖尿病▲▲酸中毒▲▲嚴重心動過緩●房室傳導(dǎo)阻滯●●體位性低血壓▲●●●▲充血性左心衰竭▲●▲●▲周圍循環(huán)障礙▲高尿酸血癥●▲慢性阻塞性肺疾病●預(yù)激綜合征伴房顫●牙齦增生和出血▲低血鉀●▲高血鉀●●●低鈉血癥●▲▲水腫▲▲▲踝、下肢和外周水腫▲▲——————————————————————————————————————————————————————————2023/1/1344藥師在高血壓治療上的思維表５.常用抗高血壓藥的慎用、禁忌證———————————————————————————————————————————————————————————

藥品名稱利尿劑α受體β受體鈣通道非二氫吡啶類血管緊張素血管緊張素Ⅱ

噻嗪類袢利尿劑醛固酮受體阻斷劑阻斷劑阻斷劑阻滯制鈣通道阻滯劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑受體阻斷劑———————————————————————————————————————————————————————————體重增加▲無尿▲主動脈狹窄●雙腎動脈狹窄●●●▲妊娠期婦女▲●●心功能不全▲▲肝功能不全▲▲▲▲腎功能不全▲▲●▲妊娠哺乳婦女▲▲▲▲●▲過敏者●●●●●●●駕駛、精密及高空作業(yè)▲●男性性功能低下▲▲▲女性性功能低下▲▲———————————————————————————————————————————————————————————2023/1/1345藥師在痛風(fēng)治療上的思維

代謝綜合征是一新概念，如具備下列3或4個指標者便可冠名：(1)高體重和肥胖：體重指數(shù)(BMI)大于25(kg/m2)。(2)高血糖:空腹血糖≥6.1mmol/(110mg/dl)或餐后2小時血糖≥7.8mmol/(140mg/dl)或已確診為2型糖尿病者。(3)高血壓:收縮/舒張壓≥140/90mmHg或已確診高血壓者。(4)高血脂:空腹血三酰甘油酯≥1.7mmol(150mg/dl)；男性空腹血高密度脂蛋白＜0.9mmol(35mg/dl)、女性空腹血高密度脂蛋白＜1.0mmol(39mg/dl)或血液黏度高于正常者。(5)高尿酸:男性≥0.44mmol(8mg/dl)、女性≥0.32mmol(6mg/dl)或診斷為痛風(fēng)者。2023/1/1346藥師在痛風(fēng)治療上的思維痛風(fēng)(Gouty)是一種體內(nèi)代謝物嘌呤代謝異常，導(dǎo)致骨骼、腎臟、血管的損傷。表現(xiàn)為持續(xù)的血尿酸水平升高，過多的尿酸鈉鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)、軟骨、滑膜、肌腱、腎及結(jié)締組織等處沉積，形成尿酸鹽結(jié)晶或痛風(fēng)結(jié)石，從而出現(xiàn)發(fā)作性的單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的紅、腫、痛、熱及功能障礙的急性關(guān)節(jié)炎、腎絞痛、血尿、腎功能損害等癥狀。痛風(fēng)在歐美、日本等國的發(fā)病率較高，近年來，我國的發(fā)病率也在持續(xù)增加。發(fā)病年齡多在50歲以上，據(jù)統(tǒng)計，痛風(fēng)患者中50歲以上的比例為63％。在老年人痛風(fēng)中，女性的發(fā)病率高于男性，女性60歲前的發(fā)病率僅為7％，60歲后提至29％。2023/1/1347藥師在痛風(fēng)治療上的思維2023/1/1348藥師在痛風(fēng)治療上的思維1.尿酸由何處而來?體內(nèi)的嘌呤有3個途徑：(1)合成途徑：自然界以嘌呤堿的形式存在。含于DNA和RNA中，DNA和RNA中所含的嘌呤堿主要為腺嘌呤和鳥嘌呤，它們氧化后成為次黃嘌呤和黃嘌呤，再進一步氧化成尿酸。(2回收途徑：核苷酸分解產(chǎn)生的嘌呤堿可以重新回收利用。(3)飲食途徑：攝入含高嘌呤食物(動物內(nèi)臟、腦、蛤、蠔、蚌、沙丁魚、魚卵等,飲用啤酒、白酒)。2023/1/1349藥師在痛風(fēng)治療上的思維2023/1/1350藥師在痛風(fēng)治療上的思維

