蛋白能量消耗(3)講課講稿

蛋白能量消耗(3)一項對53933例血液透析患者的調查顯示，超過一半血液透析患者的平均蛋白攝入低于1g/（kg·d）。在評價營養(yǎng)不良或消耗的指標中，血清白蛋白是透析患者生存率的最強預測因素。另外，一項在8961例腎移植患者中進行的研究表明，患者腎移植前血清白蛋白水平越高，移植后轉歸越好。大部分透析患者需要額外補充蛋白質或同等當量的營養(yǎng)素。概述KDOQI指南建議，透析患者血清白蛋白目標水平應為≥4.0g/dl。概念蛋白-能量消耗：指“體內蛋白和能量儲備(蛋白質和脂肪)減少的狀態(tài)”。用來描述CKD患者營養(yǎng)不良、慢性消耗、惡病質的狀態(tài)。PEW的診斷標準血生化指標：血清白蛋白<3.8g/dl;

血清前白蛋白<30mg/dl;

血清膽固醇水平<100mg/dl;體重：BMI<22KG/M2（≤65歲）<

23KG/M2(適用于>65歲）無意識的體重下降在3個月內≥5％，或6個月內

≥10%;體脂比例<10％;肌肉質量：肌肉萎縮：在3個月肌肉質量減少≥

5％或6個月內≥

10％;上臂中部肌圍值減少（>同類人群中位數(shù)的10%）;膳食攝入量：維持性透析患者無特殊原因的蛋白攝入量＜0.80g/(kg·d)至少2月或CKD2-5期尿蛋白丟失≤5g/d患者

蛋白攝入量<0.60g/(kg·d);無意識的低膳食能量攝入<

25kacl/kg/d至少2個月.肌酐動力學可以用來估計身體肌肉質量。計算公式如下:病因CKD患者發(fā)生PEW的原因1.蛋白質和能量攝入減少a.厭食b.飲食限制c.參與營養(yǎng)攝入的器官的改變d.抑郁癥e.無法獲得或準備食物2.高代謝a.能量消耗增加i.炎癥ii.循環(huán)促炎因子增加iii.胰島素抵抗繼發(fā)肥胖iv.改變脂聯(lián)素和抵抗代謝b.荷爾蒙失調i.慢性腎臟病的胰島素抵抗ii.增加糖皮質激素活性CKD患者發(fā)生PEW的原因3.代謝性酸中毒4.身體活動減少5.合成代謝下降

a.營養(yǎng)攝入減少b.生長激素/胰島素樣生長因子-1抵抗

c.睪酮缺乏癥d.低甲狀腺激素水平6.合并癥和生活方式

a.合并癥（糖尿病，充血性心力衰竭，抑郁癥，冠狀動脈疾病，外周血管疾病)7.透析

a.營養(yǎng)損失到透析液

b.透析相關的炎癥

c.透析相關性高代謝d.殘余腎功能喪失發(fā)生機制食欲減退或厭食：由多種因素造成，如味覺改變、胃食管反流征、胃排空延遲、炎癥因子水平增加，尿毒癥毒素水平增高等。抑郁亦是ESRD患者常見的并發(fā)癥，在食欲減退和PEW的發(fā)病機制中起重要作用。腎臟可降解瘦素，隨著CKD進展，瘦素水平進行性增高，可導致食欲減退的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，增加刺鼠肽基因相關蛋白(AgRP)一種黑素皮質素受體阻斷劑，可阻斷下丘腦瘦素信號的傳導，改善ESRD患者的食欲，這可能是未來PEW的治療方法之一。發(fā)生機制微炎癥狀態(tài)：是指在沒有顯性的臨床感染征象的情況下，機體受各種微生物、內毒素、化學物質、免疫復合物、補體刺激而發(fā)生的以促炎癥因子釋放為中心的炎癥反應，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎癥蛋白、炎癥因子水平升高。炎癥因子如TNF－α、IL－6、IL－1、IFN－γ等均可誘導蛋白質水解和肌肉蛋白分解增加，導致PEW發(fā)生。NF-

