胃腸道間質(zhì)腫瘤的概念和臨床12講課講稿

胃腸道間質(zhì)腫瘤的概念和臨床12胃腸道間質(zhì)腫瘤

(Gastrointestinalstromaltumor,GIST)

是指一組主要發(fā)生于胃腸道和腹部，含有梭形細胞、上皮樣細胞，可能起源于Cajal間質(zhì)細胞的間葉源性腫瘤，具有免疫組化表達KIT（CD117）陽性、遺傳學(xué)上存在頻發(fā)性c-kit基因突變等特征。

GIST認識歷史

1960年martin首先報道一種胃壁的胞質(zhì)豐富的圓形或多角形細胞腫瘤1962年Stout報道胃奇異型平滑肌瘤，稱為平滑肌母細胞瘤1969年WHO腫瘤分類：上皮樣平滑肌瘤1983年Mazur和Clark等確定命名GIST1993年CD34為GIST相對特異的免疫組化標記物1998年Hirota發(fā)現(xiàn)GISTc-kit基因功能性突變，KIT蛋白產(chǎn)物CD117是GIST的高特異性的標記物GIST組織起源

目前不能完全解釋1998提出GIST起源于分化為Cajal間質(zhì)細胞（ICCs）ICCs和GIST均表達kit蛋白，GIST表型與消化道間質(zhì)Cajal細胞kit均可為陽性，具有類似的超微結(jié)構(gòu)特點被稱為胃腸道起搏器細胞腫瘤GIST組織學(xué)特征

梭形細胞型（約60%~70%）上皮樣細胞型（約30%~40%）混合型（少數(shù)）

胃GIST多見（占所有GIST的60%~70%）

約70%~80%為梭形細胞，余為上皮樣細胞

小腸GIST約30%~45%為梭形細胞

食管和直腸GIST很少，多為梭形細胞

HE染色臨床特征

胃是GIST的好發(fā)部位（可占60%~70%GIST）腸道間質(zhì)瘤的發(fā)生率依次為空腸、回腸、十二指腸、直腸、結(jié)腸食管常<2%網(wǎng)膜、腸系膜、后腹膜等很少見

臨床表現(xiàn)

腫瘤部位、大小、是否引起梗阻、良惡性有關(guān)常見癥狀：腹痛、出血，惡心、嘔吐等非特異性癥狀食管GIST：吞咽困難腸道GIST：腸梗阻十二指腸GIST：阻塞性黃疸

轉(zhuǎn)移：肝轉(zhuǎn)移、局部轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)少見免疫組化診斷

CD117染色是確診GIST的主要方法，一般為kit高表達，胞漿染色為主。

Kit陽性細胞見于腹部軟組織包括消化道管壁（尤其是黏膜下）的肥大細胞、腸系膜神經(jīng)叢周圍的Cajal細胞和部分肌層組織中。

CD34（115kD）約60%~70%的GIST陽性，但無法鑒別良惡性GIST

S-100蛋白除小腸GIST(<10%)外，極少表達支架蛋白(Desmin)為中間絲蛋白，除食管GIST外，其他均不表達

SMA（平滑肌肌動蛋白），大多數(shù)不表達Vimentin(波形蛋白）表達(胃91%，小腸100%）GIST的免疫表型

CD117CD34SMADesminS-100GIST>95%60~70%30~40%±5%平滑肌腫瘤-10~15%+±+許旺氏細胞瘤----+胃腸道平滑肌瘤和GIST免疫組化分析腫瘤CD34CD117SMA平滑肌瘤0/70/77/7GIST13/1511/110/11StelowEB,etal.AmJClinPathol2003,119:703胃腸道間質(zhì)腫瘤的惡性指標

肯定惡性指標轉(zhuǎn)移（組織學(xué)證實）浸潤至臨近器官大腸的間質(zhì)細胞瘤侵犯肌層潛在惡性指標腫瘤長徑：在胃部>5.5cm,在腸道>4cm核分裂像：在胃部>5/50HPF,在腸道》1個/HPF腫瘤壞死核異型性明顯細胞豐富小上皮樣細胞呈細胞巢或為腺泡狀排列

間質(zhì)細胞瘤的良性、惡性判斷標準

良性間質(zhì)瘤：無任何惡性指標潛在惡性間質(zhì)瘤：僅具有一項潛在惡性指標惡性間質(zhì)瘤：具有一項肯定惡性指標或具備二項潛在惡性指標

據(jù)核分裂象（MF）GIST可分為低度惡性（MF<10個/10HPF），5年內(nèi)生存率>75%，常僅轉(zhuǎn)移肝和肺高度惡性（MF≥10個/10HPF），5年內(nèi)死亡率達100%，常發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和或全身播散其他提示預(yù)后較差的因素

不完全手術(shù)切除手術(shù)時腫瘤破裂腫瘤浸潤?quán)徑鞴僭l(fā)小腸腫瘤腫瘤凝血性壞死細胞多形性DNA異倍體ki-67指數(shù)高增殖細胞核抗原表達端粒酶陽性322例GIST檢測c-kit突變