在正常生理情況下，嘌呤合成與分解處于相對平衡狀態(tài)，尿酸的生成與排泄也較恒定。正常人血漿中尿酸含量約0.12～0.36mmol/L(2～6mg/dl)。

男性平均為0.27mmol/L(4.5mg/dl)；女性平均為0.21mmol/L(3.5mg/dl)左右。當體內(nèi)核酸大量分解(白血病、惡性腫瘤等)或食入高嘌呤食物時，血中尿酸水平升高，當超過0.48mmol/L(8mg/dl)時，尿酸鈉鹽將過飽合而形成結(jié)晶體，沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨及腎等處，而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及腎疾患，稱為痛風(fēng)。2023/1/1351藥師在痛風(fēng)治療上的思維2023/1/1352藥師在痛風(fēng)治療上的思維2023/1/1353藥師在痛風(fēng)治療上的思維2023/1/1354藥師在痛風(fēng)治療上的思維2.高尿酸血癥(Hyperuricimia)與痛風(fēng)區(qū)別

高尿酸血癥是指370C時血清尿酸含量男性超過416μmol/L(7.0mg/dl)

女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。上述濃度為尿酸在血液的飽和濃度，超過時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。

無癥狀高尿酸血癥≠痛風(fēng)病痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是高尿酸血癥約有5%～12%的高尿酸血癥者最終發(fā)展為痛風(fēng)!2023/1/1355藥師在痛風(fēng)治療上的思維

-痛風(fēng)的高危因素飲食習(xí)慣：酗酒、高嘌呤飲食等遺傳與肥胖：有家族遺傳史及肥胖者共患疾病：高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病、糖尿病、肥胖癥藥物誘發(fā)：噻嗪類利尿劑（增加近曲小管對尿酸的再吸收，減少腎小管對尿酸的分泌）、維生素B1、胰島素、青霉素、環(huán)孢素、阿司匹林（劑量相關(guān)效應(yīng)

）等創(chuàng)傷與手術(shù)：外傷、手術(shù)等2023/1/1356藥師在痛風(fēng)治療上的思維血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁刺激血管壁痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓誘發(fā)或加重糖尿病2023/1/1357藥師在痛風(fēng)治療上的思維-

痛風(fēng)的主要癥狀特點(1)尿酸鹽從超飽和細胞外液沉積于組織或器官(中樞神經(jīng)系統(tǒng)除外），任何組織都有尿酸鹽存在。(2)發(fā)病急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見。(3)數(shù)日可自行緩解,但反復(fù)發(fā)作，間期正常反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)。(4)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液。(5)最終造成關(guān)節(jié)畸形。2023/1/1358藥師在痛風(fēng)治療上的思維2023/1/1359藥師在痛風(fēng)治療上的思維2023/1/1360藥師在痛風(fēng)治療上的思維2023/1/1361藥師在痛風(fēng)治療上的思維

痛風(fēng)石創(chuàng)面結(jié)晶—不易愈合2023/1/1362X片顯示：關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞-骨質(zhì)鑿蝕樣缺損-骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積

2023/1/1363X片顯示：關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞-骨質(zhì)鑿蝕樣缺損-骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積

2023/1/1364藥師在痛風(fēng)治療上的思維(1)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上(2)在1天內(nèi)炎癥進展為高峰(3)單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；(4)整個關(guān)節(jié)呈紅色(5)第一跖指關(guān)節(jié)疼痛或腫脹(6)單側(cè)第1跖關(guān)節(jié)炎(7)單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作(8)痛風(fēng)石；(9)高尿酸血癥(10)X線片顯示非對稱性的關(guān)節(jié)腫脹(11)X線片皮質(zhì)骨下的囊性變而無骨侵蝕(12)發(fā)作時關(guān)節(jié)液生物學(xué)培養(yǎng)為陰性