κB是炎癥因子的中樞結合位點，并能調節(jié)相關的靶基因功能。微炎癥導致肝臟合成功能受到抑制，血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白合成減少，可直接導致PEW發(fā)生。新的炎癥因子：正五聚體蛋白－3(PTX－3)是血管內皮細胞和巨噬細胞產生、結構上與CRP同源的炎癥因子，CD14分子是一種模式識別受體，對內毒素等引起的促炎癥反應起免疫調節(jié)作用。發(fā)生機制能量攝入不足：CKD患者能量攝入會影響蛋白質的利用，攝入足夠的能量(≥35kcal·kg-1·d-1)有助于保持正氮平衡，能量攝入不足會促進蛋白質分解，使機體處于負氮平衡，直接導致PEW發(fā)生。另一方面，CKD患者能量利用率降低，肌球蛋白重鏈、線粒體蛋白合成率、肌肉細胞色素C氧化酶和檸檬酸合酶活性下降，降低蛋白質合成率。發(fā)生機制能量消耗增加：靜息能量消耗(REE)增加，被認為是微炎癥引起的高分解代謝狀態(tài)所致內分泌紊亂：由于CKD進展，生長激素(GH)、胰島素樣生長因子、維生素D3、甲狀腺激素、性激素等激素合成、分泌異常、生物活性降低，影響蛋白質和能量代謝，導致PEW發(fā)生。發(fā)生機制氧化應激：CKD患者由于高齡、糖尿病、慢性炎癥、敗血癥等原因，其抗氧化系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷，同時促氧化物活性增加。另外，CKD患者糖基化終產物(AGEs)增加，與氧化應激和微炎癥刺激導致產生增加相關。代謝性酸中毒：

(1)代酸可使患者出現(xiàn)食欲減退、厭食、疲勞感，影響營養(yǎng)攝入;(2)促進支鏈氨基酸如亮氨酸、異亮氨酸等氧化和(或)蛋白質降解增加，導致負氮平衡;(3)通過刺激ATP依賴的UPS系統(tǒng)，增加蛋白質分解;(4)影響GH、IGF-1的分泌，增加胰島素抵抗，導致肌肉消耗;(5)影響糖類和脂質代謝;最終導致PEW的發(fā)生。發(fā)生機制透析相關因素：透析過程中營養(yǎng)物質丟失、生物不相容性耗材的使用、透析不充分、腹膜炎等多種透析相關因素，通過直接或間接作用，影響蛋白質、能量代謝，導致PEW發(fā)生。慢性腎臟病患者典型的合并癥對PEW的影響合并癥可能影響PEW的相關病因糖尿病/代謝綜合征胃輕癱，炎癥/氧化，胰島素缺乏（I型），胰島素抵抗，疼痛心血管病/心衰惡病質，炎癥，糖皮質激素的釋放，交感神經過度興奮，增加循環(huán)血管緊張素Ⅱ，胰島素抵抗，活動減少，疼痛周圍血管疾病活動減少，潰瘍，炎癥，疼痛容量負荷過重炎性細胞因子的釋放，腸道水腫，下肢潰瘍，體力活動減少，疼痛甲亢能量消耗增加，葡萄糖不耐受，維生素D缺乏，肌肉萎縮，胃潰瘍，心臟疾病貧血虛弱，活動減少，缺鐵，高排血量心力衰竭自身免疫性/風濕性疾病炎癥，并發(fā)感染，關節(jié)受累活動下降，糖皮質激素，疼痛胃腸功能紊亂厭食，吞咽障礙，營養(yǎng)吸收障礙，酸中毒（腹瀉，排水，造瘺術），炎癥，感染，疼痛慢性呼吸系統(tǒng)疾病增加呼吸做功（提高靜息能量消耗），減少活動，并發(fā)感染，炎癥，糖皮質激素，高容量負荷，血管緊張素Ⅱ肝病低蛋白血癥，高容量負荷，血管緊張素Ⅱ，感染，炎癥，酸中毒，厭食，疼痛炎癥炎癥，降低食欲，提高靜息能量消耗，疼痛疼痛厭食，便秘（鎮(zhèn)靜劑），炎癥精神障礙/抑郁癥/老年癡呆不愿意吃，厭食，無法獲得/準備食物，炎癥，活動減少神經系統(tǒng)疾病活動減少，食欲減退，吞咽障礙，疼痛惡性疾病腫瘤惡病質，炎癥，提高靜息能量消耗，活動減少，疼痛PEW的預防和治療早期開始腎臟替代治療并給與足夠劑量的透析規(guī)定食物中攝取足夠的蛋白質能量及其他營養(yǎng)素對CKD3，4，5期和透析患者按需進行定期輔導和適當?shù)臓I養(yǎng)干預，以維持足夠的營養(yǎng)攝入使用胃管，透析營養(yǎng)支持，全腸外營養(yǎng)補充營養(yǎng)攝入量合并代謝疾病時早期診斷和治療預防酸中毒，并使動脈血pH值介于7.40和7.45之間對難治療的PEW患者考慮使用抗氧化劑和合成激素鼓勵患者進行運動鍛煉*慢性腎臟?。–KD）和維持性透析患者建議的最低蛋白質，能量，礦物質攝入量