外顯子突變率（%）KIT突變1166%913%130.6%

RubinB,etal.CancerRes2001,61:8118

胃腸道間質(zhì)腫瘤40例（2000,1~2003,5）男性19例，女性21例30~87歲（其中>50歲29例）病程3天~10余年不等大小直徑2.5cm~22cm（其中33例>4cm）

臨床癥狀

嘔血/黑便17例

腹痛27例

腹塊11例

發(fā)熱3例

納差、乏力7例

惡性嘔吐5例

肝轉(zhuǎn)移2例

腫瘤部位

良性惡性潛在惡性回腸11空腸2412指腸降部3胃8711殘胃11直腸128例胃間質(zhì)瘤胃底15例（殘胃2例）、胃體10例、胃竇3例鏡下表現(xiàn)：黏膜下隆起，與周圍分界清楚，16例呈半球型，12例呈息肉狀隆起，10例腫瘤表面有深淺不一的潰瘍形成腫塊大小1~3cm16例，4~6cm7例，>6cm5例病例1胃間質(zhì)瘤病例2胃間質(zhì)瘤超聲內(nèi)鏡腫瘤來自固有肌層，呈低回聲區(qū)，肌層完整CD34陽性Vimentin陽性CD117陽性Desmin陰性GIST胃腸鋇餐造影13例

黏膜皺襞變平或破壞12例腸腔偏側(cè)性狹窄7例腫塊內(nèi)出現(xiàn)鋇斑或竇道樣改變4例空腸良性間質(zhì)瘤12指腸降段惡性間質(zhì)瘤空腸上段惡性間質(zhì)瘤同一病例GIST11例CT檢查

腔外不規(guī)則或分葉狀腫塊10例腫塊內(nèi)出現(xiàn)明顯的多灶性低密度壞死區(qū)6例增強掃描有明顯的不均勻性強化12指腸降段下部外側(cè)良性間質(zhì)瘤：平掃同一病例：增強掃描胃底良性間質(zhì)瘤回腸良性間質(zhì)瘤空腸惡性間質(zhì)瘤CT增強同一病例CT平掃胃良性間質(zhì)瘤回腸良性間質(zhì)瘤鋇餐造影是顯示GIST累及黏膜面和管腔改變的主要方法。胃間質(zhì)瘤表現(xiàn)為局部黏膜皺襞變平或消失小腸間質(zhì)瘤均有不同程度的腸黏膜局限性消失、破壞，僅累及一側(cè)腸壁，并沿腸腔長軸發(fā)展，造成腸腔偏側(cè)性狹窄

CT增強掃描示腫塊并異常強化，具特征性特點：腫塊，外生性、不規(guī)則，境界清楚，鄰近胃腸壁無明顯增厚，密度中等，腫塊內(nèi)可見壞死、囊變形成的多灶性低密度區(qū)，與管腔相通后可出現(xiàn)碘水和（或）氣體充填影；增強掃描有明顯不均勻強化，近段腸曲有中等程度擴張

抗原免疫組化

CD117陽性（34/34例）CD34陽性（40/40例）Vimentin（波形蛋白中間絲）陽性（38/38例）支架蛋白（desmin）陰性（32/40例）actin陰性（21/22例）S-100陽性（12/33例）

GIST治療

非轉(zhuǎn)移性GIST手術(shù)治療是首選方法，術(shù)后腫瘤必須行詳盡的病理檢查以明確診斷不提倡廣泛的淋巴結(jié)清掃

轉(zhuǎn)移性GIST可行化療或放療

手術(shù)限于GIST伴有出血或消化道梗阻

術(shù)后放療、化療不理想

信號傳導(dǎo)抑制劑STI-571

（singnaltransductioninhibitor，STI，商品名：Gleevec，格列衛(wèi)，諾華研發(fā)）

GIST非手術(shù)治療的最佳選擇有明確療效，并能改善生活質(zhì)量.機制：能競爭性對抗和抑制c-kit酪氨酸激酶受體的活性，從而阻止腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。格列衛(wèi)治療進展轉(zhuǎn)移GIST

研究報告nRR%TGC%1年TTP%1年OS%EORTC（Ⅰ）36/4052.7%---2001美-芬多中心138/14740.0%81.0%-88%（Ⅱ）2002SWOG200371649.0%75.0%70%-71%85%-86%（III）

EORTC（Ⅲ）2003400mg/d29850.3%83.0%67%-800mg/d31751.1%84.4%74%-國內(nèi)報告（Ⅱ）33/3657.6%81.8%-86.4%2003

格列衛(wèi)的安全性

不良反應(yīng)多數(shù)輕度至中度：水腫（體液儲留），消化道癥狀，肌肉、骨骼疼痛，頭痛，皮疹、潮紅等。嚴重者（<5%）可出現(xiàn)漿膜腔積液及肺水腫消化道有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，均不嚴重。常見有血小板減少與中性粒細胞減少1%-3%的病人可發(fā)生肝功能異常,減藥或停藥可恢復(fù)正常

PETandsubsequentCTresponsesPETPatientsGIST/BestCTresponsesResponsesotherSTSpartialstableprogressionComplete1111/092Partial22/011Stable21/111Progression63/36imatinibmesylate(400mg,bid)8da