須滿足至少6條或以上標準2023/1/1365藥師在痛風(fēng)治療上的思維3.首選非藥物治療(1)低嘌呤飲食：嘌呤限制在100～150mg/d以下。保持理想體重，限制飲食或減輕體重均可改善病情。(2)忌酒：乙醇可致體內(nèi)乳酸和酮體聚集，從而抑制尿酸排泄，乙醇還能促進腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)化，使尿酸合成增加，血尿酸明顯升高，誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，血尿酸值與酒精攝入量呈正比，日酒精攝入量每增加10g，痛風(fēng)的RR增加1.17倍。啤酒具有最顯著相關(guān)性，每日飲2杯以上啤酒，RR為2.51。研究顯示：葡萄酒與高尿酸無明顯相關(guān)性！(3)多飲水：保持每日尿量在2000～3000ml。為防止夜間尿液濃縮，在睡前飲水或半夜適當飲水為宜。(4)增加堿性食物攝取(碳酸氫鈉3g)，維持尿液pH6.5～6.92023/1/1366藥師在痛風(fēng)治療上的思維100克食物中嘌呤含量含150-1000mg肝、腎、心、肉脯、肉汁、沙丁魚、酵母、肉精、干貝、魚子75-150mg鳳尾魚、鯡魚、大比目魚、鯉魚、野雞、鵝、鴿、鵪鶉、火雞、扇貝肉、咸豬肉、干豌豆、干豆、雞湯、肉湯<75mg鱸魚、白魚、金槍魚、豬肉、鱔魚、鮭魚、牛肉、雞肉、鴨肉、羊肉、牛肚、火腿、螃蟹、龍蝦、蝦、兔肉、牡蠣肉、蘆筍、扁豆、鮮豌豆、青豆、菜豆、菠菜、龍須菜、花生、蘑菇、菌類極微咖啡、果汁、汽水、巧克力、乳類、蛋類、脂肪、葷油、海參、魚翅、面包、各種谷類（玉米片、空心沔）、糖、蜜、堅果、栗子、出第三類外的其他蔬菜、豆?jié){、豆腐2023/1/1367藥師在痛風(fēng)治療上的思維4.知曉痛風(fēng)的分期(1)急性期:尿酸鈉微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作→疼痛劇烈、炎癥、功能受限。發(fā)作間歇至少有1～2周的完全緩解期。(2)間歇期：反復(fù)發(fā)作，未治療或治療不徹底者，可表現(xiàn)為多個關(guān)節(jié)受累，尿酸鹽在關(guān)節(jié)的軟骨、滑膜、肌腱等處沉積而形成痛風(fēng)石。僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)。2023/1/1368藥師在痛風(fēng)治療上的思維5.區(qū)分急性期和間歇期選藥(1)急性期盡快控制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng):首選非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥;次選秋水仙堿、腎上腺皮質(zhì)激素(關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或秋水仙堿無效時)秋水仙堿0.5mg/h或1.0mg/2h，或者第1小時為1mg，以后每小時分別為0.5mg，至癥狀緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)時停用，最大量6mg/d。僅75%的患者在12～18h見效，50%～80%的患者有不良反應(yīng)(皮疹、貧血、肝腎、抽搐、肌無力）(2)禁用抑制尿酸生成藥：抑制尿酸生成藥(別嘌醇)不僅無抗炎鎮(zhèn)痛作用，且會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)!2023/1/1369藥師在痛風(fēng)治療上的思維BSR&BHPR痛風(fēng)急性期治療指南(1)受累關(guān)節(jié)應(yīng)減少活動，立即給予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，持續(xù)1～2周。(2)如無禁忌證，選擇最大劑量的快效NSAID(對乙酰氨基酚、吲哚美辛)，可迅速控制多數(shù)患者急性發(fā)作，效果不亞于秋水仙堿。一般在用藥后4h內(nèi)生效，初始劑量一次25～50mg，每隔8h給予1次。(3)如有消化性潰瘍、出血或手術(shù)的危險因素者，應(yīng)按照NSAID應(yīng)用指南加用胃黏膜保護劑(米索前列醇200μg,一日4次)。(4)秋水仙堿是一種有效的替代藥，但起效慢于NSAID。為減少不良反應(yīng)，其用量為0.5mg，一日1～2次。KelseyM,etal.Rheumatology2007;46:1372-1374.2023/1/1370藥師在痛風(fēng)治療上的思維BSR&BHPR痛風(fēng)急性期治療指南(5)急性痛風(fēng)發(fā)作時不應(yīng)服用別嘌醇，但已應(yīng)用的患者在急性發(fā)作時應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。(6)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素對單關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)效果明顯。糖皮質(zhì)激素口服、肌內(nèi)或靜注對不能耐受NSAID和其他治療效果不佳者有明顯療效。(7)如正服用利尿藥以控制高血壓時，應(yīng)考慮換用其他抗高血壓藥。心功能衰竭的患者，應(yīng)選用利尿劑。2023/1/1371藥師在痛風(fēng)治療上的思維