◆建議高生物價值的蛋白質（即完整的蛋白質來源，含有全部人體必需的氨基酸）攝入應大于50％。◆久坐老年人，推薦能量攝入30kcal/kg/d?！羲械慕ㄗh都是基于理想體重。腎替代治療透析充分性一直被看作是維持性血透患者預防和治療PEW的基石。建議以最小透析劑量維持最佳的飲食營養(yǎng)攝入。增加透析劑量不能進一步改善營養(yǎng)狀況。高通量透析對基線血清白蛋白水平<40g/L和糖尿病患者能顯著生存獲益。代謝性酸中毒研究表明口服補充碳酸氫鈉能提高患者營養(yǎng)狀態(tài)。對PD患者的代謝研究顯示校正低血清碳酸氫鹽的濃度能下調肌肉蛋白水解，但對蛋白質合成沒有明顯的影響。RCT研究顯示，134例CKD4期患者上調血碳酸鹽濃度至24mmol/L，相比維持在20mmol/L患者，飲食蛋白和能量攝入，中臂肌圍和血白蛋白水平均增加，而且慢性腎臟病在2年中進展緩慢。PD患者血碳酸鹽水平應穩(wěn)定在>22mmol/L。為了避免血液透析后堿中毒發(fā)生導致不良后果，PEW的維持性血透患者建議將透析前血碳酸鹽目標設定在22-24毫摩爾/升。全身炎癥反應適當?shù)娜萘抗芾砜赡苡兄诟纳艵SRD患者全身炎癥反應。過重的容量負荷可通過細菌和內毒素移位導致免疫活動及細胞因子產生增多。高轉運的PD患者比低轉運者更容易感染。還有數(shù)據(jù)表明，腸道細菌過度生長和菌群的病理改變可能導致終末期腎病患者發(fā)生感染。慢性腎臟病并發(fā)癥糖尿病和胰島素抵抗的適當管理對維持性透析患者預防瘦體重下降相當重要。對從腹透液中吸收80-330g葡萄糖的腹透病人尤其重要。盡管肥胖癥在CKD早期階段有潛在的不利后果，但流行病學研究表明，較高的體重指數(shù)，在ESRD患者中有更高的生存率。對于由于胃腸道紊亂導致蛋白質消耗的慢性腎病患者（例如，糖尿病胃輕癱，惡心和嘔吐，腸道細菌過度生長和胰腺功能不全，尤其是老年人，建議口服補充保證足夠的營養(yǎng)攝入。慢性腎臟病并發(fā)癥未控制的甲狀旁腺功能亢進癥和心臟惡病質與全身炎癥狀態(tài)有關，導致能量消耗增加。要對其進行相應的管理以預防PEW發(fā)生。早期識別和治療與疲勞和厭食相關的抑郁癥狀，也是預防PEW的重要組成部分。監(jiān)管成纖維細胞生長因子23可以預防感染，和繼發(fā)的PEW?？诜湍c內營養(yǎng)補充治療慢性腎臟病PEW

口服補充應給予每天2-3次，最好在主食后1小時或透析時?？诜a充可以提供額外的7-10kcal/kg/d的能量和0.3-0.4g/kg/d的蛋白質。慢性腎臟病患者飲食管理流程圖生長激素在兒童患者中重組人生長激素可以克服生長激素抵抗；在維持性透析患者中生長激素能促進合成代謝反應，改善生物標志物和瘦體重。合成代謝類固醇通過誘導骨骼肌雄激素受體mRNA表達刺激肌肉蛋白質合成，使源于蛋白質降解的細胞內氨基酸增加。在老年患者中的短期研究表明，睪酮替代治療對改善一些特定的心血管疾病危險因素，例如胰島素抵抗，腹型肥胖，血脂異常和炎癥有益。但其療效沒有得到公認，而且女性不能耐受高劑量睪酮（100mg/week），因其可能導致男性化。在非CKD患者的研究中還報道過的并發(fā)癥包括心肌病，肝細胞癌，減少高密度脂蛋白的含量，高凝，月經不規(guī)則，婦女男性化和多毛癥，睪丸萎縮和男性不育，以及猝死。因此，使用合成類固醇應限制在6個月內。運動運動能增加CKD患者肌肉胰島素樣生長因子-1含量和胰島素樣生長因子-Ⅱ的mRNA，提高肌肉氧化能力，并增加肌纖維再生細胞必須的衛(wèi)星細胞數(shù)量。幾個代謝研究表明運動結合營養(yǎng)支持治療能使患者受益，但RCT研究認為長期的（6個月）額外的阻抗運動沒有表現(xiàn)出更多的益處。新興療法治療慢性腎臟病的PEW