表6.痛風(fēng)間歇期的選藥————————————————————————種類 適應(yīng)證安全性————————————————————————促尿酸排出藥

苯溴馬隆腎功正?；蜉p度受損較好丙磺舒尿尿酸少＜600mg/24h，無腎石抑制尿酸合成藥

別嘌醇 尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無效有嚴重事件報告————————————————————————2023/1/1372藥師在痛風(fēng)治療上的思維別嘌醇與次黃嘌呤結(jié)構(gòu)類似，只是分子中N8與C2互換位置，故可抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤和黃嘌呤不能轉(zhuǎn)換為尿酸，抑制尿酸的生成。同時，別嘌呤在體內(nèi)經(jīng)代謝轉(zhuǎn)變，與1-焦磷酸-5‘-磷酸核糖(PRPP)生成別嘌呤核苷酸，PRPP是尿酸合成的限速酶，不僅消耗PRPP，使其含量下降，而且還能反饋抑制PRPP，阻斷嘌呤核苷酸的從頭合成途徑。2023/1/1373藥師在痛風(fēng)治療上的思維BSR&BHPR痛風(fēng)緩解期治療指南(1)血尿酸水平應(yīng)維持在300mmol/L(5.5mg/dl)以下。(2)如1年之內(nèi)第2次發(fā)作或進一步發(fā)作，應(yīng)給與簡單的抑制尿酸合成藥別嘌醇。(3)痛風(fēng)結(jié)節(jié)、伴有腎功不全的痛風(fēng)石及需要利尿劑繼續(xù)治療者應(yīng)給予抑制尿酸合成藥治療。(4)在炎癥控制后1～2周開始抑制尿酸合成藥治療。(5)別嘌醇在單純痛風(fēng)的長期治療需從50～100mg/d開始，每幾周增加50～100mg。視腎功能情況調(diào)整劑量最終達到治療目標（尿酸<300mmol/L）。別嘌醇最大劑量900mg/d。2023/1/1374藥師在痛風(fēng)治療上的思維BSR&BHPR痛風(fēng)緩解期治療指南(6)在尿酸分泌很低和對別嘌醇抵抗或不耐受的患者促進尿酸排泄藥可作為二線藥物。丙磺舒（200～800mg/d）可用于腎功能正常的患者；苯溴馬?。?0～200mg/d）用于輕、中度腎功能不全患者。(7)秋水仙堿0.5mg，一日2次可合并用于別嘌醇或促進尿酸排泄藥持續(xù)應(yīng)用6個月的患者。對于不能耐受秋水仙堿的患者可用NSAID，但不應(yīng)超過6周。(8)小劑量阿司匹林(75～150mg/d)對血尿酸無明顯影響，應(yīng)用于心血管病的一、二級預(yù)防。但大劑量阿司匹林（600～2400mg/d）可干擾尿酸排泄，應(yīng)避免使用。2023/1/1375藥師在痛風(fēng)治療上的思維表7.抗痛風(fēng)藥的分類—————————————————————————————————————作用機制藥品名稱適應(yīng)證—————————————————————————————————————抑制粒細胞浸潤秋水仙堿急性期、終止急性發(fā)作促進尿酸排泄藥丙磺舒間歇期(無腎石、尿尿酸低、腎功正常)苯溴馬隆間歇期、慢性發(fā)作(輕中度腎功不全者)抑制尿酸生成藥別嘌醇*間歇期、慢性發(fā)作(尿尿酸高或排酸藥無效時)非甾體抗炎藥對乙酰氨基酚急性期、急性發(fā)作(首選)吲哚美辛急性期、急性發(fā)作(次選)腎上腺皮質(zhì)激素潑尼松、潑尼松龍急性期、急性發(fā)作(次選,甲潑尼龍關(guān)節(jié)腔注射或秋水仙堿無效時)—————————————————————————————————————2023/1/1376藥師在痛風(fēng)治療上的思維6.注意藥物的禁忌證秋水仙堿:骨髓抑制、肝腎功能不全者、妊娠期婦女及2歲以下兒童丙磺舒：磺胺過敏、伴腫瘤的高尿酸、腎結(jié)石、胃潰瘍苯溴馬?。褐囟饶I功不全、妊娠期婦女別嘌醇：過敏者、妊娠期婦女、肝腎功不全、老年人

促進尿酸排泄藥(丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆)能阻止腎小管對尿酸鹽的重吸收，增加尿酸排出，適用于腎功能良好的患者，如肌酐清除率＜80ml/(min)，療效降低，達30ml/min時無效。已有尿酸結(jié)石形成，或一日尿中尿酸＞5.4mmol(900mg/24h)，不宜使用。

2023/1/1377藥師在糖尿病治療上的思維

糖尿病(Diabetes)是一種內(nèi)分泌-代謝綜合征，為慢性或終身疾病，長期或終身以血糖水平增高為特征，由于胰島素分泌相對或絕對不足，或人體組織對胰島素的敏感性降低(胰島素抵抗)而表現(xiàn)的以糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝紊亂，以持續(xù)地血糖增高、糖尿為主要癥狀的疾病。2023/1/1378藥師在糖尿病治療上的思維1.對1型糖尿病者如何選藥？

1型糖尿病者常稱“幼年糖尿病”，其胰島β細胞在幼年時就受到破壞，胰島分泌功能不足或喪失，僅依賴于補充體外胰島素。此外，1型糖尿病者又易出現(xiàn)酮酸血癥，必須規(guī)范應(yīng)用胰島素來糾正。口服給藥可與α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、二甲雙胍等降糖藥聯(lián)合使用。但不宜聯(lián)合應(yīng)用磺酰脲類促胰島素分泌劑、非磺酰脲類促胰島素分泌劑、胰島素增敏劑。緣于本身胰島素已分泌極少或枯竭，再促進胰島素分泌和增加其敏感性已屬無的放失、于事無補。2023/1/1379藥師在糖尿病治療上的思維

另外，糖尿病人的胰島β細胞狀況不良，濫用甚至誤用磺酰脲類促胰島素分泌藥治療，患者的高血糖狀態(tài)非但不能解除，其脂毒性、細胞毒性等一系列不利影響不能扭轉(zhuǎn)，而且胰島β細胞功能必然持續(xù)惡化甚至最終衰竭。2023/1/1380藥師在糖尿病治療上的思維2.對2型糖尿病患者如何選藥？

2型糖尿病者稱為“成人糖尿病”，其胰腺分泌功能尚存在，僅是體內(nèi)缺乏胰島素或發(fā)生胰島素抵抗，因此，用藥圍繞著促進胰島素分泌、促進組織對胰島素的利用、改善組織對胰島素的抵抗性上。常用口服抗糖尿病藥有磺酰脲類、非磺酰脲類促胰島素分泌藥、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、二肽基肽酶抑制劑(西他列汀、維達列汀)、高血糖素樣肽1受體激動劑(依克那肽)等。2023/1/1381藥師在糖尿病治療上的思維

(1)2型肥胖型糖尿病者的選藥

對飲食和運動治療尚未達標者，尤其是伴高脂血、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白水平低者可首選二甲雙胍(格華止)，(二甲雙胍不僅不增加高胰島素血癥,且可改善胰島素抵抗。降低總膽固醇和甘油三酯水平,其“強力降糖，胖者尤佳)用藥3個月后體重可下降。初始劑量一次125～500mg，可增至一次500～1000mg，一日3次，餐中服用，以后視尿糖、血糖控制情況而增減。2023/1/1382藥師在糖尿病治療上的思維

(2)2型非肥胖型糖尿病者的選藥

在有良好的胰島β-細胞儲備功能、無胰島素血癥時可應(yīng)用磺酰脲類促胰島素分泌藥(降糖效果確切,2型糖尿病者伴β細胞功能受損比例較西方國家多，價格便宜)。其中，格列齊特(達美康)的作用較強，且能防治微血管病變，一日40～160mg。格列喹酮(糖適平)作用較強，且能防治微血管病變，用于治療單純飲食尚不能控制的中老年糖尿病，初始量一日15～30mg，早餐前0.5h服用，漸增至一日60～180mg，老年者最佳劑量一日45～60mg。血糖不穩(wěn)定時可考慮與二甲雙胍聯(lián)合使用，使血糖的波動性降低。2023/1/1383藥師在糖尿病治療上的思維

對2型糖尿病治療原則首要作到3個及早：①盡早地用藥；②盡早地聯(lián)合治療；③盡早地應(yīng)用胰島素。其次，治療要符合和貼近人體的病理、生理，既改善β細胞功能受損，又要減少組織對胰島素的抵抗，兩者須兼顧而相互依托。提高胰島素濃度與改善胰島素抵抗同時并舉，此外，減肥和降低血脂常有釜底抽薪之功效。2023/1/1384藥師在糖尿病治療上的思維3.對2型糖尿病餐后出現(xiàn)高血糖者的選藥

如單純餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，則首選α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖，其在抑制α-葡萄糖苷酶后，延緩進餐后的食物在腸腔內(nèi)的雙糖、低聚糖和多糖中的葡萄糖釋放，使餐后血糖和胰島素水平的被延遲或減弱，并拉平晝夜血糖曲線，尤適用于老年人?；蜻x用格列吡嗪，起效快，可控制餐后血糖。2023/1/1385藥師在糖尿病治療上的思維

4.對2型糖尿病餐前、餐后高血糖者選藥餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高，應(yīng)首選胰島素增敏劑羅格列酮(文迪雅)一次2mg，一日3次，進餐時服用，12周后如血糖控制不佳可增至一次4mg；若與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，初始劑量可一次4mg，一日2次；吡格列酮(瑞彤)初始一日15～30mg。對餐時、餐后血糖者宜選非磺脲類促胰島素分泌藥，餐前空腹口服瑞格列奈(諾和龍)1～4mg；那格列奈(唐力)一次60～120mg，一日3次，主餐前20min左右或餐前即服。2023/1/1386藥師在糖尿病治療上的思維5.對2型糖尿餐前血糖高者如何選藥？

如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，均應(yīng)考慮首選磺酰脲類促胰島素分泌劑，或聯(lián)合服用雙胍類或胰島素增敏劑?；酋ｋ孱愃巸r廉、降糖確切、強大、持續(xù)時間長，可控制餐前血糖，為2型糖尿病者首選。降糖機制有：①刺激胰島素分泌，使血漿胰島素水平增高；②改善胰島素受體功能，增加周圍組織對胰島素敏感性，干擾胰島素酶對胰島素的破壞，延長胰島素半衰期和作用時間；③降脂和降糖；④抑制胰高血糖素分泌。2023/1/1387藥師在糖尿病治療上的思維

6.對各種合并癥2型糖尿病者如何選藥？

(1)對確診為冠心病的2型糖尿病者，應(yīng)接受羥甲戊二酰酶還原酶A抑制劑(他汀類)治療；(他汀類藥可調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能，降低血清內(nèi)皮黏附分子的水平，減少脂類浸潤和泡沫細胞的形成；并穩(wěn)定斑塊和血栓的形成，使粥樣硬化的病灶縮小或消退，對抗動脈粥樣硬化)對所有2型糖尿病與其他心血管病高危因素(高血壓、吸煙、左心肥厚、55歲以上患者)均應(yīng)在口服抗糖尿病藥同時接受阿托伐他汀一日20mg、或洛伐他汀一日40mg、或普伐他汀一日40mg、辛伐他汀一日40mg。2023/1/1388藥師在糖尿病治療上的思維

(2)對糖尿病合并腎病者首選格列喹酮(糖適平)或他汀類(保護腎臟,減少細胞外的基質(zhì)蛋白沉積，減輕蛋白尿,減輕腎小球的硬化和抑制腎臟細胞凋亡)格列喹酮不影響腎功能，發(fā)生低血糖的幾率小，由腎臟排泄率不及5%，適用于糖尿病合并輕、中度腎功能不全者。胰島素增敏劑可降低血清中血管細胞黏附分子1(VCAM-1)水平，改善異常類脂代謝，抑制總膽固醇的吸收，降低血脂和類脂蛋白的比例，減緩糖尿病伴血管病變、糖尿病腎病的發(fā)生率，提倡盡早并用羅格列酮(文迪雅)或吡格列酮(瑞彤)。2023/1/1389藥師在糖尿病治療上的思維

(3)對糖尿病合并高血壓者可合并應(yīng)用ACEI(其可改善胰島素抵抗，促進糖與脂肪代謝，且抑制心肌肥厚的發(fā)生，保護腎臟功能，改善腎臟的血流動力學(xué)，進一步改善腎臟的鹽類分泌，減緩慢性腎病和腎臟損傷的發(fā)展,具有降脂和抗炎的雙重作用，可顯著降低血漿C反應(yīng)蛋白(CRP)、單核細胞、一氧化氮的水平)可選用福辛普利鈉一日10mg，賴諾普利一日10mg。2023/1/1390藥師在糖尿病治療上的思維

(4)對老年患者選藥：對低血糖的耐受力差，不宜選用長效、強力降糖藥，應(yīng)選服作用中短、方便、降糖溫和的藥品，如格列齊特(達美康)不易發(fā)生低血糖，又可降低血小板黏附性，減緩動脈損傷和血管并發(fā)癥，一次40～80mg，早、晚餐前30min服用；或瑞格列奈(諾合龍)一次1～4mg或初始一次0.5～1mg，一日3次，餐前20min服用。另要充分考慮到病人服藥的依從性，對經(jīng)常出差，進餐不規(guī)律者，選擇每日服用1次的格列美脲(亞斯利)，順應(yīng)性更好。2023/1/1391藥師在糖尿病治療上的思維

7.警惕藥物可影響血糖代謝

服用一些影響糖代謝的藥物，可引起一過性的血糖升高，停藥后血糖會很快恢復(fù)正常。

(1)腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼松、去炎松、氫化可的松、地塞米松可調(diào)節(jié)糖代謝，在中、長程應(yīng)用時可出現(xiàn)多種代謝異常，包括高血糖。

(2)甲狀腺激素：左甲狀腺素鈉、碘塞羅寧鈉可使胰島素水平下降，糖尿病者服用后宜適當增加胰島素和口服降糖藥劑量。

(3)利尿劑：可抑制胰島素釋放、使糖耐量降低，血糖升高或尿糖陽性，如呋塞米、依他尼酸、氫氯噻嗪。

2023/1/1392藥師在糖尿病治療上的思維(4)氟喹諾酮類:加替沙星(天坤)可致嚴重或致死性低血糖或高血糖,迄今巳有388例血糖失控,其中159例住院,20例死亡。(5)非甾體抗炎藥：阿司匹林、吲哚美辛、阿西美辛等偶可引起高血糖。(6)抗精神病藥：氯氮平、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齊拉西酮、氯丙嗪、奮乃進、三氟拉嗪等可引起葡萄糖調(diào)節(jié)功能異常，包括誘發(fā)糖尿病、加重原有糖尿病和導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒。2023/1/1393藥師在糖尿病治療上的思維8.選擇抗糖尿病藥服用的適宜時間

糖尿病人由于胰島素分泌能力低下，通常在晨5～9時血糖水平升高;同時此時人體對胰島素最為敏感,故患者應(yīng)在晨6時注射低劑量的胰島素或于8時左右應(yīng)用其他降糖藥，可與血糖濃度的變化規(guī)律相互適應(yīng),則療效最佳。

磺酰脲類促進胰島素分泌藥通過刺激胰島細胞釋放胰島素并抑制胰島細胞分泌高血糖素，經(jīng)口服吸收后需要一定時間才能發(fā)揮降血糖作用，所以在餐前30min服用為宜。2023/1/1394藥師在糖尿病治療上的思維(1)餐前0.5h：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、瑞格列奈、那格列奈、伏格列波糖。國內(nèi)報道，格列本脲在早餐前服用療效好，血漿濃度達峰時間比餐中服用提早近1h；早餐前服2.5mg比早餐時服用7.5mg更有效，療效提高近80％。那格列奈起效快、在空腹或進食時服用吸收良好，餐后尤其是脂肪餐可影響其吸收，使血漿達峰時間和血漿半衰期延遲。瑞格列奈餐前服用20min出現(xiàn)促進胰島素分泌反應(yīng)，與餐后血糖高峰同步。(2)餐中：二甲雙胍、阿卡波糖在就餐時隨第1口飯吞服，可減少對胃腸道的刺激和不良反應(yīng)。格列美脲在早餐或第一次就餐時服用。曲格列酮與食物同服吸收較好，在消化后約3h血漿濃度達峰值。2023/1/1395水與服用藥物

人體每天正常進食液體2000～3000ml，加上體內(nèi)分泌的唾液、胃液、膽汁、胰液及小腸液，總計約9升。通常在體內(nèi)由空腸吸收水分4～5升，回腸吸